根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，按照国家、省“全面做实医保地市级统筹”的要求，我局在深入调查研究和充分论证的基础上，起草了《恩施州城乡居民基本医疗保险市统筹实施办法》（送审稿）（以下简称《办法》）。现就有关情况汇报如下：
一、《办法》起草背景
全面做实城乡居民基本医保市（州）级统筹，是国家部署的深化医疗保障制度改革的重要任务，也是推进医保治理体系和治理能力现代化建设的重要举措。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出：“巩固提高统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市地级统筹”。2019年1月10日，国务院副总理韩正在国家医保局调研时强调：“县级统筹层次太低，风险太大，对今后推动省级统筹也会带来‘后遗症’，各地一定要创造条件实现地市级统筹”。 2020年3月，省人民政府办公厅印发《关于进一步做实城乡居民基本医疗保险市级统筹工作的实施意见》（鄂政办发〔2020〕9号），要求各市州按“五统一”，即：统一政策制度、统一医疗服务协议管理、统一经办服务、统一信息系统、统一基金管理进一步做实城乡居民基本医疗保险市级统筹工作。省深改组将“全面做实医保地市级统筹”列为省委深改任务之一。
2013年以来，我州开始推行城镇居民基本医保州级统筹。2017年，全州整合了城乡居民基本医疗保险制度。目前，全州已实现城乡居民基本医疗保险政策制度统一、医疗服务协议管理统一、经办服务统一、信息系统统一，基金暂未实行统收统支。出台本《办法》，就是要打通基金统收统支“最后一公里”，实现真正意义上的州级统筹。
二、《办法》起草依据
《办法》起草的主要依据是《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕9号）《省人民政府办公厅关于进一步做实城乡居民基本医疗保险市级统筹工作的实施意见》（鄂政办发〔2020〕9号）、《人社部 财政部关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》（人社部发〔2009〕67号）和《财政部 人社部关于印发社会保险基金财务制度的通知》（财政部发〔2017〕144号）等文件规定。
三、《办法》起草过程
为稳步推进城乡居民基本医疗保险州级统筹，6月中旬，我局迅速成立由局主要领导牵头，分管局长负责的起草工作专班。专班人员深入全州各县(市)开展调研，了解各县(市)城乡居民基本医疗保险运行情况。7月上旬完成《办法》初稿并书面征求县(市)医保局、州直相关部门意见。8月6日，我局又组织各县（市）医保局分管局长和业务骨干对《办法》初稿进行了集中讨论修改。8月10日，高敬佩副州长召集州直相关部门对《办法》初稿进一步讨论修改，州政府办将《办法》（征求意见稿）印发各县(市)政府征求意见。8月23日，州医保局党组对《办法》草案作了进一步研究，形成了《办法》送审稿。
四、《办法》起草基本思路和重点内容说明
（一）基本思路
一是明确城乡居民基本医疗保险州级统筹遵循的原则。即：促进公平、防范风险、明确责任。二是压实责任。州级统筹实行州、县两级政府分级负责，明确县（市）政府及部门职责，重点是压实县（市）政府责任，明确规定各县（市）政府履行辖区内城乡居民医疗保险工作主体责任，负责各自辖区州级统筹工作的组织实施工作。强调将城乡居民医保州级统筹工作纳入对各县市政府综合目标考核，每年组织对各县(市)城乡居民医保扩面征缴、补助资金到位等情况进行考核。三是明确州级统筹任务和内容为“五统一”。即：统一政策制度、统一医疗服务协议管理、统一经办服务、统一信息系统、统一基金管理。核心是统一基金管理，明确全州城乡居民基本医疗保险基金实行“收支两条线”管理，基金统收统支，统一核算，分县(市)管理。
（二）重点内容
1.基金预决算管理
《实施办法》从六个方面规范了基金预决算管理。一是严格基金预算编制及审批。基金预算坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行以县为单位，自上而下与自下而上相结合，明确预算期内，各县(市)医疗保障局会同财政局编制年度基金收支预算方案和基金决算，由同级政府审核后，报州医保、财政部门审核汇总并编制预决算草案，草案经州政府审定，提请州人民代表大会批准后执行。收入预算根据省下达的城乡居民基本医疗保险参保扩面和基金征缴任务进行编制，支出预算方案根据年度基金收入预算编制，州里重点是进行风险调节（每年按统筹基金收入的3%提取风险调节基金，风险调节基金累计余额达到当期基金收入的15%后，暂停提取）。风险调节基金专门用于对县(市)发生重大疫情或重大群发性疾病基金出现缺口时进行调剂。二是严格基金预算的执行。县(市)必须严格执行州级下达的基金收支预算。既要确保收入预算的全面完成，又要按照基金支出预算指标安排支出。要根据州级下达的基金支出预算指标确定定点医疗机构基金支出总额预算、零星报销基金支出预算、门诊特殊慢性病支出预算、一般诊疗费支出预算、普通门诊统筹支出预算和机动资金预算（统筹基金收入的2%左右）等。三是强调深入推进医保支付方式改革。全面实行总额控制下的按人头付费、按病种付费、按床日付费相结合的多元复合付费方式，稳步推进按病种分组付费和“点数法”付费改革。在确定定点医疗机构的年度基金分配总额预算时，合理确定不同级别医疗机构的基金分配权重，要与医疗机构医疗服务的数量、质量挂钩。四是加强定点医疗机构医保基金使用管理。总的原则是坚持“总额预算、过程管理、结余留用、合理超支分担”，做到量入为出,合理使用城乡医保统筹基金。定点医疗机构结算使用的城乡医保统筹基金超年度总额预算部分应分担金额，直接作核销处理，不得长期挂账。五是严格基金预算调整的管理。城乡居民医保基金预算在执行过程中不得随意调整。如因参保人数大幅度增加、政策调整、新增定点医疗机构等特殊情况确需调整的，应按照基金预算编制程序，履行审批手续。六是按程序搞好基金决算。
2.基金收支管理
《实施办法》明确：一是规范账户设置。州、县财政部门开设城乡居民基本医疗保险基金财政专户，州、县医保部门开设城乡居民基本医疗保险基金支出户。二是收入及时上解。县(市)税务部门征收的城乡居民基本医疗保险个人缴费按规定及时缴入同级国库，并按月及时划转州财政专户；中央、省对县（市）城乡居民基本医疗保险的财政补助资金应及时划转州财政专户；县（市）财政补助资助金（包括本级财政参保补助资金和对个人缴费部分资助资金）在县（市）申请中央、省补助资金时同步划转州财政专户。各县（市）因未完成参保征收任务或未按规定安排补助资金等情形造成基金收入缺口的，由县（市）政府负责追缴、弥补到位。三是支出及时调度，确保医疗费用及时报销结算。医保基金支出户余额应不低于2个月的基金支付额，以保证医疗费用的及时报销结算。四是明确州级统筹前的基金结余的使用管理以及债务、欠费清偿责任。对州级统筹前的基金结余以及债务、欠费等经审计后予以确认。州级统筹前各县（市）累计结余基金暂存放在当地基金财政专户由所在县市继续使用，但使用前须经州医保、财政部门批准，且使用情况需报州医疗保障部门备案。州级统筹前的债务和基金缺口由各县(市)自行消化。五是加强全州城乡居民基本医疗保险基金会计核算。
3.基金风险管理和基金监督
《实施办法》明确，城乡居民医保州级统筹后，从四个方面加强基金风险管理和基金监督。一是建立基金风险预警机制。当期发生的医疗费用报销金额数据超过当期基金支出预算额度时发出预警，并结合各定点医疗机构住院人次、住院率、例均医疗费用、转诊率、查处违规情况等数据变化进行分析，形成预警分析报告，同时提出费用控制的措施和办法，报州医疗保障局同意后组织实施。二是明确基金缺口解决办法。对因发生重大疫情或重大群发性不明原因疾病基金出现缺口时，由州医疗保障局报州人民政府同意后，通过风险基金调剂解决。因政策调整等其他原因出现基金缺口的，可用各县(市)城乡居民基本医疗保险基金滚存结余进行弥补，没有滚存结余的，由县(市)财政予以解决。因县(市)违规使用医保基金等原因出现基金缺口的，由县(市)政府自行负责。全州城乡居民基本医疗保险基金连续两年出现较大缺口的，报州人民政府和省医疗保障局同意后，适当调整城乡居民基本医疗保险待遇政策。三是严格医疗费用审核管理。县(市)医保经办机构严格依照协议对定点医药机构的医疗服务行为和医药费用进行动态管控，加强费用审核，对违规费用从定点医药机构当期应结算费用中扣减。四是加强风险管控。医保部门应当建立健全业务、财务、安全和风险管控制度，定期对基金收支、管理情况进行监督检查，及时查处基金使用管理中的问题。财政、审计部门按照各自职责，对基金的收支管理实施监督。对基金管理中的违法行为，按照相关法律法规追究法律责任，涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。
