湖北省基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本
栏目:点军区 -政策文件 发布时间:2020-11-27
各市、州、直管市、神农架林区医疗保障局:为进一步加强基本医疗保险医疗服务协议管理,促进定点医疗机构规范医疗服务行为,根据《中华人民共和国社会保险法》、国家医保局办公室《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》(医保办发〔2018〕21号)等法律法规及相关政策,我局制订了《湖北省基本医疗保

  各市、州、直管市、神农架林区医疗保障局:

  为进一步加强基本医疗保险医疗服务协议管理,促进定点医疗机构规范医疗服务行为,根据《中华人民共和国社会保险法》、国家医保局办公室《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》(医保办发〔2018〕21号)等法律法规及相关政策,我局制订了《湖北省基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本(试行)》,现印发给你们,请参照执行,并就有关事项通知如下:

  一、各地要根据医保管理服务的需要,与医疗机构签订医疗服务协议,协议双方相互监督履行协议有关条款情况,对于违反协议约定的,应依据协议相关规定处理。

  二、各地要结合工作实际情况,细化协议内容,加强与定点医疗机构之间的协商谈判。谈判内容主要包括医疗服务内容和质量、医疗费用总额预算、医疗费用付费方式、支付标准、结算时间等。

  三、各市(州)医保局要做好协议管理的组织实施工作,落实检查制度,定期通报情况。在执行中发现的新情况、新问题,要加强沟通协调,认真研究解决,并及时报告。

  附件:湖北省基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本(试行)

   湖北省医疗保障局

   2020年9月7日

  (此件依申请公开)

  附件

湖北省基本医疗保险定点医疗机构

医疗服务协议范本(试行)

  为保障基本医疗保险(以下简称“医保”)参保人员的合法权益,维护基金安全,促进医保制度可持续发展,根据《中华人民共和国社会保险法》、国家医保局办公室印发的《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》(医保办发〔2018〕21号)等法律法规及相关政策,经甲乙双方协商,就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。

第一章 总 则

  第一条 甲乙双方应当认真贯彻国家、省、市基本医疗保险、医疗卫生、市场监督管理、财政、税务和医改等相关规定,保证参保人员按规定享受基本医疗保险服务。

  第二条 乙方提供医疗服务的对象包括:□本统筹区职工基本医疗保险,□本统筹区城乡居民基本医疗保险,□本统筹区生育保险参保人员,□异地就医的参保人员以及其他保障人员。

  第三条 乙方为参保人员提供医疗服务的范围包括:□门(急)诊、□住院、□门诊特殊慢性病、□特殊药品治疗(购药)、□日间手术等医疗服务。乙方所提供的医疗服务应当符合行政主管部门许可的诊疗科目、执业范围和执业地点规定。

  第四条 甲乙双方应当依照国家、省、市有关的政策法规,履行相应职责。双方有权监督对方执行相关政策法规和履行职责的情况,可举报或投诉对方工作人员的违法、违规行为,向对方提出合理化建议。

  甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布,对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实并予以处理。

  第五条 协议有效期内,乙方的名称、执业地址、所有制形式、法定代表人(或负责人)、医疗机构类别、诊疗科目、床位数、主要医疗设备设施、银行结算账户、医疗保险管理服务部门负责人等发生变化时,应及时向甲方提供相关材料申请变更或重新申请签订服务协议。

  第六条 乙方应对医务人员开展医疗保险政策培训,向甲方提供培训合格医生信息。甲方按照《湖北省基本医疗保险服务医生管理规则(暂行)》,对乙方医保医生的医疗服务行为进行监督和管理。

  第七条 甲方建立日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度,对乙方的医疗服务行为和医疗费用进行实时监控,定期或不定期开展监督检查,并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。

  乙方应对甲方在监督检查中予以配合,办理手续清单。对乙方提供的资料,甲方应当予以妥善保管。乙方应确保向甲方提供的资料和传输的医疗费用数据真实、准确、完整。因提供、传输不实资料产生的经济和法律责任由乙方承担。

第二章 诊疗服务

  第八条 参保人员就医时(包括挂号、记账收费、出入院和转诊转院等),乙方应对其社会保障卡、身份证等有效证件进行身份核验,发现证件无效、人证不符的,不得进行医疗保险费用结算。参保人员入院 日(或工作日)内乙方应督促其办理医保登记手续(有特殊情况未及时办理的需电话通知甲方)。有骗保嫌疑的,应当及时报告甲方。如非甲方授权,乙方不得以任何理由收集、滞留参保人员社会保障卡(或其他就医凭证)。参保人员住院期间因特殊情况需离院,乙方须办理有效手续。

  乙方在收治其他统筹地区参保人员时,应当查验其备案手续,手续不全或发生异常的应当及时告知参保人员或家属,做好解释并停止异地就医直接结算。

  第九条 乙方收治意外伤害参保人员住院时,首诊医生应当根据病人本人或知情陪同人员对受伤经过的第一陈述(包括事情发生的时间、地点、起因、过程、结果等),如实书写医疗文书,并协助甲方或甲方委托方调查意外伤害相关事宜;调查认定结果不属于医保支付范围的,乙方应告知参保人员,停止医保结算,对于需要进一步确认的,乙方先按自费病人处理,待甲方及甲方委托方核实后方可纳入医保结算。

  第十条 乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准,不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗;不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗;不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院;为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续,参保人员拒绝出院的,应当自通知其出院之日起,停止医保费用结算。

  第十一条 乙方应当为参保人员就医建立病历,并妥善保存住院病历备查。门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰,化验检查须有结果分析。

  乙方应做到医嘱、病程记录、处方、检查结果、治疗记录(含医嘱执行记录、手术记录、理疗记录等)、费用清单和票据等相吻合,并与参保人员实际使用情况相符合。

  第十二条 乙方应当保证参保人员知情同意权,向参保人员提供医疗费用查询服务,提供门诊、住院费用结算清单,提供或可查询每日住院费用清单,并承担解释责任。因病情确需使用自费项目、特殊药品(含目录内超限定范围使用药品)、特殊诊疗项目、高值医用材料、超限价材料或超标准床位的,书面向参保人员告知(含项目名称、医保类别、使用数量、费用标准、使用日期、使用理由),并经参保人员或监护人签字认可(无民事行为能力人、限制民事行为能力人等参保人员应当由其监护人签字确认),相关费用由参保人员承担;未征得参保人员同意发生的医保目录外自费费用由乙方承担。

  乙方应按健康扶贫政策要求,严格管控精准扶贫对象政策范围外医疗费用,农村贫困人口住院治疗政策范围外医疗费用占医疗费用比例不超过_____%,超出规定比例的医疗费用,由乙方承担。

  参保人员住院期间,乙方不得要求其到门诊或其他医疗机构、药店结算相关治疗、药品费用,不得将符合规定费用列入个人自费。住院期间若发生医生要求参保人员在门诊或药店购买药品或耗材,确经核实,其费用在该定点医疗机构费用结算时扣除。

  第十三条 乙方应当建立健全双向转诊转院和转科制度,严格掌握统筹区外转诊转院标准。参保人员在住院期间需院内转科治疗的,乙方不得中途办理出院结算手续。乙方不得以支付方式改革、费用控制等理由要求未达到出院条件的参保人员办理出院手续。

  第十四条 乙方承担甲方门诊特殊慢性病申报职责或评审职责的,应当严格按照本统筹区的门诊特殊慢性病评审标准进行初审后申报或进行评审,不得出具虚假的检查报告、诊断证明等资料,不得出具虚假评审证明。

  乙方为甲方门诊特殊慢性病病人提供医疗服务的,应按本统筹区门诊特殊慢性病管理的相关规定,确定相应的科室、医生和临床诊疗指南,规范门诊特殊慢性病医疗服务流程和标准,为参保人员提供门诊特殊慢性病服务。

第三章 药品和诊疗项目

  第十五条 乙方应当严格执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(鄂医保发[2019]77号,以下简称药品目录),《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施和支付标准目录(2012年试行版》(以下简称诊疗目录)和《省人力资源和社会保障厅关于统筹城乡基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和支付标准目录的通知》的支付范围及本统筹区的支付标准,为参保人员提供合理、必要的基本医疗服务。超出目录或标准范围的费用,甲方不予支付。

  乙方应当建立医保目录外项目使用分析评价制度,严格控制自费项目的使用比例,切实减轻参保人员个人负担。

  第十六条 乙方应当严格按照相关部门的规定,购进、使用、管理药品和医用材料,及时调整药品供应结构,确保医保目录内药品的供应。对未按规定配备医保目录内药品,特别是国家谈判药的,一旦查实,将扣减下年度总额预算指标。

  药品及医用材料应当保存真实完整的购进和使用记录,并建立真实、完整、准确的购销存台账。药品、医用材料的购进记录应当包含名称、规格、剂型(型号)、产地、生产厂家、批准文号、数量、价格等信息,确保其使用的可追溯性,甲方可以根据医保管理的需要调查了解上述信息。

  第十七条 乙方应严格执行集中带量采购政策,优先使用集中采购中选药品,不得以费用控制、医疗机构用药品规数量要求、药事委员会审定等为由限制集中带量采购药品的合理使用。

  第十八条 乙方对参保人员用药应当遵循药品说明书,严格掌握医保药品的限定支付范围并留存用药依据便于甲方核查。超出药品说明书适应症或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用,甲方不予支付。

  确定为特殊抗肿瘤药品使用的定点医疗机构,要保证特殊抗肿瘤药品,特别是国家谈判药中抗肿瘤药品的供应,加强对特殊抗肿瘤药品使用的监控管理,对参保人员使用特殊抗肿瘤药品要严格把关。对未按规定使用或扩大范围使用的,甲方不予支付;

  第十九条 乙方应当严格掌握各种药品、检查和治疗项目使用的适应症和禁忌症。不得将特殊检查项目(如彩超、CT、MRI等)等列为常规检查,不得将临床“套餐式”检查、治疗作为常规检查、治疗。

  第二十条 乙方应建立特殊药品、医用材料(含植入类医疗器械)和诊疗项目内部审批制度,按国家、省、市医保政策相关规定,使用植入、介入类医用材料和高值耗材的,应当将医用材料的名称、关键性技术参数等信息以及与质量安全密切相关的必要信息(如条形码)记载到病历等相关记录中。同时,医用材料应严格按照注册登记信息中的适应症范围使用,并保存相关使用记录。

  第二十一条 乙方在参保人员出院时,可提供与住院治疗疾病有关的药品(不含注射剂),一般不得超过7日用量,长期慢性病不得超过14日用量。乙方不得事先将出院后检查和治疗项目纳入本次住院结算,出院后到门诊完成。

第四章 医疗费用结算

  第二十二条 乙方属于公立定点医疗机构的,医疗服务项目应当按照省、市批准的医疗服务项目和价格收费标准及其说明等规定进行收费,药品和耗材收费执行省、市相关规定。乙方经批准的新收费项目,应当按规定向甲方申请备案,并提交批准文件和有关材料;未经批准的项目不得收费,不得套用、提高收费标准或分解收费;未按规定向甲方申报备案新收费项目,其费用甲方不予支付。

  乙方属于非公立定点医疗机构的,所提供的实行市场调节价的医疗服务项目可自行定价,定价标准报甲方备案。对医保范围内的医疗服务项目,甲方按最高不超过相应级别公立医疗机构的医疗服务价格标准支付。乙方医保目录内的药品和耗材收费价格不得超出同级同类公立医疗机构收费标准均值。

  甲乙双方对特定项目经协商谈判确定医保支付标准的,按谈判标准支付。

  第二十三条 乙方根据医保政策规定对应收费项目,甲方在____个工作日内完成审核,因乙方项目对应错误重新提交的,甲方审核时效顺延。因乙方项目对应错误导致的医疗费用结算有异议,甲方不予支付;造成参保人员经济损失的,由乙方自行承担。

  第二十四条 参保人员在办理入院手续时,乙方可收取住院押金。农村贫困人口在县域内定点医疗机构住院,在缴纳住院起付线后,实施“先诊疗、后付费”制度。

  第二十五条 乙方须按照医保相关规定为参保人员直接结算医疗费用。参保人员在乙方就医结算时,只需交纳按规定应当由参保人员个人承担的费用,乙方应当开具专用票据,其余费用由甲方按本协议向乙方支付。按政策应由个人负担的费用,乙方应向个人收取,不得通过降低住院标准等方式诱导参保人员不合理就医。

  乙方开展异地就医直接结算服务的,无正当理由不得拒绝异地就医人员直接结算费用。因特殊情况异地就医参保人员不能直接结算医疗费用的,乙方应注明不能直接结算原因,并为参保人员医疗保险报销提供相应凭据。

  第二十六条 乙方应当在每月 日(节、假日顺延)之前将上月参保人员的结算信息和医疗费用结算申报汇总表等资料通过信息系统报甲方,按(月、季或半年)将纸质资料送甲方,并按医保规定留存相关资料备查。未按规定要求申报结算造成损失的,由乙方承担相应责任。

  第二十七条 甲方可通过医保智能监控(含审核)系统(以下简称“智能监控系统”)审核、人工复审和组织第三方专家评审等方式对乙方发生的医疗费用进行审核。甲方发现乙方申报费用有不符合医保政策规定的,应当及时告知乙方并说明理由。乙方应当在 个工作日之内向甲方做出说明。理由不充分或逾期不说明的,甲方可视为不合理费用,不予支付。

  甲方可采取随机抽取的方式对乙方申报的医疗费用进行审核,对查实的违规违约费用,甲方可按抽查比例放大后予以拒付。

  第二十八条 甲乙双方应严格执行统筹地区医保费用结算的有关规定,在总额控制的基础上,甲方可实施总额预算付费、按病种付费、按疾病诊断相关分组付费(DRGs)、按人头付费、按定额付费、按住院床日、按项目付费、按病种点数法付费等付费方式向乙方支付医疗费用。

  第二十九条 甲方根据本统筹区医保基金收支预算情况,对乙方本年度医保付费实行总额预算管理,进行月度预付和年度清算。

  统筹地区年度总额预算指标确定:从当年基本医疗保险基金收入预算总额中,按 (%)先提取统筹调剂金、职工基本医疗保险个人账户划转部分、参保人员异地就医费用、零星报销、大病保险资金和预留用于总额预算的调剂金等资金后,剩余部分作为本统筹地区年度统筹基金预算总额。

  乙方年度总额预算额度确定:当期医保统筹基金出现赤字的地区以乙方前三年年度医保统筹基金结算额平均数为基数;当期医保统筹基金有结余的地区以上年度乙方统筹基金实际结算额度为基数,结合当年医保统筹基金预算收入增长幅度,参考乙方近三年医疗服务量变化情况,通过甲乙双方充分沟通、协商谈判确定。

  乙方的年度总额预算额度为 元(大写 元),其中:职工基本医疗保险普通门诊统筹 元(大写 元)、门诊慢特病统筹基金 元(大写 元)、住院统筹基金元(大写 元);城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹 元(大写 元)、门诊慢特病统筹基金 元(大写 元)、住院统筹基金 元(大写 元)。

  乙方的月度预付指标由年度预算额度减去质量保证金(职工医保为住院费用指标的 %,居民医保为 %)后,将余额平均分解到月产生。质量保证金在清算时根据考核结果返还。

  乙方月度核定结算金额低于月度预付指标的,据实结算;高于月度预付指标,按月度预付指标结算;支付乙方月度款时,要扣除违规及不合理费用。甲方应将月度拨付金额、扣款金额及原因反馈至定点医疗机构,并由双方确认,乙方有异议的应在收到反馈信息的 工作日内提出复议,未提出复议的视为无意见。

  甲方对乙方申报的医疗费用审核认定后,按付费方式规定计算应支付金额,并在收到申报资料后的 个工作日内向乙方拨付应付金额。遇特殊情况需进一步核实的,可暂缓支付,最多不超过三个月。

  第三十条 甲方根据乙方政策执行情况对乙方医疗费用进行年终清算。乙方本年度执行基本医疗保险政策好,年度核定的结算费用低于本年度总额控制指标的,按控制指标结算。年度核定的结算费用超过总额控制指标10%以内的,超支部分由医保基金和定点医疗机构按照_____:_____比例分摊,超过总额控制指标10%以上的部分,医保基金不予支付。

  甲方应在次年第一季度完成上年医保清算,有特殊原因无法按时清算的,可延长至第二季度。甲方应通过书面形式将年度清算金额、支付金额、扣款金额及原因等年度清算相关内容通知定点医疗机构,并由双方签字盖章确认。

  乙方按比例分担以及超过总额控制指标10%以上的费用,应及时作相应财务处理,不得作为医保未支付金额挂账。

  第三十一条 对集中带量采购药品,乙方要按照约定数量采购药品,半年之内结算药款。对不按量采购药品、按时结算药款的,一旦查实,甲方将扣减质量保证金,适度扣减下年度总额预算指标。

  第三十二条 参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的,乙方应当及时报告甲方。在医疗纠纷处理未完结之前,相关医疗费用甲方暂时不予支付。经鉴定确认乙方有责任的,乙方责任范围内及后续治疗费用甲方不予支付。

第五章 医疗服务监管

  第三十三条 甲方或受甲方委托的具备资质的机构可定期、不定期对乙方执行医保政策和履行医保服务协议情况进行监督检查,乙方应当予以配合,并按要求提供相关材料和数据。乙方为异地参保人员提供直接结算医疗服务的,甲方应实施监督检查,乙方的违约行为按本协议相关条款处理。

  第三十四条 甲方对界定清楚的乙方的违规违约行为所涉及的费用不予支付;对疑似违规违约问题及时反馈至乙方,乙方未在规定时间内反馈意见或理由不合理,甲方拒付相关费用。

  第三十五条 按照省医保联动监管工作要求,其他统筹地区委托甲方对乙方实行监督检查或稽核调查的,乙方应予以配合。

  第三十六条 乙方应对医疗服务成本进行严格管理,严控服务不足,保证服务质量和参保人利益,不得因指标管控推诿拒收病人;不得将超过指标控制的医疗费用转嫁给参保人员。

  第三十七条 甲方对乙方年终考核重点指标:

  1.年度住院医疗总费用增长率不得超过 %;

  2.次均住院医疗费用增长率:职工不得超过 %、城乡居民不得超过 %;

  3.每百门诊病人住院率不得超过 %;

  4.住院人次人头比不得超过 %;

  5.住院个人自费比例不得超过 %;

  6.年度住院人次增长率不得超过 %;

 

第六章 信息系统

  第三十八条 乙方应当按本统筹地区医保信息系统的技术和接口标准,进行系统改造,配备医保联网结算相关的设施设备,实现与医保信息系统有效对接;乙方与甲方连接的信息系统在与其他外部网络联网时要采用有效的安全隔离措施。乙方因升级、硬件损坏等原因需重新安装本地系统时,须到甲方备案,并经甲方重新验收后方可与医保信息系统对接。

  乙方不得擅自将不具备医保结算资格的分支机构或其他机构的医疗费用纳入申报结算范围。

  第三十九条 乙方应妥善保管好PSAM卡密钥,严格按照PSAM卡密钥申领单要求填写使用人、使用地、使用设备进行使用,不得转借或赠与他人,不得改变使用场地和设备;解除或终止协议时,应及时将PSAM卡交回甲方。因PSAM卡管理使用不当造成的损失由乙方自行承担。

  第四十条 甲方更新医保数据库应及时通知乙方,乙方应当及时更新维护本地系统。乙方的基本情况、医保医生、医疗设备设施、药品和医用材料等新增、变更信息应及时维护至甲方信息系统。

  第四十一条 甲方建立医保智能监控系统,乙方信息系统应有效与之对接。甲方的医保智能监控系统延伸到乙方的医生工作(护理)站和药品、医用材料、试剂等购销存管理系统时,乙方应当予以配合,不得拒绝。

  第四十二条 乙方应向甲方实时传输参保人员就医、结算及其他相关信息,确保传输的信息和数据真实、准确、完整,不得人为篡改作假。未按时传输的,乙方应当说明原因,对无解释或理由不成立的,导致回款不及时或造成的损失由乙方承担。

第七章 违约责任

  第四十三条 甲方有下列情形之一的,乙方有权要求甲方纠正,或提请医疗保障行政部门督促甲方整改:

  1.未及时告知乙方医保政策和管理制度、操作流程变化情况的;

  2.未按本协议规定时限进行医疗费用结算拨付的;

  3.违规决定定点医疗机构费用结算标准的;

  4.违规干预或插手监督检查项目和程序的;

  5.其他违反医疗保障法律、法规的行为。

  第四十四条 乙方有下列违约情形之一,但未造成医疗保险基金损失的,甲方有权视情节严重程度对乙方作出约谈、限期整改、通报批评等处理:

  1.未告知参保人员须在入院 日(工作日)内办理医保入院登记手续的;

  2.要求未达到出院条件的参保人员办理出院手续、违反规定扣留参保人员就医凭证的;

  3.未按照本协议要求落实管理措施的;

  4.医疗费用增长过快的;

  5.未按甲方要求及时、准确、完整提供纸质及电子资料或未按要求上传医保结算数据,上传数据不全的;

  6.未及时处理参保人员投诉和社会监督反映问题的;

  7.以医保定点名义从事商业广告和促销活动,诱导医疗消费的;

  8.其他未造成医疗保险基金损失的违规违约行为。

  第四十五条 经查实,乙方有下列违约情形之一且未能提供合理解释的,甲方有权要求乙方限期整改,视其情节轻重,予以暂停拨付、拒付违规费用、对已支付的违规费用予以追回、扣除违规费用2-5倍、暂停医院(科室)结算3-6个月等处理,并在其总额预算中扣除相应额度。

  1.未有效核验参保人员医保就医凭证,造成被他人冒名就诊的;

  2.挂床住院、分解住院,将不符合入院指征的参保人员收治入院的,以及将不符合家庭病床标准病人纳入家庭病床结算的;

  3.不向参保人员提供每日住院费用清单、费用明细清单、出院病情证明等资料或不履行知情同意手续使用特殊药品、特殊检查、高值医用材料及自费项目等情况(抢救等特殊情况除外)的;

  4.发生重复、分解、过度、超限制范围等违规违约诊疗行为导致增加费用的;

  5.医用材料使用不合理、治疗项目超频次的;

  6.违反用药管理规定,超限定使用范围及适应症用药,无指征、超疗程或超剂量用药等不合理用药的;

  7.乙方提供的票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果及病程记录等不吻合,或与实际使用情况不一致的。参保人员住院期间有诊疗费用(含药品、检查、医用材料等)无医嘱的;有医嘱有费用无相应检查报告或记录的,或记录与医嘱数量不符等虚增费用行为的;

  8.违反价格规定,以高于当地规定标准或者自定标准收取费用的;

  9.发生超出当次疾病诊疗范围收取费用的;

  10.未经甲方核准擅自使用新增诊疗项目,并纳入医疗保险基金支付的;

  11.参保人员出院带药超过本协议数量,带注射剂、检查或治疗项目出院的;

  12.未建立药品、医用材料进销存台账,台账不清或台账不能做到账账相符、账实相符的;医保药品库、诊疗目录库对照管理混乱的、未保留原始票据的;

  13.未按《病历书写基本规范》、《处方管理办法》等规定书写医疗文书的;

  14.要求参保人员在住院期间到门诊、另设自付账号交费或住院费用分票结算的;

  15.未按照病种结算适用范围及认定标准进行上报,造成结算标准偏高的;

  16.收费印章、病历资料信息与基本医疗保险定点医疗机构名称不相符的;

  17.超出《医疗机构执业许可证》准许范围、执业地址开展医疗服务;将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构,并以乙方名义开展医疗服务的;

  18.乙方的名称、地址、法定代表人(负责人)经相关行政部门批准变更后30日内未申请信息变更或停止营业1个月以上未备案的;

  19.因乙方原因造成参保人员医疗费用结算错误的;

  20.因违规违法,被相关部门处理,造成并涉及医疗保险基金损失的;

  21.将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用或将目录内项目串换,申请医疗保险结算,套取基金支付的;

  23.在考核、检查中弄虚作假的;

  24.诱导或造成参保人员与甲方发生矛盾以及被投诉或举报,造成重大后果或严重社会影响的违规违约行为的。

  第四十六条 经查实,乙方有下列违约情形之一的,甲方有权对乙方作出解除协议处理,3年内不再与其签订医疗服务协议,对尚未支付的违规违约费用拒付,对已支付的违规违约费用追回。

  1.协议有效期内累计3次被暂停协议结算的;

  2. 暂停协议结算期间未按时限要求进行有效整改或整改不到位的;

  3.通过伪造医疗文书、编造虚假证明材料、财务票据或凭证(含虚开诊疗、药品费用票据、检查报告单)虚构医疗服务、虚记费用等方式,故意骗取医疗保险基金的;

  4.为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的;

  5.被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的;

  6、拒绝、阻扰或不配合经办机构,或经办机构聘请的会计事务所、商业保险公司等第三方开展必要监督检查的;

  7.其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

  第四十七条 乙方医务人员在医疗服务过程中严重或多次违反医保规定的,甲方根据《湖北省基本医疗保险服务医生管理规则(暂行)》规定处理。对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师,视情节严重程度给予停止6个月以上医保结算资格的处理,并将违规行为通报给卫生健康行政部门。

  第四十八条 经查实,乙方有下列违约情形之一的,甲方不与乙方续签协议。

  (一)以弄虚作假等不正当手段申请定点,自发现之日起未满 3 年的。

  (二)被有关部门做出行政处罚或责令整改,未结案或在整改期内的。

  (三)因违规被解除服务协议的医疗机构,服务协议解除之日起未满 3 年或已满 3 年但受医保部门经济处罚未缴清的。

  (四)定点医疗机构因严重违法违规导致终止协议,其法定代表人、主要负责人或实际控制人未满 3 年又成立新医疗机构的。

  (五)法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的。

  (六)医务人员索要、收受红包、物品的。

  第四十九条 乙方在使用药品、医用材料及诊疗时有明显的违规违约行为时,甲方有权在一定时期内暂停相关项目费用结算。确因参保人员病情需要的,可由科室主任审定后使用。

  第五十条 甲方实施暂停医保结算或解除医疗服务协议处理时,应书面通知乙方。暂停期满,经乙方申请,甲方验收通过后恢复其医保结算。

  第五十一条 乙方违规行为与其年终考核挂钩,年度计算的上述指标值超本协议约定,乙方不能合理解释的,根据甲方年终考核相关规定扣取质量保证金。

  第五十二条 乙方违反相关行政处罚规定的,甲方应当提请行政部门予以行政处罚;涉嫌违法犯罪的,应当由医疗保险行政部门及时移送司法机关,依法追究其刑事责任。

第八章 附 则

  第五十三条 协议执行期间,国家法律、法规和省、市政策有调整的,按新的规定执行。

  第五十四条 乙方经业务主管部门批准暂停服务的,应当在批准之日起30个工作日内,向甲方申请暂停履行服务协议,经批准同意,可暂停履行医保服务协议6个月。超过6个月未恢复正常服务的,双方自动解除医保服务协议;待乙方恢复正常服务后,按规定重新申请协议定点。

  第五十五条 有下列情形之一的,本协议终止。

  1.双方协商一致的;

  2.乙方停业或歇业,以及执业许可证有效期届满,不继续申领的(特殊情况报备经甲方核实的除外);

  3.因不可抗力致使协议不能履行的;

  4.法律、法规及省、市医保政策规定的其他情形;

  5.协议期满,非甲方原因未与甲方续签协议的。

  协议履行期间,双方需终止协议的,应提前30天通知对方(协议明确立即终止的除外)。终止、解除、缓签协议的,甲乙双方应共同做好善后工作,保证参保人员正常就医。

  第五十六条 甲乙双方在协议履行过程中发生争议的,可通过协商解决。双方协商未果的,可要求统筹地区医疗保险行政部门进行协调处理。对协调处理结果不服的,可依法申请行政复议或提起行政诉讼。

  第五十七条 本协议有效期自 年 月 日起至

   年 月 日止。协议期满后,因甲方原因未签订新协议前,本协议继续生效。

  第五十八条 本协议一式三份,甲乙双方签字盖章后生效,各执一份,另一份送同级医疗保险行政部门存档,各文本具有同等法律效力。本协议的最终解释权归甲方所有。

  附件4

  基本医疗保险相关术语的参考解释

  1.重复收费。病人在使用某一诊疗项目(含药品)后,反复多次收取该诊疗项目(含药品)的费用。

  2.分解收费。将某一诊疗项目的费用分解成多个收费项目进行收费。

  3.虚记多记医疗费用。将未施行的检查治疗项目或药品记入基本医疗保险结算,清单记录的检查项目和药品费用与医嘱或病人实际使用情况不符;上传医保结算的医疗服务数量与病历资料记录数量或实际数量不一致,或对参保人员收取医疗服务费用却未实施相应数量医疗服务的行为。

  4.套用收费标准。因某一诊疗项目本身无收费标准,而使用其他收费项目标准进行收费的。

  5.提高收费标准。某一诊疗项目本身有收费标准,未经价格主管部门批准擅自提高收费额度进行收费的。

  6.推诿拒收病人。以床位、病情等为由,违反临床诊疗规范,拒绝收治参保病人(尤其是重病人),或者提前为病人办理出院或不符合规定的转诊转院。

  7.伪造医疗文书。利用参保人员信息,伪造或者编造病情证明、病史记录、处方、检查单、票据、医药费用单据等。

  8.高额补偿。医保经办机构对医疗机构实行总额控制付费方式后,由于协议有效期内超常规接收诊治重病、大病人员,导致医疗费用超常增长,超过总额控制额度,甲方对乙方超出总额的部分进行适当补偿的行为叫做高额补偿。

  9.医保医生。是指具有执业医师或执业助理医师资格,在医保定点医疗机构注册、执业,经医疗保险经办机构登记备案、并购买其为参保人员提供医疗服务的医务人员。

  10.PSAM卡。是指由人力资源社会保障部统一发放的社会保障卡的安全访问控制模块。

  11.降低入院指征:将可在门诊治疗或者门诊观察的参保人员收治住院的行为。

  12.冒名就诊。非参保人员盗用参保人员身份就诊,或参保人员冒用其他参保人员身份就诊。

  13.挂床住院。有入院登记、医疗费用收费记录、病案记载,但没有在医院实际住院治疗或者只有诊疗时在病房,其他时间非诊治原因不在病房的空床住院;一般表现为在规定时间段内大部分费用为检查费或药品费等,对医保检查时不在病房的病人,医院不能当即提供有效手续、资料的(请假记录等)或累计两次查房时间均不在院;个人累计离院时间超过住院时间 %(如30%);单次查房时,在院率低于 %(如70%)。

  14.分解住院。医院违反临床诊疗技术常规,对患者一次治疗未终结,而让患者办理出院手续后又重新办理入院手续的行为。一般表现为在规定时间段内因同一种疾病在本院或他院两次或多次办理住院登记(急诊除外)。

  15.不合理用药。违反《处方管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》等行为,无指征或过度使用辅助、营养用药;无指征使用治疗性药物、不合理使用抗生素或违背药物说明书等其他不合理用药行为。

  16.不合理使用高值耗材。违反《医疗器械监督管理条例》,病案中无使用记录;无特殊原因用量超常规;进销存不一致等不合理使用高值耗材行为。

  17.诱导医疗消费。定点医疗机构通过回扣、医托等手段诱导参保人员医疗消费,或采取不正当减免医疗费用、虚假宣传等手段诱导医保参保人员医疗消费,套取医疗保险基金的行为。

  18.虚构医疗。指伪造病历和其他医疗文书,伪造检验、化验报告单等材料;病程记录及医嘱与病情不符;以其他形式虚传、虚报、虚构医疗服务费用的行为。

  19.串换目录。定点医疗机构传输至医疗保险网络的数据与HIS系统数据,或病历记录、费用清单和参保人员实际使用的医疗服务项目不相符的行为。

  20.高值医用材料。一般指对安全至关重要、生产使用必须严格控制、限于某些专科使用且价格相对较高的消耗性医疗器械。是相对低值耗材而言,主要属于医用专科治疗用材料,如心脏介入、外周血管介入、人工关节、其他脏器介入替代,人工关节(椎体、椎板),固定板(钉、针、架、棒、钩),人工骨、修补材料导管、导丝、球囊、支架及辅助材料等医用材料。

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