一、出台背景

　　 2021年10月28日，国务院办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号），就做好重特大疾病医疗保障工作提出明确要求。2022年8月5日，省政府办公厅印发《省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（鄂政办发〔2022〕35号）要求各地按照“应保尽保、保障基本”“尽力而为、量力而行”的原则，结合实际进一步明确和细化政策规定。

　　 根据党中央、国务院决策部署和省医疗保障局工作要求，为进一步健全完善重特大疾病医疗保险和救助制度，市医疗保障局起草了《宜昌市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法（送审稿）》（以下简称《实施办法》），经市政府审议发布实施。

　　 二、主要内容

　　 《实施办法》共有6章25条，主要内容如下：

　　 （一）明确救助对象范围

　　 将各类医疗救助对象分为四类，实施分层分类救助。一类包含城乡特困人员、孤儿；二类包含城乡最低生活保障对象、返贫致贫人口；三类包含城乡低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（包含脱贫不稳定、边缘易致贫、突发严重困难人口三类监测对象）；四类包含因病致贫重病患者和县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员。

　　 （二）强化三重制度综合保障

　　 1.遵循“先保险后救助”原则。推进全民参保计划，确保困难群众及时参保、应保尽保，全面落实基本医保各项待遇政策，参保后经基本医保、大病保险等支付后，再按规定予以救助。

　　 2.强化大病保险补充保障功能。延续一类、二类对象大病保险起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线的倾斜支付政策。

　　 3.强化医疗救助托底保障功能。

　　 （1）全面落实基本医保各项待遇政策。

　　 资助参保救助对象不设置待遇等待期，一类对象，对个人缴费全额资助；二类对象，对个人缴费按90%比例定额资助（资助标准不足320元/人·年的，按320元/人·年资助）。纳入监测范围的农村易返贫致贫人口过渡期内个人缴费按50%比例给予定额资助。

　　 （2）明确医疗救助支出范围。

　　 主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院、门诊慢特病（含使用特殊药品门诊待遇）的费用，经基本医保、大病保险等支付后政策范围内个人自付费用部分，按规定纳入医疗救助保障范围。

　　 （3）门诊慢特病医疗救助。

　　 门诊慢特病医疗救助取代普通门诊救助政策，参照住院救助比例标准执行。

　　 （4）住院医疗救助。

　　 一类、二类对象，不设置起付标准，对其政策范围内个人自付医疗费用分别按100%、不低于70%比例救助；三类、四类对象，起付标准分别为3000元、7000元，对其政策范围内个人自付医疗费用分别按不低于65%、55%比例救助。

　　 （5）医疗救助年度支付限额。

　　 门诊慢特病医疗救助和住院医疗救助共用年度医疗救助限额，支付限额为8万元。

　　 （6）倾斜救助。

　　 对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经三重制度综合保障后，政策范围内自付医疗费用超过7000元的部分，对一、二、三、四类救助对象分别再按100%、90%、70%、50%比例给予再次救助，年度支付限额为5万元。

　　 （7）追溯救助。

　　 救助对象身份确定前12个月内发生的医疗费用，依本人申请纳入救助范围。经基本医保、大病保险等支付后，符合规定的个人自付医疗费用超过5000元的部分，按照认定人员类别对应的医疗救助比例降低10个百分点后予以救助，与医疗救助待遇共用年度救助限额。

　　 4.有效衔接乡村振兴医保帮扶政策。巩固拓展脱贫攻坚成果过渡期内，我市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关文件所涉医疗救助对象及其医疗救助待遇按照“就高不就低”的原则执行，其他救助对象及其医疗救助待遇按照本办法执行。

　　 （三）建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制

　　 1.建立因病返贫和因病致贫双预警机制。医疗保障部门将个人当年累计自负医疗费用超过当地上年度农村居民人均可支配收入50%的城乡低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、稳定脱贫人口以及个人当年累计自负医疗费用超过当地上年度农村居民人均可支配收入100%的城乡居民普通参保人员分别纳入因病返贫、致贫预警范围，每月定期推送给乡村振兴、民政部门，经其核定为医疗救助对象的，及时落实医疗救助保障措施。

　　 2.综合保障。整合医疗保障、社会救助、慈善救助、商业保险等资源，实施分层分类帮扶和综合保障。支持开展职工医疗互助。鼓励商业健康保险发展，保障医保目录外医疗费用支出。

　　 （四）优化经办管理服务水平

　　 1.加快推进一体化经办。以高效、便捷、利民为原则，完善经办规程，实行三重制度综合保障“一站式”直接结算，对未通过“一站式”直接结算的，实行“一站式”服务、“一窗口”办理。

　　 2.优化救助申请审核程序。统一全市医疗救助经办管理服务规程，细化完善救助服务事项清单，相关部门按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈等工作。

　　 3.提高综合管理服务水平。一类、二类医疗救助对象和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口经基层首诊转诊的，在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，入院时只需缴纳基本医保住院起付标准费用，无需缴纳住院押金。对未按规定转诊的救助对象，不予以救助。

　　 （五）加强组织领导和部门协同

　　 明确各级政府责任及相关部门职责，加强统筹协同、信息共享，形成工作合力。加强基金预算管理，落实市县医疗救助投入保障和县级财政的托底责任。

　　 三、适用范围

　　 《实施办法》适用于宜昌市医疗费用负担较重的困难参保职工和城乡居民。