一、出台背景

为贯彻落实党的十九届四中全会、五中全会精神，按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《2020年政府工作报告》、《国家医保局 财政部关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》（医保发〔2020〕40号）要求，我省坚持以人民为中心的发展思想，为参保人提供优质、高效、便捷的医疗费用结算服务，进一步提升人民群众的幸福感和获得感。在落实基本医疗保险异地住院费用直接结算制度的基础上，积极稳妥有序探索异地门诊费用直接结算路径。结合我省实际，经认真研究，广泛征求意见，省医疗保障局联合省财政厅出台了《省医疗保障局 省财政厅关于开展异地门诊费用直接结算试点工作的通知》（鄂医保发〔2020〕98号），以下简称《通知》。

二、基本原则和目标

《通知》明确了三项基本原则。

（一）顶层设计，统一标准。按照国家跨省门诊异地就医直接结算政策规程和接口规范，统一制定我省省内和跨省门诊异地就医直接结算的政策框架、经办规程、信息系统接口规范。

（二）循序渐进，远近结合。坚持先省内后跨省、先职工普通门诊后门诊慢特病、先门诊后药店的工作思路，结合各市州、各医疗机构信息化实际情况，优先联通就医需求集中、参与意愿强的医疗机构，成熟一个、纳入一个，稳步推进异地门诊费用直接结算试点工作。

（三）有序就医，统一管理。坚持分级诊疗制度，引导参保人员有序就医。坚持基本医疗保险异地就医政策、流程、结算方式基本稳定，统一将异地就医工作纳入就医地经办机构与定点医疗机构的协议管理、智能监控、医保医师管理、医疗服务质量监督等各项管理服务范围。

《通知》的主要目标为：在部分医疗机构开展职工医保参保人异地就医门诊费用直接结算试点，不断总结试点医院可复制推广的经验。2021年，进一步扩大省内和跨省异地门诊费用直接结算试点医疗机构数量，不断完善异地就医直接结算制度，进一步提升人民群众的获得感。

三、试点任务

《通知》明确了试点范围和试点内容。

（一）试点范围

每个市州选择2家以上定点医疗机构开展试点。

（二）试点内容

1.统一异地就医转出流程。参保人异地门诊直接结算前，需要先行办理异地就医备案。参保人可在湖北政务服务网、国家医保服务平台APP、“国家异地就医备案”微信小程序等线上备案渠道办理备案服务。对已办理异地就医住院备案的人员，同步开通门诊结算服务，无需再次备案。

2.规范异地就医结算流程和待遇政策。统一全省异地门诊费用直接结算流程，要求各地支持异地就医使用个人账户结算功能。参保人异地门诊结算时可凭医保电子凭证、社保卡、身份证办理。

3.门诊慢特病资格认定和医保管理服务。明确参保地医保部门、就医地医保部门职责。异地门诊慢特病费用直接结算首先从高血压、糖尿病患者开始，再逐步扩大到其他病种。

4.切实加强就医地监管。就医地经办机构将异地就医人员纳入本地统一管理，提供与本地参保人相同标准的服务和管理，并在定点医药机构协议管理中予以明确。

同时，为进一步满足基本医疗保险参保人员异地门诊费用直接结算需求，规范统一全省异地门诊费用直接结算流程，制定了《湖北省异地门诊费用直接结算经办规程（试行）》。