各县市人民政府，州政府各部门：

现将《恩施州城乡居民基本医疗保险州级统筹实施办法》印发给你们，请遵照执行。

恩施自治州人民政府

2020年9月30日

恩施州城乡居民基本医疗保险州级统筹实施办法

第一章  总则

第一条  为提升城乡居民基本医疗保险统筹层次，完善基金统筹制度，根据《省人民政府办公厅关于进一步做实城乡居民基本医疗保险市级统筹工作的实施意见》（鄂政办发〔2020〕9号）精神，结合我州实际，制定本办法。

第二条  城乡居民基本医疗保险州级统筹坚持促进公平、防范风险、明确责任的原则，全州统一政策制度和基金管理，州、县（市）两级政府分级负责。

第三条  州级统筹的主要任务和统筹内容：

（一）统一政策制度。全州城乡居民基本医疗保险政策由州人民政府及州级相关职能部门制定，并与医疗救助等政策相衔接，确保全州范围内城乡居民基本医疗保险保障范围统一、筹资政策统一、待遇水平统一。

（二）统一医疗服务协议管理。州医疗保障部门制定统一的定点医药机构协议管理办法及协议文本，建立健全动态准入退出机制，促使定点医药机构加强管理、提高质量和改善服务。县（市）医疗保障部门负责定点医药机构协议签订和履行情况的监督检查。

（三）统一经办服务。按照“基金向上集中、服务向下延伸”的要求，州医疗保障部门负责制定全州统一的城乡居民基本医疗保险参保登记、缴费基数申报、待遇审核和支付、账表卡册、档案管理等业务经办工作流程和服务规范，并对县级医保经办机构开展业务指导和监督。县级医保经办机构按照属地管理原则，具体负责本县（市）城乡居民基本医疗保险业务经办工作。全州根据业务经办需要和经办基础、条件，统一确定乡、村承担的业务经办事项，稳步推进基本医疗保险业务经办下移。

（四）统一信息系统。按照国家和省统一的建设规范和标准，建立覆盖全州各级医保经办机构、社区业务办理平台、定点医药机构的信息网络平台，并与医保异地就医信息平台对接，实现统筹区内参保居民就医“一站式”即时结算，跨省及省内异地就医即时结算。做好城乡居民医保信息共享平台与部门间信息系统对接，确保城乡居民医保数据可交换、可共享、可监控。

（五）统一基金管理。全州城乡居民基本医疗保险基金实行“收支两条线”管理，基金统收统支，统一核算，分县（市）管理，严格执行社会保险基金会计制度。

第四条  各县（市）人民政府履行辖区内城乡居民基本医疗保险工作主体责任，负责各自辖区州级统筹工作的组织实施，按照年度参保计划做好辖区内城乡居民基本医疗保险参保缴费的动员组织工作，并按规定将城乡居民医保基金筹集到位；州医疗保障部门负责城乡居民基本医疗保险州级统筹的政策制定、综合管理和基金统筹管理，县（市）医疗保障部门负责本县（市）城乡居民基本医疗保险州级统筹的管理和经办服务等工作；州财政部门配合州医疗保障部门做好财政补助资金的审核和申报工作，县（市）财政部门负责将本级财政负担的城乡居民基本医疗保险补助资金和个人缴费资助资金纳入预算；人社部门负责配合做好城乡居民基本医疗保险信息系统移交前的相关工作；税务部门负责做好城乡居民基本医疗保险个人缴费征收工作；卫健部门负责做好医疗服务监管工作，有效规范医疗服务行为，督促医疗机构合理控制医疗费用增长，落实分级诊疗政策；审计部门负责做好城乡居民基本医疗保险基金的审计工作;人民银行恩施州中心支行负责做好医保费征收入库、入户工作。

第五条  建立医疗保障、财政、卫健、税务、人社、人民银行等部门组成的城乡居民基本医疗保险州级统筹部门联席会议制度，办公室设在州医疗保障局。

第二章  基金预决算管理

第六条  城乡居民基本医疗保险州级统筹基金实行预决算管理。预算期内，各县（市）医疗保障部门会同财政部门编制年度基金收支预算和基金决算方案，由同级政府审核后，报州医疗保障、财政部门审核汇总并编制预决算草案，草案经州人民政府审定，提请州人民代表大会批准后执行。

第七条  基金预算的编制遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。收入预算方案根据省下达的城乡居民基本医疗保险参保扩面和基金征缴任务进行编制；支出预算方案根据年度基金收入预算，扣除大病保险等交由第三方机构承办的商业保险保费和风险调节基金后，以县（市）为单位进行编制。

第八条  风险调节基金按当期统筹基金收入3%提取（也可从县市留存的统筹基金滚存结余中提取）。全州风险调节基金累计余额达到当期基金收入的15%后，暂停提取。风险调节基金使用须按程序报州人民政府批准。风险调节基金动用后，于下年度按不超过当期基金收入3%的额度从全州归集。

风险调节基金由州医疗保障、财政部门共同管理，用于对县（市）发生重大疫情或重大群发性疾病基金出现缺口时进行调剂。

第九条  基金预算的执行。各县（市）应严格按照州级下达的基金收入预算组织城乡居民基本医疗保险参保缴费工作，确保实现基金预算收入目标。同时对州级下达的基金支出预算指标进行分解，分别确定定点医疗机构基金支出总额预算、零星报销基金支出预算、门诊特殊慢性病支出预算、一般诊疗费支出预算、普通门诊统筹支出预算和机动资金预算（统筹基金收入的2%左右）等。州医疗保障部门会同州财政部门根据基金支出预算按月进行资金调度，县（市）医疗保障部门按季度向州医疗保障部门报告预算执行情况。

第十条  深入推进医保支付方式改革。全面实行总额控制下的按人头付费、按病种付费、按床日付费相结合的多元复合付费方式，稳步推进按病种分组付费和“点数法”付费改革。科学制定定点医疗机构或县域内医共体的年度基金分配总额预算，合理确定不同级别定点医疗机构或县域内医共体的基金分配权重，建立与定点医疗机构或县域内医共体医疗服务的数量、质量挂钩的基金分配机制。各县（市）编制的定点医疗机构或县域内医共体年度基金分配总额预算方案及确定依据应按规定在一定范围内予以公示，并报州医疗保障部门备案。

第十一条  定点医疗机构或县域内医共体医保基金使用坚持“总额预算、过程管理、结余留用、合理超支分担”的原则。定点医疗机构或县域内医共体应严格执行年度基金分配总额预算,坚持量入为出，合理使用城乡医保统筹基金。定点医疗机构或县域内医共体结算使用的城乡医保统筹基金支出超年度总额预算部分应分担金额，直接冲减相关账目，不得挂账。

第十二条  基金预算的调整。城乡居民医保基金预算在执行过程中不得随意调整，如因参保人数大幅度增加、政策调整、新增定点医疗机构等特殊情况确需调整的，应按照基金预算编制程序，履行审批手续。

第三章  基金收支管理

第十三条  州、县（市）财政部门开设城乡居民基本医疗保险基金财政专户，州、县（市）医疗保障部门开设城乡居民基本医疗保险基金支出户。原已开设的不再重新开设。

第十四条  县（市）税务部门每月征收的城乡居民基本医疗保险费按规定及时全额缴入同级国库，由县（市）医疗保障部门提出申请，县（市）财政部门于下月初5个工作日内按月划转至州财政专户。各县（市）在申请中央、省对城乡居民基本医疗保险财政补助资金时，同步将本级财政补助资金（包括本级财政参保补助资金和对个人缴费资助资金）划转至州财政专户。各县（市）财政收到中央、省对城乡居民基本医疗保险财政补助资金后，7个工作日内划转州财政专户。各县（市）因未完成参保征收任务或未按规定安排补助资金等情形造成基金收支缺口的，由县（市）政府负责追缴、弥补到位。

第十五条  州医疗保障部门根据城乡居民基本医疗保险基金支出预算，向州财政部门申报月度资金使用计划，州财政部门按月及时拨付到州医保基金支出户。州医疗保障部门及时拨付到县（市）医保基金支出户，县（市）医保经办机构应及时办理医保基金支付结算。医保基金支出户余额应不低于2个月的基金支付额，以保证医疗费用的及时结算。

第十六条  州级统筹前的基金结余以及债务、欠费等经审计后予以确认。州级统筹前各县（市）累计结余基金暂存放在当地基金财政专户由所在县（市）继续使用，但使用前须经州医疗保障、财政部门批准，且使用情况须报州医疗保障部门备案。州级统筹前的债务和基金缺口由各县（市）自行消化。

第十七条  州医疗保障部门对全州城乡居民基本医疗保险基金统一核算，动态反映各县（市）基金收支情况。

第四章  基金风险管理和基金监督

第十八条  建立基金风险预警机制。各县（市）医疗保障部门通过医保信息系统按季度对基本医疗保险基金运行情况进行分析。当期发生的医疗费用报销金额数据超过当期基金支出预算额度时发出预警，并结合各定点医疗机构住院人次、住院率、医疗费用情况、人均检查费用、药品耗材占比、转诊率、查处违规情况等数据变化进行分析，形成预警分析报告，同时提出费用控制的措施和办法，并督促定点医疗机构组织实施。定点医疗机构不得因当期发生的医疗费用报销金额数据超过当期基金支出预算额度而拒收病人。

第十九条  基金收支缺口解决办法。对因发生重大疫情或重大群发性不明原因疾病基金出现收支缺口时，通过风险基金调剂解决。因政策调整等其他原因当年出现基金收支缺口的，可用各县（市）城乡居民基本医疗保险基金滚存结余进行弥补，没有滚存结余的，由县（市）财政予以解决。因县（市）未完成征缴任务或者违规使用医保基金等原因出现基金收支缺口的，由县（市）政府自行负责。

全州城乡居民基本医疗保险基金连续两年出现较大收支缺口的，报州人民政府和省医疗保障局同意后，适当调整城乡居民基本医疗保险待遇政策。

第二十条  县（市）医保经办机构严格依照协议对定点医药机构的医疗服务行为和医药费用进行动态管理，加强费用审核，发现的违规费用从定点医药机构当期应结算费用中扣减。

第二十一条  加强风险管控。医疗保障部门应当建立健全业务、财务、安全和风险管控制度，定期对基金收支、管理情况进行监督检查，及时查处基金使用管理中的问题。财政、审计部门按照各自职责，对基金的收支管理实施监督。对基金管理中的违法行为，按照相关法律法规追究法律责任，涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。

第五章  附则

第二十二条  本办法自2020年10月1日起施行，有效期五年。凡以前规定与本办法不一致的，按本办法执行。上级有新规定的，从其规定。

第二十三条  本办法由州医疗保障局、州财政局负责解释。