今年以来，五峰县始终把家庭医生签约服务工作作为巩固健康扶贫成果同乡村振兴有效衔接的重要内容来抓，三级联动、精心组团，不断充实签约服务队伍、丰富签约服务内涵、提升签约服务质量，打造“1+3+N”家庭医生团队服务新模式，围绕“防、筛、管、治”各个环节，对全县重点人群做到应签尽签，确保签约一人、履约一人、做实一人，为巩固提升脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接提供坚实的健康保障。

“防”字当头，做实健康宣教。坚持预防为主，大力普及健康知识与技能。五峰县依托“1+3+N”团队模式，即1名县级以上专家+3名乡镇医生（临床+公卫+乡村医生）+N名辅助人员（药、护、技），邀请各级专家以屋场会、义诊咨询、健康讲堂等多种形式，深入到镇村与群众面对面开展健康知识宣教。下沉的专家理论知识扎实，临床经验丰富，用大量的数字，具体的事例，幽默的语言以及现场演示等方式，全方位普及疾病防治知识，推行文明健康生活方式。目前已开展健康讲座533场次，义诊咨询活动159次，发放宣传折页9.2万份，惠及9万余人。

“筛”字为先，做优健康筛查。强化疾病筛查，摸清辖区内重点健康问题状况、影响因素和疾病负担，降低高危人群发病风险。结合湖北省“323”攻坚行动，成立了高血压、糖尿病等9个专病防治中心，在“1+3+N”团队中充分发挥“1”的作用，指导健康筛查工作。针对全县35岁及以上人群，按照“分片初筛、集中复筛、重点干预”筛查模式，开展物理体检、血压、血糖、血脂、心电图、B超、妇女两癌等项目筛查，有针对性的开展房颤、颈动脉血管狭窄和糖化血红蛋白等筛查。及时分析数据，筛选出高危人群，由家庭医生跟踪督促检查和复查，确保筛查结果准确。截至目前，完成心脑血管疾病筛查81858人，房颤筛查98人，肺功能筛查574人，适龄妇女宫颈癌筛查4495人。

“管”字为上，做好健康随访。强化健康随访，促进医防协同，对筛查发现的患者纳入健康管理。实施分层管理和综合干预，根据筛查结果，结合各项因素进行风险等级评估。高危人群实行“管理一人一档、签约一患一医、治疗一病两方”，为患者提供健康咨询、生活方式干预、治疗方案制定、日常用药指导、住院医疗等服务。组织家庭医生签约服务团队对重病慢病患者进行康复跟踪随访，实现重点人员健康管理闭环。   

同时，依托“1+3+N”团队模式，探索医防融合服务新流程，临床医生在日常诊疗活动中融入基本公卫工作，公卫人员在健康管理中及时反馈异常情况，联动临床医生开展健康管理，实现疾病预防、发现、治疗、随访、健康管理的全周期全过程服务。根据复筛情况，新增确诊高血压2539人，糖尿病431人，均纳入规范管理。

“治”字为重，做强健康干预。加强分类救治，持续改进医疗质量和医疗安全。“1+3+N”团队模式推动了优质医疗资源下沉，在直接为老百姓提供健康服务的同时，也帮助基层医院诊治能力和服务水平大幅提升。针对致死致残率高的心脑血管疾病，省市县各级专家多次下沉到镇村，从标识标牌、救治流程、设备设施、辅助检查、人员培训、制度职责、病历书写、健康教育、随访等方面进行现场指导。全县8家乡镇卫生院中，4家通过了胸痛救治单元现场认证，7家完成了卒中防治站现场核查，完成心肌梗死溶栓7例，脑卒中溶栓6例，成功转运救治胸痛卒中患者130例。

“1+3+N”家庭医生团队模式实施以来，五峰县致力于做实、做优、做好、做强“防、筛、管、治”各个环节，让群众做到有病“早预防、早诊断、早发现、早治疗”，及时化解和防范因病致贫返贫风险，让家庭医生成为老百姓的健康“守门人”。

（宜昌市卫生健康委 党史学习教育领导小组办公室）