第一章 总则
第一条 为建立多层次医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，根据省人民政府《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》（鄂政发〔2008〕25号）及《宜昌市城镇居民基本医疗保险实施办法》（宜昌市人民政府第134号令）等规定，结合我县实际，制定本细则。
第二条 本县行政区域内的城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医疗保险），适用本细则。
第三条 本县行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民，均可自愿参加居民医疗保险。
在城镇学校就读的农村户籍学生，当年已参加新型农村合作医疗的不再参加居民医疗保险，参加居民医疗保险的不再参加新型农村合作医疗。
与长期进城务工农民工随住的非从业家属逐步纳入城镇居民医疗保险。
在校大学生医疗保险按国家有关规定执行。
第四条 本县居民医疗保险制度应当遵循以下原则：
（一）坚持低水平起步，筹资标准和保障水平与本县经济社会发展水平以及各方面的承受能力相适应，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；
（二）坚持自愿参保，充分尊重群众意愿；
（三）坚持以收定支，收支平衡，略有结余；
（四）坚持与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助相互衔接、协调发展。
第五条 本县居民医疗保险实行县级统筹。
第六条 县人民政府加强对居民医疗保险工作的组织领导，建立人员、经费保障机制，加强信息网络建设。根据居民医疗保险参保人数、工作量的一定比例，配备经办机构工作人员；按照以钱养事的方式建立居民医疗保险管理服务体系，各社区和乡镇配备专门从事医疗保险管理服务的工作人员；将居民医疗保险信息网络纳入金保工程建设整体规划、优先实施。
居民医疗保险所需人员工资、工作经费、信息网络建设和运行维护费用纳入同级财政预算。
第七条 本县劳动保障部门负责居民医疗保险的组织实施和监督管理工作。其所属社会保险经办机构负责居民医疗保险的参保审核、待遇支付、监督管理等具体工作。
第八条 县人民政府的有关部门和单位，应当履行下列职责：
（一）发展改革、卫生、食品药品监督管理等部门负责深化医疗卫生和药品生产流通体制改革，加强医疗服务和药品、医疗器械质量的监督管理。
（二） 财政部门负责编制居民医疗保险补助资金和工作经费预算方案，加强基金管理和监督。
（三）地税部门负责及时、足额征收医疗保险费。
（四）民政部门负责低保对象和低收入家庭60周岁以上老人的认定，负责城镇困难居民的医疗救助。
（五） 公安部门负责提供城镇居民户籍相关数据资料，协助认定居民参保资格。
（六） 教育部门负责学生参保的组织、宣传、登记、基金归集等工作。
（七） 物价部门负责加强医疗服务价格和药品价格管理和监督。
（八） 残联组织负责重度残疾人的身份确认。

第二章 医疗保险基金筹集
第九条 居民医疗保险基金主要由家庭（个人）缴费、政府补助资金、基金利息收入和其他收入构成。
政府补助资金包括中央、省、县财政补助资金。县政府补助资金列入同级财政预算。
第十条 参加居民医疗保险的居民（以下称参保居民）应当缴纳医疗保险费。在校学生和其他未满18周岁的非在校少年儿童（以下称未成年人）每人每年按120元缴纳医疗保险费；成年人每人每年按270元缴纳医疗保险费。
第十一条 对参保居民应缴纳的医疗保险费，由政府给予适当补助。补助标准由县人民政府按照有关规定确定并予以公布。
2008年的补助标准为：
（一）低保对象、丧失劳动能力的重残人员给予全额补助；其中，民政部门从社会医疗救助资金中补助10元；
（二）对低收入家庭60周岁以上的老人（以下称困难老人）给予220元补助；
（三）对其他参保居民给予90元补助；
第十二条 鼓励有条件的用人单位对职工家属参保给予补贴，并按国家规定享受有关税费优惠政策。
第十三条 财政部门应在每年第一季度按上年实际参保人数结算上年补助资金，按当年预计参保人数预拨本级财政当年补助资金。
第十四条 医疗保险基金纳入财政专户管理，单独建帐，专款专用。
社会保险经办机构应严格执行社会保险基金财务会计制度，建立健全内部审计制度，并接受同级财政、审计、监察部门的监督检查。

第三章 参保登记缴费
第十五条 参保居民的保险年度从当年1月1日起至12月31日止，但在校学生从当年10月1日起至次年9月31日止。
每个保险年度开始之前两个月为居民参保登记、缴费期。新生儿可在完成户籍登记后办理登记、缴费手续。
2008年度从7月1日起开始办理登记、缴费手续，参保居民应按规定的缴费标准缴纳6个月的医疗保险费。在校学生需在9月份办理登记、缴费手续，并应按规定的缴费标准缴纳一个保险年度的医疗保险费。新生儿可在完成户籍登记后办理登记、缴费手续，并应按规定的缴费标准缴纳6个月的医疗保险费。
第十六条 成年人和不在校的未成年人参保应以家庭为单位，到户籍所在地乡镇人民政府或社区居委会办理登记手续；在校学生参保由所在学校统一办理登记手续。
负责参保登记工作的乡镇人民政府或社区居委会、学校，应当在规定的时间内将参保登记资料报社会保险经办机构审核后办理缴费手续，并将社保费归集后统一交地税部门。
参保居民办理参保登记、缴费手续时，应当提供户口簿、居民身份证及其复印件等资料，低保对象、重度残疾人员和困难老人参保还须提供相关证明。
第十七条 参保居民应当按照规定一次性缴纳一个保险年度个人应缴纳的医疗保险费（扣除政府补助的部分）；因特殊原因不能按规定时间缴费的，参保时仍应按一个保险年度计算缴费。
第十八条 社会保险经办机构通过乡镇人民政府或社区居委会、学校，向每个参保居民发放社会保险证或者社会保险卡等证件。
参保居民个人登记信息发生变化、医保证或卡遗失的，应及时办理信息变更和补发手续。
第十九条 居民医疗保险费由劳动保障部门核定，地税部门负责征收。

第四章 医疗保险待遇
第二十条 医保基金90％左右用于支付参保居民符合政策规定的住院和部分大病门诊医疗费用。10％左右用于补助参保居民门诊医疗费用，具体办法由劳动保障部门另行制定。
第二十一条 参保居民从办理参保手续并缴费的次月起开始享受医疗保险待遇，但新生儿参保缴费后即可享受城镇居民基本医疗保险待遇；中断参保后续保的，从办理续保手续并缴费满3个月后开始享受医疗保险待遇。未按规定时间缴费期间所以生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。
第二十二条 参保居民的住院医疗费用符合居民医疗保险规定的部分，先由个人承担起付标准的费用。起付标准以上的部分，按下列规定由居民医疗保险基金支付：
（一）在惠民医院（惠民窗口，下同）、一级医疗机构、乡镇卫生院及社区卫生服务机构就医，同一保险年度内每次住院起付标准均为100元，起付标准以上的甲类药品、一般诊疗服务设施费用由医疗保险基金支付70％，起付标准以上的乙类药品、特殊诊疗服务设施费用由医疗保险基金支付60％。其中“三无人员”（无生活来源、无劳动能力、无法定赡养抚养人）的参保居民在上述医疗机构住院，不设起付标准；低保对象在惠民医院发生的住院医疗费用，先享受惠民医院减免优惠后，医疗保险基金再按上述规定的比例支付，减免和报销之和不得低于80％。
（二）在二级及相应医疗机构就医，同一保险年度内第一次住院起付标准为300元，第二次及以上住院起付标准为150元，起付标准以上的甲类药品、一般诊疗服务设施费用由医疗保险基金支付60％，起付标准以上的乙类药品、特殊诊疗服务设施费用由医疗保险基金支付45％
（三）在三级及相应医疗机构就医，同一保险年度内第一次住院起付标准为500元，第二次及以上住院起付标准为250元，起付标准以上的甲类药品、一般诊疗服务设施费用由医疗保险基金支付50％，起付标准以上的乙类药品、特殊诊疗服务设施费用由医疗保险基金支付40％。
第二十三条 参保居民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的，其紧急抢救费用并入住院医疗费用。
第二十四条 居民医保的药品目录，诊疗项目、医疗服务设施标准及疾病质量控制标准参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
第二十五条 参保居民患恶性肿瘤、帕金森氏综合症、严重精神病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病及处于器官移植后抗排斥治疗期、慢性肾功能衰竭尿毒症期在门诊治疗，其医疗费用由居民医疗保险基金按规定支付，并实行大病门诊费用定额管理。具体办法由劳动保障部门另行制定。
第二十六条 参保居民因病需转诊，原则上限于本统筹地区内定点医疗机构；若确需转外住院，应经本统筹地区内有转诊转院资格的定点医疗机构检查会诊，并在当地社会保险经办机构办理转外住院医疗审批手续。转诊期间发生的医疗费用先由个人现金支付，出院后凭《居民医疗保险转诊审批表》、住院病历、出院小结、费用明细和费用收据原件申请当地社会保险经办机构审核。经审核合格的，其住院费用先由个人负担10％，剩余部分再按本《细则》第二十二条第三项规定办理。
未经批准转统筹地区以外住院或虽然批准转统筹地区以外住院，其发生的医疗费用违反医疗保险规定的，医疗保险基金不予支付。
第二十七条 参保居民外出期间发生急诊，需要当地住院治疗的，应在当地定点机构住院，入院后7日内向参保地社会保险经办机构办理外诊登记手续。其异地住院医疗费先由个人垫付，出院后凭住院病历、出院小结、费用明细和费用收据原件申请当地社会保险经办机构审核，并按本《细则》第二十二条第三项条规定办理。
第二十八条 参保居民在同一个保险年度内发生的医疗费用，居民医疗保险基金累计支付的最高限额为30000元。
参保居民可按照每人每年60元的标准由社会保险经办机构统一为其办理大病医疗保险，最高支付限额为18万元，具体办法由劳动保障部门另行制定。
参保居民负担医疗费用确有困难且符合城乡贫困群众医疗救助条件的，可以按规定向民政部门申请给予社会医疗救助，并获得社会帮扶。
第二十九条 参保居民因下列情形之一发生的医疗费用，医保基金不予支付：
（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；
（二）自杀、自残的（三级以上智力残疾和精神病除外）；
（三）实施斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪行为所致伤病的；
（四）交通事故、意外伤害、医疗事故等按有关规定由责任方承担的；
（五）生育；
（六）按有关规定不予支付的其他费用。
第三十条 参保居民不得重复享受社会医疗保险待遇或由政府给予补助的医疗待遇。
已参保居民就业后，应当按照规定参加城镇职工基本医疗保险（含灵活就业人员医疗保险），并享受相应待遇。

第五章 管理和监督
第三十一条 城镇居民医疗保险实行定点医疗制度。城镇职工基本医疗保险定点医疗机构一并确定为城镇居民医疗保险定点医疗机构。
第三十二条 定点医疗机构应按照“合理施治、合理检查、合理用药”的原则为参保居民提供医疗服务，不得违规加重参保患者及基金负担，不得违规降低参保居民的医疗保险待遇水平。
经办机构对定点医院要采取合理的结算办法，具体办法由劳动保障部门另行制定。
第三十三条 定点医疗机构违反居民医疗保险有关管理规定和医疗服务协议，造成医疗保险基金不合理支出和增加居民负担的，相应扣减其结算费用；情节严重的，取消定点资格，违法违纪的，由主管部门依法依纪追究相应责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十四条 对弄虚作假、采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金的参保居民，除应追回支付的医疗保险基金外，还应停止享受当年的医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十五条 劳动保障部门、社会保险经办机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守，损害参保居民合法权益或者造成医疗保险基金流失的，由所在单位和监察机关依法依纪给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第六章 附则
第三十六条 困难老人的认定，在国家还没有统一标准之前，暂按未按月享受养老金或退休金待遇的60周岁以上老人认定。以后有新规定，从其规定。
第三十七条 原城镇低保对象医疗保险纳入城镇居民基本医疗保险，实行统一管理。
第三十八条 本县劳动保障部门会同财政部门，根据本县经济社会发展水平、居民收入水平和居民医疗消费需求，拟定居民医疗保险的筹资标准、财政补助标准、医疗保险基金起付标准、最高支付限额和支付比例等调整方案，报市人民政府批准后执行。
第三十九条 本细则自2008年7月1日起施行。原《远安县城镇低保对象医疗保险实施方案》（远政办发〔2007〕84号）同时废止。

   
 远安县人民政府办公室       
２００８年７月２日印发