局属相关单位，局机关相关科室：

　　基本医疗保险基金管理及使用的问题，被省纠风办列为全省人社系统唯一的履职尽责督促检查点题监督的内容。近期省人社厅组织三个督查组分赴地、市、州召集各县（市）就此问题进行了专题督办，通报了审计和明察暗访中发现的突出问题，提出了自查整改的措施和要求，并将常态化地对点题监督情况进行交叉明察暗访。

　　为切实落实督办要求，现将《当阳市基本医疗保险基金管理及使用自查整改任务分解清单》予以印发，请相关单位、科室高度重视，统一认识，明确职责任务，做好自查整改。对2014年7月以来的基金检查要邀请市审计部门参与。所有自查整改工作在9月18日前结束，自查整改情况报医保局形成汇总材料后送局办。

　　2015年8月31日

　　当阳市基本医疗保险基金管理及使用自查整改任务分解清单

　　一、挪用医保基金的问题

　　当前，各离休、伤残等特殊人员医疗费大部分由医保经办机构代管，因财政拨付不及时，或标准较低等原因，致使占用医保基金现象较为突出。（责任单位：医保局，基金财务科、社会保险科）

　　二、违规套取、骗取医保基金的问题

　　（一）分解和挂床住院套取基金。主要是定点医疗机构利用“人次定额包干”、“普通病种以定额标准结算住院费”、“将不符合住院条件的收治住院”等情况套取医保基金。（责任单位：医保局）

　　（二）医疗机构重复收费套取医保基金。比如收取全身麻醉又重复收取气管插管术。（责任单位：医保局）

　　（三）违规为参保人刷卡套现和刷卡购物变相套取医保基金，两定机构违规为参保人刷卡套取现金和购买日用品等变相套取医保基金。有的定点药店存在大额刷卡现象。（责任单位：医保局、信息中心）

　　（四）卫生服务机构采用本单位职工或其他人员社保卡频繁刷卡就医，骗取医保基金。（责任单位：医保局、信息中心）

　　（五）参保人重复参加职工和居民医保重复报销、伪造票据报销等骗取医保基金。（责任单位：征稽局、医保局、信息中心，社会保险科）

　　（六）为参保人办理个人账户退费。一是定点药店刷卡金额较大，经办机构报销退费。二是市外门诊购药和保健品发生的费用，报销退费。（责任单位：征稽局、医保局）

　　三、审批把关不严、多支付医保基金的问题

　　（一）违规扩大范围支付医保基金。一是对慢（特）病患者用药报销审批把关不严等。二是给非低保人员享受医疗费减免。三是违规在基金中列支手续费、票据费等。四是报销不属于医保基金报销范围的床位费、空调费、救护车费等费用。（责任单位：医保局）

　　（二）门诊重病（慢性）疾病管理的问题。一是未严格执行慢（特）病审批条件，将不符合条件病人纳入待遇享受范围。二是对慢（特）病患者用药报销审批把关不严。三是医院对治疗门诊重症（慢性）疾病存在开大处方的现象。四是审批慢（特）病人员较多，占参保人员的比例较大。五是慢性病定点药店部分药品价格过高。六是应纳入而未纳入基本医疗保险门诊特殊慢性病病种。（责任单位：医保局）

　　（三）违规批准缴费年限不足的参保人享受医保待遇。一是部分灵活就业人员首次参保后，尚在待遇等待期，违规享受待遇。二是违规批准缴费年限不足的退休人员享受医保待遇。三是违规批准连续缴费未达标准的在职参保人享受医保待遇。（责任单位：征稽局、医保局）

　　（四）违规用医保统筹基金支付定点医院门诊费用。一是经办机构违规用医保统筹基金支付慢性病以外的门诊费用。二是违规用职工医保统筹基金以住院费名义支付门诊理疗费。（责任单位：征稽局、医保局）

　　（五）违规向已死亡人员个人账户划入慢性病补助资金等。（责任单位：医保局）

　　四、违规收费的问题

　　（一）医保经办机构违规收取定点医疗机构、定点药店的违约金和商业保险公司信息网络维护费等，纳入非税收入管理后，用于本单位工资、行政经费等支出。（责任单位：医保局、信息中心，基金财务科）

　　（二）违规批准使用大额医保基金。在职工医保大额统筹基金中报销无原始发票住院费用。（责任单位：医保局）

　　（三）医院超标准收费。（责任单位：医保局）

　　五、基金管理的问题

　　（一）多报居民参保人数套取上级财政补助资金。未按参保人数足额安排居民医疗保险财政补助资金。（责任单位：征稽局，基金财务科）

　　（二）医保基金存款利息未执行国家规定优惠利率，导致收入减少；开设过渡账户但利息没有随社保基金入库等。（责任单位：征稽局，基金财务科）

　　（三）医保基金未纳入财政专户管理、未存入规定的国有商业银行。地税局延压征收的医保费，不及时缴入财政国库；财政将医保费滞留国库，未纳入财政专户管理等；经办机构多开支出户，导致部分医保基金未按规定纳入财政专户管理。（责任单位：征稽局，基金财务科）

　　（四）居民医疗保险费没有由地方税务机关统一征收。（责任单位：征稽局，基金财务科）

　　（五）少缴、欠缴城镇职工基本医疗保险费。城镇职工基本医保基金累计欠费较多。因缴费基数核实不准确，导致少缴医疗保险费。多计算参保人员视同缴费年限，少收医保统筹基金。（责任单位：征稽局，基金财务科）

　　（六）多计、少计城镇职工基本医疗保险个人账户资金。违规将参保单位按上年度职工工资总额按一定比例缴纳入的补充医疗保险全部划入个人账户口。基数核定年份问题导致多划或少划个人账户基金。利息收入未分配到个人账户。（责任单位：征稽局，基金财务科）

　　（七）居民医疗保险未按规定计提普通门诊统筹基金。居民医保门诊统筹资金未单独按规定比例提取，也未单独建账管理。居民门诊统筹支付比例过低。（责任单位：医保局，基金财务科）

　　（八）统筹金支付管理不规范。部分医院住院费用未在医院正常结算而是在医保局报销。少数案卷未附加原始发票。部分人员医疗补助结算以现金支票结算或转账结算。部分案卷一次报销附多家医疗机构的发票。对个人自付金额超过大病二次补偿标准，决策过程不详细、不透明。（责任单位：医保局）

　　六、经办管理的问题

　　（一）岗位职责管理不严格，审核监督不严格，医保业务系统权限管理不严格。对异地医疗费用报销的审核、支付医疗费的内控制度不健全，管理不严格，岗位权限设置不当，登记、审核等环节由一个经办人员操作，分管领导、业务和财务负责人都没有审查，存在较大漏洞。（责任单位：医保局）

　　（二）参保人档案、医疗档案、医疗费用审核结算等基础性管理工作不规范。医保经办信息管理系统中录入的参保人信息质量不高，错漏情况比较普遍，影响数据真实性。医保主管部门、医保管理系统之间没有建立信息共享机制和平台，医保信息相互分离，不能控制和发现重复参保、重复报销等问题。同一身份证对应多个参保人员等问题。（责任单位：医保局）

　　（三）医保主管部门和经办机构对定点医疗机构和定点药店和参保人跟踪监管不到位。缺乏完善、有效的预警和风险防控系统，不能及时发现定点医疗机构、定点药店分解住院与挂床住院、刷卡套现、抬高药品价格等问题。（责任单位：医保局，社会保险科）