各县（市）人民政府：

为深入贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的决策部署及州委、州政府工作要求，根据国家医疗保障局等七部委《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》（医保发〔2021〕10号）、省医疗保障局等七部门《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》（鄂医保发〔2021〕68号）和《中共恩施州委 恩施州人民政府印发〈关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的实施方案〉的通知》精神，经州人民政府同意，现就巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，制定本实施方案。

一、 总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，贯彻落实习近平总书记在全国脱贫攻坚总结表彰大会上的重要讲话和关于脱贫攻坚的重要讲话指示精神。坚持以人民为中心，在脱贫攻坚目标任务完成后，对摆脱贫困的县（市）在规定的5年过渡期内，通过优化调整医保扶贫政策，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。坚持问题导向、目标导向，按照分类管理、分层保障的要求，加快补齐民生短板，在坚持医保制度普惠性保障功能的同时，增强对困难群众基础性、兜底性保障。坚持尽力而为、量力而行，既要应保尽保，又要防止泛福利化倾向，实事求是确定农村居民医疗保障标准。健全多层次医疗保障体系，夯实基本保障制度基础，完善三重制度综合保障政策，提升医疗保障公共管理服务水平，巩固医疗保障脱贫攻坚成果，助力乡村振兴战略全面推进，不断增强农村参保群众获得感、幸福感、安全感。

二、 完善医疗保障待遇政策，有效衔接乡村振兴战略

（一）优化参保资助政策。完善城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）参保个人缴费差异化资助政策。特困人员给予全额资助；低保对象给予每人每年320元资助，过渡期内逐步转为个人缴费标准90%定额资助；返贫致贫人口和纳入相关部门监测范围的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口及突发严重困难人口（以下简称监测人口）过渡期内由县级财政给予50%定额资助。未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口执行资助参保渐退政策，2022年按照恩施州医保发〔2021〕29号文件规定资助，2023年、2024年由县级财政分别按我州2021年个人缴费资助标准的50%、30%给予资助，2025年不再享受资助参保政策。农村低收入人口参加城乡居民医保同时符合多种资助缴费政策时，按照就高不就低的原则给予资助，不得重复资助。

（二）确保农村低收入人口应保尽保。各县（市）人民政府履行城乡居民参保动员主体责任，重点做好农村低收入人口和脱贫人口参保动员工作，确保农村低收入人口应保尽保。乡村振兴部门和民政部门依职能分工认定相应的农村低收入人口身份信息，分类及时将动态调整的信息数据传送给医保经办机构，做到信息共享、数据共建。医保经办机构要照单全收，在城乡居民医保信息系统中分类做好参保标识，确保纳入参保资助范围且核准身份信息的农村低收入人口动态纳入基本医疗保障覆盖范围。农村低收入人口非个人原因停保断保的，不设待遇享受等待期，确保待遇接续享受。城乡居民医保集中缴费期后动态新增的农村低收入人口，居民医保个人缴费部分已缴纳的不予退还；未缴纳的，个人应缴部分由税务部门按规定征收到位。符合资助政策的，按规定落实资助参保资金，当年7月1日（含）后新增的农村低收入人口，参加城乡居民医保各级财政补助资金由县级财政全额承担。

（三）统一基本医疗保险待遇标准。实施公平普惠的基本医疗保险（以下简称基本医保）政策，州内全体城乡居民医保参保人员享受统一的城乡居民基本医保待遇，确保县域内政策范围内住院费用支付比例总体稳定在70%左右。优化城乡居民医保高血压、糖尿病（简称“两病”）门诊用药保障机制，确保“两病”患者用药保障和健康管理全覆盖。

（四）提高大病保险保障能力。在全面落实城乡居民大病保险普惠待遇政策基础上，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施大病保险起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线的倾斜保障政策。

（五）夯实医疗救助托底保障。农村低收入人口规范就医发生的医疗费用，经基本医保、大病保险支付后，政策范围内个人自付医疗费用纳入医疗救助并按以下规定救助：

1.医疗救助严格执行基本医保“三个目录”规定，年度救助限额8万元，门诊（含特殊慢性病）及住院共用年度救助限额。

2.特困人员住院政策范围内个人自付费用按100%救助；低保对象、返贫致贫人口住院政策范围内个人自付费用按75%救助；监测人口住院医疗救助起付标准暂按1200元确定，一个年度内只计算一次起付标准，其政策范围内个人自付费用，超过医疗救助起付标准部分按70%救助。

3.享受我州基本医保门诊特殊慢性病医疗待遇的农村低收入人口，其一般门诊特殊慢性病医疗费由医疗救助在其基本医保病种年度定额基础上增加1000元的定额，增加定额部分按80%支付，定额（含基本医保定额）内政策范围内的个人自付费用计入倾斜救助基数；其门诊重症医疗费经基本医保、大病保险支付后，政策范围内个人自付费用根据其农村低收入人口类别比照住院救助标准救助。

4.农村低收入人口住院及门诊特殊慢性病门诊医疗费，经基本医保、大病保险、医疗救助支付（救助）后，政策范围内个人自付医疗费（不含基本医疗保险住院起付标准）负担仍然较重的，给予倾斜救助，其中：县域内（含州内县（市）间就医、特殊慢性病门诊就医）就医超过5000元以上部分，特困人员按100%救助，低保对象、返贫致贫人口及监测人口按90%救助；县域外就医超过8000元以上部分，特困人员按100%救助，低保对象、返贫致贫人口及监测人口按85%救助。倾斜救助无年度限额。

（六）建立防范化解因病返贫致贫长效机制。加强部门间信息数据交换和共享，建立防范化解因病返贫致贫主动发现、动态监测和帮扶机制。一是建立高额医疗费用患者负担监测预警机制。医保部门要将农村低收入人口和稳定脱贫人口当年累计发生医疗费用超过我州上年度农村居民人均可支配收入50%的人员纳入因病返贫预警范围，将城乡居民医保普通参保人员当年累计负担医疗费用超过我州上年度农村居民人均可支配收入的人员纳入因病致贫预警范围，每月定期推送给乡村振兴和民政部门，对于经两部门按程序核准身份的对象，医保部门及时跟进落实医疗保障帮扶措施。二是建立完善依申请救助机制。对稳定脱贫人口等重点人群因发生高额医疗费用导致家庭生活出现严重困难，经乡村振兴、民政部门认定为农村低收入人口的，医保部门要及时纳入医疗救助范围，对其高额医疗费用经基本医保、大病保险支付后，政策范围内个人自付医疗费用按现行规定予以救助，防止因病返贫致贫。三是健全引导社会力量参与减贫机制。各县（市）人民政府要不断加大慈善救助，形成对基本医疗保障的有益补充。

（七）加大医疗救助资金投入。按规定将脱贫攻坚期内健康扶贫工作机制稳妥有序调整为基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障。将我州脱贫攻坚期内开展的各项医疗保障扶贫措施资金统一并入医疗救助基金，取消不可持续的过度保障政策，杜绝新增待遇加码政策，按规定落实医疗救助资金投入，确保医疗救助资金收支总体平衡。医疗救助资金当年出现缺口的，由县（市）财政补足

三、 提升农村医保经办和医疗服务能力

（一）着力降低看病就医成本。农村低收入人口在县域内定点医疗机构住院，持有效证件办理入院手续，入院时只需缴纳基本医保住院起付标准费用，无需缴纳住院押金。医保部门要推动药品招标采购工作制度化、常态化，确保国家组织高值医用耗材集中采购落地。卫生健康部门要督促引导医疗机构强化医疗服务质量管理，优先选择基本医保目录内安全有效、经济适宜的诊疗技术和药品、耗材，严格控制不合理医疗费用发生。农村低收入人口住院治疗政策范围外医疗费用占医疗总费用比例，县域内定点一级医疗机构不超过3%，县域内定点二级、三级医疗机构不超过8%，县域外州内三级医疗机构不超过10%，超出规定比例的医疗费用，由医疗机构承担。

（二）引导实施合理诊疗促进有序就医。继续保持基金监管高压态势，加大对诱导住院、挂床住院、虚构医疗服务、串换药品诊疗项目等行为的打击力度。规范医疗服务行为，引导居民有序合理就医。运用医保智能监管子系统，提升监管效能。完善举报奖励机制，激励社会公众参与监管。全面落实异地就医就医地管理责任，优化异地就医结算管理服务。建立健全医保基金监督检查、信用管理、综合监管等制度，推动建立跨区域医保管理协作协查机制。严格遵循县域内基层首诊、逐级转诊的原则，农村低收入人口在省域内按规定转诊并在定点医疗机构就医，住院起付线连续计算。严禁无序就医，农村低收入人口未按要求办理转诊手续、不在省内定点医疗机构就医的，按普通居民执行我州分级诊疗政策，不享受倾斜救助。

（三）提升农村医疗卫生服务能力。优化完善参保人员州域内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一票制结算”。 将符合条件的“互联网+”诊疗服务纳入医保支付范围，提高优质医疗服务可及性。加强基层医疗卫生机构能力建设，探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核。引导医疗卫生资源下沉，整体提升农村医疗卫生服务水平，促进城乡资源均衡配置。

四、 组织保障

（一）加强组织领导。建立由分管州领导召集、各相关部门负责同志参加的工作协调机制，及时协调解决政策衔接过渡中的重大问题，协调机制办公室设在州医疗保障局。各县（市）人民政府要高度重视，相应建立工作协调机制，做好工作衔接。

（二）加强部门协同。医保部门负责统筹推进巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的医保制度和机制建设，加强经办能力建设，抓好政策落实和三重制度保障。乡村振兴部门负责做好返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、脱贫人口身份认定和信息及时共享，并会同有关部门负责认定因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难人口和信息及时共享，做好防止返贫动态监测，做好脱贫人口参保动员工作。民政部门负责做好特困人员、低保对象等农村低收入人口身份认定和信息及时共享。财政部门负责做好资金投入保障。卫生健康部门负责做好基层医疗卫生服务能力建设和医疗机构行业管理，指导医疗机构落实“先诊疗、后付费”、“一站式服务、一票制结算”、医疗费用控制政策和分级诊疗制度。税务部门负责做好基本医疗保险费征收工作。银保监部门负责规范商业健康保险发展。其他各相关部门要各负其责，共同做好农村低收入人口基本医疗保障相关工作。

（三）加强运行监测。各地要加强农村低收入人口医保帮扶政策落实和待遇享受情况监测。做好与农村低收入人口数据库的信息比对和信息共享，健全农村低收入人口医保综合保障信息台账，做好因病返贫致贫风险预警，确保政策有效落实、待遇及时享受。

（四）加强宣传引导。各地要加强政策解读，做好政策宣传，提高群众对过渡期医保政策知晓率。要做好舆论引导，及时回应社会关切，为政策落地营造良好氛围。各地贯彻落实情况要向有关部门反馈，重大问题及时报告。

本实施方案自2022年1月1日开始执行。原有规定与本实施方案不一致的，以本实施方案为准。

恩施州医疗保障局

恩施州民政局

恩施州财政局

恩施州卫生健康委

恩施州乡村振兴局

国家税务总局恩施州税务局

恩施银保监分局

2021年12月25日