各县市区医疗保障局,市医保服务中心、信息中心:
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)、《湖北省社会保险基金监督办法》(省政府令396号),按照《关于印发〈宜昌市医疗保障局开展“三假”专项整治工作方案〉的通知》、《宜昌市医疗保障局关于开展全市医保经办机构规范使用医保基金专项治理工作的通知》安排,我局拟于近期集中开展全市“三假”专项整治工作调研暨医保经办机构规范使用医保基金专项治理现场检查。现将有关事项通知如下:
一、检查时间
10月14日—28日
二、检查人员
涂 刚 市医疗保障局党组成员、副局长
王进峰 市医疗保障局法规和基金监管科科长
董长卿 市医保服务中心基金核查科科长
游 艳 市医保服务中心参保登记管理科科长
王 牮 伍家岗区医疗保障局副局长
王 伟 西陵区医保服务中心主任
谢德波 点军区医保服务中心主任
余文雯 猇亭区医疗保障局
第三方监管人员
三、主要内容
(一)“三假”专项整治工作推进情况。听取工作进展汇报,查看工作方案、工作专班、工作台账、曝光情况等,抽取部分定点医院开展现场检查。
(二)经办机构规范使用医保基金情况。主要检查参保缴费、基金财务、医保目录、协议管理、报销审核、系统安全等方面管理情况。
四、工作要求
(一)各地各单位要做好工作部署,按照检查内容提供备检材料,做好现场检查工作安排。
(二)市局拟开展跟班检查学习,各县市区安排1-2名负责医保基金监管的工作人员参与。
(三)现场检查严格遵守八项规定,简化程序、直奔主题;妥善安排行程,做好工作衔接;提高政治站位,严格遵守工作纪律,发现重大违规问题的及时上报;做好检查资料收集工作,如实完整填写检查统计表。
(四)请各单位于10月13日前报送联系人及联系电话,市局联系人王进峰,联系电话6553315/13487210122。
(五)检查期间,按要求做好疫情防控。
附件:1.医保经办机构现场检查联系人
2.调研检查跟班学习人员
3.医保经办机构现场检查统计表
宜昌市医疗保障局
2021年10月8日
(此件依申请公开)
附件1
单位名称 | 联系人姓名 | 联系人电话 |
附件2
单位名称 | 联系人姓名 | 联系人电话 |
附件3
被检查单位:
序号 | 检查内容 | 检查方式 | 检查情况 | 检查人 |
1 | 参保缴费方面 | 1.系统比对2021年度是否存在同险种或跨险种参保问题;
2.审议发现的重复参保问题整改情况; 3.财政补助到位情况(提供财务报表); 4.居民医保非集中参保期参保身份核实(抽查10名); 5.核对待遇与参保缴费是否符合政策规定(抽查5名职工医保和5名居民医保)。 |
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2 | 基金财务方面 | 1.是否分账核算(提供财务凭证);
2.违规基金追缴是否及时(看处罚文件和财务追缴凭证); |
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3 | 医保目录方面 | 1.随机抽取10个品种药品、10个品种耗材、10个品种诊疗项目核对对照情况,并延伸到医疗机构管理系统;
2.第三方监管大数据比对是否符合2019年版物价收费标准。 |
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4 | 协议管理方面 | 1.随机抽取5家定点单位核查协议签订情况;
2.抽查5个定点单位4-6月医保结算情况; 3.抽查5个定点单位2020年度质保金预留和返还情况。 |
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5 | 报销审核方面 | 1.查看联网结算线上审核情况;
2.抽查10份2021年度中心端报销资料; 3.抽查点数法结算以及居民门诊统筹结算情况是否符合结算政策。 |
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6 | 系统安全方面 | 1.查看是否医保专网独立运行;
2.抽查2名工作人员管理权限是否人岗相适; 3.有第三方委托业务的是否签订保密协议,是否存在接口方式获取数据等; 4.定点单位接口管理情况。 |
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