关于《宜昌市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》的政策解读

　　一、出台背景

　　2021年10月28日，国务院办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号），就做好重特大疾病医疗保障工作提出明确要求。2022年8月5日，省政府办公厅印发《省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（鄂政办发〔2022〕35号）要求各地按照“应保尽保、保障基本”“尽力而为、量力而行”的原则，结合实际进一步明确和细化政策规定。

　　根据党中央、国务院决策部署和省医疗保障局工作要求，为进一步健全完善重特大疾病医疗保险和救助制度，市医疗保障局起草了《宜昌市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法（送审稿）》（以下简称《实施办法》），经市政府审议发布实施。

　　二、主要内容

　　《实施办法》共有6章25条，主要内容如下：

　　（一）明确救助对象范围。

　　将各类医疗救助对象分为四类，实施分层分类救助。一类包含城乡特困人员、孤儿；二类包含城乡最低生活保障对象、返贫致贫人口；三类包含城乡低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（包含脱贫不稳定、边缘易致贫、突发严重困难人口三类监测对象）；四类包含因病致贫重病患者和县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员。

　　（二）强化三重制度综合保障

　　1.遵循“先保险后救助”原则。推进全民参保计划，确保困难群众及时参保、应保尽保，全面落实基本医保各项待遇政策，参保后经基本医保、大病保险等支付后，再按规定予以救助。

　　2.强化大病保险补充保障功能。延续一类、二类对象大病保险起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线的倾斜支付政策。

　　3.强化医疗救助托底保障功能。

　　（1）全面落实基本医保各项待遇政策。资助参保救助对象不设置待遇等待期，一类对象，对个人缴费全额资助；二类对象，对个人缴费按90%比例定额资助（资助标准不足320元/人·年的，按320元/人·年资助）。纳入监测范围的农村易返贫致贫人口过渡期内个人缴费按50%比例给予定额资助。

　　（2）明确医疗救助支出范围。主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院、门诊慢特病（含使用特殊药品门诊待遇）的费用，经基本医保、大病保险等支付后政策范围内个人自付费用部分，按规定纳入医疗救助保障范围。

　　（3）门诊慢特病医疗救助。门诊慢特病医疗救助取代普通门诊救助政策，参照住院救助比例标准执行。

　　（4）住院医疗救助。一类、二类对象，不设置起付标准，对其政策范围内个人自付医疗费用分别按100%、不低于70%比例救助；三类、四类对象，起付标准分别为3000元、7000元，对其政策范围内个人自付医疗费用分别按不低于65%、55%比例救助。

　　（5）医疗救助年度支付限额。门诊慢特病医疗救助和住院医疗救助共用年度医疗救助限额，支付限额为8万元。

　　（6）倾斜救助。对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经三重制度综合保障后，政策范围内自付医疗费用超过7000元的部分，对一、二、三、四类救助对象分别再按100%、90%、70%、50%比例给予再次救助，年度支付限额为5万元。

　　（7）追溯救助。救助对象身份确定前12个月内发生的医疗费用，依本人申请纳入救助范围。经基本医保、大病保险等支付后，符合规定的个人自付医疗费用超过5000元的部分，按照认定人员类别对应的医疗救助比例降低10个百分点后予以救助，与医疗救助待遇共用年度救助限额。

　　4.有效衔接乡村振兴医保帮扶政策。巩固拓展脱贫攻坚成果过渡期内，我市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关文件所涉医疗救助对象及其医疗救助待遇按照“就高不就低”的原则执行，其他救助对象及其医疗救助待遇按照本办法执行。

　　（三）建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制

　　1.建立因病返贫和因病致贫双预警机制。医疗保障部门将个人当年累计自负医疗费用超过当地上年度农村居民人均可支配收入50%的城乡低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、稳定脱贫人口以及个人当年累计自负医疗费用超过当地上年度农村居民人均可支配收入100%的城乡居民普通参保人员分别纳入因病返贫、致贫预警范围，每月定期推送给乡村振兴、民政部门，经其核定为医疗救助对象的，及时落实医疗救助保障措施。

　　2.综合保障。整合医疗保障、社会救助、慈善救助、商业保险等资源，实施分层分类帮扶和综合保障。支持开展职工医疗互助。鼓励商业健康保险发展，保障医保目录外医疗费用支出。

　　（四）优化经办管理服务水平

　　1.加快推进一体化经办。以高效、便捷、利民为原则，完善经办规程，实行三重制度综合保障“一站式”直接结算，对未通过“一站式”直接结算的，要实行“一站式”服务、“一窗口”办理。

　　2.优化救助申请审核程序。统一全市医疗救助经办管理服务规程，细化完善救助服务事项清单，相关部门按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈等工作。

　　3.提高综合管理服务水平。一类、二类医疗救助对象和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口经基层首诊转诊的，在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，入院时只需缴纳基本医保住院起付标准费用，无需缴纳住院押金。对未按规定转诊的救助对象，不予以救助。

　　（五）加强组织领导和部门协同

　　明确各级政府责任及相关部门职责，加强统筹协同、信息共享，形成工作合力。加强基金预算管理，落实市县医疗救助投入保障和县级财政的托底责任。

　　三、适用范围

　　《实施办法》适用于宜昌市医疗费用负担较重的困难参保职工和城乡居民。

　　四、核心举措

　　一是建立救助对象的动态识别机制。对标国家、省级文件要求，梳理全市现行医疗救助政策制度，统筹考虑困难群众实际情况，科学确定了四类救助对象。相关部门之间做好信息共享，精确锁定困难群众的身份。从原有的被动等待式救助转为主动发现式救助，动态监测、跟踪掌握困难群众医疗费用负担情况，真正做到精准识别，监测到位、管理分类、救助及时，确保应救尽救、一个不落。

　　二是强化医疗救助脱贫保障机制。夯实基本医保的主体保障，推进全民参保计划，确保困难群众应保尽保，全面落实基本医保的各项待遇政策。强化大病保险减负功能，根据大病保险筹资情况，在基本医保基础上叠加大病保险倾斜支付政策，有针对性地实现梯次减负。增强医疗救助托底保障，按照先保险后救助的原则，经基本医保大病保险报销后，对医疗费用负担较重的困难群众及时跟进，分类救助。健全防范化解因病致贫返贫长效机制，以风险预防为重点，建立防止贫困的触发机制，做到早发现、早预防。发挥综合帮扶作用，鼓励引导慈善救助、商业医疗保险、职工医疗互助等制度资源进行综合帮扶。

　　三是坚持公平适度救助待遇机制。落实城乡居民参保财政补助政策，对个人缴费确有困难的群众，按规定予以分类资助，做到应保尽保，应资尽资。明确救助费用保障范围，坚持保基本，妥善解决救助对象政策范围内基本医疗需求，规范保障项目的设置与基本医保衔接，既保住院也保门诊慢特病。支付范围与基本医保三个目录保持一致，未擅自扩大救助费用的范围，合理确定基本救助的水平，按照“经济越困难、费用负担越重、救助水平越高”的原则，区分救助对象的类别，合理设定年度起付线、救助比例、救助限额。

　　四是健全防范化解因病返贫致贫的长效机制。加强部门间信息共享，做到早预警，依托农村低收入人口的监测平台，健全因病致贫和因病返贫双预警机制，强化动态监测，精准做到困难群众身份识别，增强救助的时效性。强化分类保障，做到早帮扶，对特困人员、孤儿和低保对象等免申请直接救助，对低保边缘家庭、农村易返贫致贫人口和因病致贫重病患者等依申请及时救助，畅通救助申请渠道，跟踪落实相应的医保待遇。　　

关于《宜昌市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案》的政策解读

　　一、出台背景

　　2020年2月25日，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）提出“巩固提高统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市地级统筹”。2022年8月5日，省政府办公厅出台《省人民政府办公厅关于全面做实基本医疗保险市级统筹的实施意见》（鄂政办发〔2022〕36号）要求各地要结合本地实际出台实施办法。

　　根据党中央、国务院决策部署和省医疗保障局工作要求，为全面做实我市基本医疗保险市级统筹，市医疗保障局起草了《宜昌市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案（送审稿）》（以下简称《实施方案》），经市政府审议发布实施。

　　二、主要内容

　　《实施方案》由总体要求、重点任务、组织实施三部分组成，主要内容如下：

　　统一政策制度和待遇标准。明确现阶段重点工作任务。我市职工、城乡居民基本医疗保险及生育保险的政策已经实现全市统一，下一步重点工作是按照国家、省局待遇清单的要求，对超范围的地方性政策进行清理。

　　（二）统一基金管理。中央、省、本级财政补助资金和个人缴费资金归集到市级财政专户。各县市区编制基金收支预算草案，报市医保、税务、财政部门汇总并编制全市收支预算草案，提交市人民政府审定，经人大批准后执行。基金累计结余各县市区单独记账、核算，通过抵扣的方式，逐步上解到市级财政专户，统一管理使用，出现缺口时优先使用当地的累计结余。因重大政策调整或重大突发事件导致基金缺口且当地累计结余不足时，由市与区、市与县（市）原则上分别按5：5、2：8的比例分担。

　　（三）统一经办管理。统一基本医疗保险参保登记、缴费申报、待遇支付、就医管理、费用结算等经办工作流程和服务规范，落实医疗保障经办政务服务事项清单制度。制定统一的定点医药机构协议管理办法及协议文本。依托全国统一的信息系统，加强部门间信息共享，实现数据向上集中、服务向下延伸，为统一规范基本政策及经办管理、定点管理、异地就医结算等提供有力支撑。

　　（四）加强组织实施。按照“分级管理”的原则，进一步明确了市、县（市、区）两级医保、财政部门以及税务、卫健、审计、人民银行等相关部门的工作职责。

　　三、适用范围

　　《实施方案》适用于宜昌市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险以及生育保险。

　　核心举措

　　（一）实现制度政策统一。严格落实国家和省医疗保障待遇清单制度，规范政策决策权限，不擅自突破待遇清单范围，市级负责制定出台政策，县市区负责执行和落实。增强制度刚性约束，市内执行统一的职工医保和居民医保政策制度，消除制度碎片化、待遇差异化的现状。

　　（二）实现基金统收统支。基金从风险调剂金模式转变为统收统支，由市级统一管理。明确各县市区人民政府责任，按照属地管理的原则，履行扩面征缴、财政补助资金筹集、基金上解、综合监管等责任。通过建立工作评价机制，充分调动各县市区工作的积极性，确保基金实现市州级统收统支、统一管理。

　　（三）实现管理服务一体。加强经办管理服务体系建设，建强县（市、区）、乡镇（街道）、村（社区）基层经办服务网络，推进一体化经办，实现“一窗口”通办，“一站式”结算。聚焦参保群众急难愁盼的问题，疏通痛点、打通堵点，深化医保领域放管服改革，持续推进系统行风建设，为人民群众提供高效便捷的经办服务。

关于《宜昌市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》的政策解读

　　一、出台背景

　　2020年2月25日，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），要求逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。2021年4月13日，国务院办公厅出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），明确了改革的总体要求、主要措施、组织实施等。2022年6月1日，省政府办公厅印发了《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号），要求全省各统筹地区结合实际进一步明确和细化政策规定，确保2022年9月底前出台实施细则，2022年年底前全面启动实施。

　　根据党中央、国务院决策部署和省医疗保障局工作要求，为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，市医疗保障局起草了《宜昌市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（送审稿）》（以下简称《实施细则》），经市政府审议发布实施。

　　二、主要内容

　　《实施细则》共有７章29条，主要内容如下：

　　（一）明确门诊共济保障政策的制定依据、适用范围、基本原则。

　　《实施细则》第一条至第三条提出，门诊共济保障机制坚持保障基本，实行统筹共济，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换，全市政策规范统一、动态调整等原则。政策适用于我市职工医保参保人员。

　　（二）明确门诊共济保障待遇相关内容。

　　《实施细则》第四条至第六条明确建立普通门诊统筹待遇、确定待遇标准及其动态调整流程；第七条至第九条明确普通门诊统筹与其他基本医疗保障制度的衔接方式。

　　（三）明确改进个人账户制度相关内容。

　　《实施细则》第十条至十三条对个人账户划入方式、比例以及灵活就业人员的缴费费率进行调整，同时明确本细则实施前灵活就业人员的本地单建统筹缴费月数视同为本地统账结合缴费月数，保持政策连续性；第十四条至第十六条内容严格按照国家、省级文件要求制定，规范个人账户的使用范围及明确个人账户余额可以一次性支付的两种情况。

　　（四）明确费用支付、结算和服务管理等内容。

　　《实施细则》第十七条明确参保人员在定点医药机构使用个人账户和享受门诊统筹待遇时的支付、结算流程；第十八条至第二十条明确了门诊统筹支付方式原则，对“互联网+”医疗服务支持政策，以及对信息系统建设的具体要求；第二十一条、第二十二条明确将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持参保人凭定点医疗机构开具的外配处方在符合条件的定点零售药店配药、结算；第二十三条至二十五条规定了门诊共济保障基金使用的预算、稽核、监督、考核等管理措施，协同推动基层医疗服务体系建设。

　　（五）明确了组织实施及实施时间。

　　《实施细则》第二十六条至二十九条明确了各部门的职责，开展广泛宣传、建立舆情监测和处置机制，确定了具体实施时间。

　　三、适用范围

　　《实施细则》适用于参加宜昌市职工基本医疗保险的全体人员。

　　四、核心举措

　　建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，主要是通过推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式，将普通门诊费用纳入统筹基金报销来增强医保基金的保障功能，提升基金使用效率，提高门诊医疗服务可及性，减轻群众特别是减轻老年人门诊医疗费用负担。主要有三个方面的核心举措。

　　（一）建立门诊共济保障机制。一是建立普通门诊统筹，将原本由个人账户支付的普通门诊治疗费用纳入统筹基金报销。在国家、省级文件的基础上，对我市政策进一步细化、补充了各项具体指标，明确了待遇水平。二是完善门诊特殊慢性病制度，逐步扩大由统筹基金支付的病种范围，逐步由病种保障向费用保障过渡。三是增强定点零售药店保障能力，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。

　　（二）改进个人账户计入办法。严格落实国家、省级文件规定，启动个人账户改革，在职职工按本人参保缴费基数的2%计入，退休人员按我市2021年基本养老金平均水平的2.5%计入。适当拓宽使用范围，除用于支付参保人员在定点医药机构的自付费用，还可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医购药、购买医疗器械和医用耗材的个人负担费用，探索用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

　　（三）发挥改革系统集成的效能。支持基层医疗服务体系的建设，优化医疗资源配置，方便群众就近享受医疗服务。促进基层医疗优化常见病、慢性病的诊疗服务，加强慢性病管理，促进健康管理，支持实施“健康宜昌”战略。发挥医保支付引领作用，推动三医联动，协同完善家庭医生签约服务，医院处方外配等，整体提升保障功能。