宜昌市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法
第一章总则第一条根据《省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（鄂政办发号）精神，结合宜昌实际，制定本办法。第二条全市范围内建立健全统一规范的医疗救助制度，强化基本医保、大病保险（指城乡居民大病保险和职工大额医疗费用补助）、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障功能。第三条市人
第一章 总则
第一条 根据《省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（鄂政办发〔2022〕35号）精神，结合宜昌实际，制定本办法。
第二条 全市范围内建立健全统一规范的医疗救助制度，强化基本医保、大病保险（指城乡居民大病保险和职工大额医疗费用补助）、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障功能。
第三条 市人民政府负责统筹全市医疗救助工作，制定统一的医疗救助政策和工作流程，确定医疗救助保障范围及保障标准。县市区人民政府（含宜昌高新区管委会，下同）负责实施本地区医疗救助工作，加强医疗保障、参保缴费、社会救助、职工互助、经办服务、救助资金的统筹协调，指导乡镇人民政府（街道办事处）做好医疗救助工作。乡镇人民政府（街道办事处）负责辖区内参保动员、医疗救助申请受理、调查核实和基础资料审核等工作。
第二章 保障对象
第四条 重特大疾病医疗保险和救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难参保职工和城乡居民，救助对象包括以下几类：
（一）一类医疗救助对象：城乡特困人员、孤儿；
（二）二类医疗救助对象：城乡最低生活保障对象、返贫致贫人口；
（三）三类医疗救助对象：城乡低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（包含脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口）;
（四）四类医疗救助对象：因病致贫重病患者和县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员。
第五条 因病致贫重病患者是指申请身份认定前12个月累计自负医疗费用超过当地上年度居民人均可支配收入的100%,且家庭财产状况符合当地规定，难以维持家庭基本生活的基本医保参保人员（不含前三类医疗救助对象）。因病致贫重病患者认定程序和财产标准与城乡低保边缘家庭成员保持一致，其救助身份和救助待遇自身份认定之日起12个月有效。各类医疗救助对象根据相关规定实行动态管理。
第三章 待遇内容
第六条 困难群众依法依规参加基本医疗保险，按规定享有三重制度保障权益。
第七条 医疗救助方式包括资助参保、住院医疗救助和门诊慢特病医疗救助（含使用特殊药品门诊待遇）。医疗救助所需资金统一在医疗救助基金列支。
第八条 全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对一类医疗救助对象，按城乡居民基本医保年度个人缴费标准给予全额资助；对二类医疗救助对象，按城乡居民基本医保年度个人缴费标准的90%给予定额资助（资助标准不足320元/人·年的，按320元/人·年资助）；对纳入监测范围的农村易返贫致贫人口在过渡期内，按城乡居民基本医保年度个人缴费标准的50%给予定额资助。
第九条 按照“先保险后救助”的原则，医疗救助对象参加基本医疗保险后，在一个保险年度内，在定点医药机构的住院费用和门诊慢特病治疗的费用，经基本医保、大病保险等支付后政策范围内个人自付费用部分，按规定纳入医疗救助保障范围。一类医疗救助对象不设起付线，支付比例为100%；二类医疗救助对象不设起付线，城乡居民大病保险起付线以下的部分支付比例为70%，城乡居民大病保险起付线以上的部分支付比例为75%;三类医疗救助对象起付线为3000元，城乡居民大病保险起付线以下的部分支付比例为65%，城乡居民大病保险起付线以上的部分支付比例为70%；四类医疗救助对象起付线为7000元，城乡居民大病保险起付线以下的部分支付比例为55%，城乡居民大病保险起付线以上的部分支付比例为60%。医疗救助年度支付限额为8万元。
第十条 对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经三重制度保障后政策范围内的个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，倾斜救助起付线为7000元，一、二、三、四类医疗救助对象的支付比例分别为100%、90%、70%、50%。倾斜救助年度支付限额为5万元。
第十一条 因疾病导致家庭基本生活无保障的困难群众，经相关部门确定为医疗救助对象后，依本人申请其身份确定前12个月内发生的医疗费用经基本医疗保障、大病保险等支付后，符合规定的个人自付医疗费用超过5000元的部分，按照认定人员类别对应的医疗救助比例降低10个百分点后予以救助，与第九条医疗救助待遇共用年度救助限额。
第十二条 巩固拓展脱贫攻坚成果过渡期内，我市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关文件所涉医疗救助对象及其医疗救助待遇按照“就高不就低”的原则执行，其他救助对象及其医疗救助待遇按照本办法执行。
第十三条 对一、二类医疗救助对象，城乡居民大病保险起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线。
第十四条 医疗救助基金支付的药品、医用耗材、医疗服务项目费用按国家和省有关基本医疗保障支付范围执行。
第十五条 困难群众具有多重特殊身份属性的，按“就高不就低”的原则享受救助政策，不得重复享受相关救助政策。困难群众由其困难身份认定地的医疗保障部门按规定实施医疗救助。
第四章 就医及经办管理
第十六条 已认定为医疗救助对象的，在市域内定点医疗机构就医时，直接享受医疗救助待遇，应由医疗救助基金支付的费用，由定点医疗机构按规定即时结算；无法在定点医疗机构即时结算的，可通过依申请方式按规定给予救助。
第十七条 依托全国统一的医疗保障信息平台，实行“一站式”服务、“一单制”结算、“一窗口”办理，实现救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等一体化经办服务。可购买社会力量参与一体化经办服务。
第十八条 统一全市医疗救助经办管理服务规程，细化完善救助服务事项清单，相关单位按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈等工作。具体办法另行制定。
第十九条 一、二类医疗救助对象和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口经基层首诊转诊的，在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，入院时只需缴纳基本医保住院起付标准费用，无需缴纳住院押金。对未按规定转诊的救助对象，不予以救助。
第二十条 医疗保障部门将个人当年累计自负医疗费用超过当地上年度农村居民人均可支配收入50%的城乡低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、稳定脱贫人口以及个人当年累计自负医疗费用超过当地上年度农村居民人均可支配收入100%的城乡居民普通参保人员分别纳入因病返贫、致贫预警范围，每月定期推送给乡村振兴、民政部门。经乡村振兴或民政部门核定为医疗救助对象的，医疗保障部门及时落实医疗救助待遇，其他部门按规定给予救助。
第五章 组织实施
第二十一条 医疗保障部门负责统筹推进医疗救助制度改革工作，落实医疗保障政策，制定全市医疗救助经办管理服务规程。民政部门负责做好城乡特困人员、孤儿、低保对象、城乡低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者等医疗救助对象认定工作，做好低收入人口的监测工作，及时更新对象信息，与相关部门共享相关信息，支持慈善机构开展医疗救助。财政部门负责做好医疗救助资金投入保障和监督管理工作。卫生健康部门负责指导医疗机构落实“先诊疗、后付费”、“一站式服务、一票制结算”、医疗费用控制等规定，加强行业管理，进一步规范医疗服务行为。税务部门负责做好基本医保保费征缴相关工作。银保监部门负责加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，商业健康保险规范发展。乡村振兴部门负责做好农村易返贫致贫人口认定、监测和信息共享工作。退役军人事务部门负责退役军人和其他优抚对象基础信息的确认工作。审计部门负责对医疗救助资金管理、使用及相关政策措施落实情况依法独立行使审计监督权。工会组织负责做好罹患大病困难职工会员的帮扶工作，并积极探索职工医疗互助项目。残疾人联合会负责残疾人残疾类别、等级的认定和基础信息确认工作，及时更新对象信息，与相关部门共享相关信息。红十字会参与临时人道救助等工作。
第二十二条 医疗救助基金通过财政预算、福彩公益金、社会捐赠等多渠道筹集。将全市脱贫攻坚期内自行开展的兜底保障制度资金统一并入医疗救助基金。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。各县市区统筹中央、省级医疗救助补助资金和本级财政补助资金，足额落实医疗救助资金，其中城区医疗救助资助参保所需资金，由市、区两级财政按现行财政体制和负担办法分担。县市区若医疗救助基金出现缺口，由县市区财政负责补足。
第二十三条 鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病、罕见病救助项目，支持开展职工医疗互助，鼓励商业保险机构开发与基本医疗保险制度、补充医疗保险制度相衔接的商业保险产品。
第六章 附则
第二十四条 医疗救助资助参保标准、起付标准、救助比例、救助限额等可根据全市医疗救助基金运行情况进行调整，调整方案由市医疗保障部门会同市财政部门制定并报市人民政府批准后实施。
第二十五条 本办法自2022年9月1日起施行。《宜昌市人民政府办公室关于进一步加强医疗救助工作的通知》（宜府办发〔2016〕29号）同时废止。此前出台的有关医疗救助规定与本办法不一致的，以本办法为准。
（编辑：董祖权；审核：徐琼；终审：王茂胜）
第一条 根据《省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（鄂政办发〔2022〕35号）精神，结合宜昌实际，制定本办法。
第二条 全市范围内建立健全统一规范的医疗救助制度，强化基本医保、大病保险（指城乡居民大病保险和职工大额医疗费用补助）、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障功能。
第三条 市人民政府负责统筹全市医疗救助工作，制定统一的医疗救助政策和工作流程，确定医疗救助保障范围及保障标准。县市区人民政府（含宜昌高新区管委会，下同）负责实施本地区医疗救助工作，加强医疗保障、参保缴费、社会救助、职工互助、经办服务、救助资金的统筹协调，指导乡镇人民政府（街道办事处）做好医疗救助工作。乡镇人民政府（街道办事处）负责辖区内参保动员、医疗救助申请受理、调查核实和基础资料审核等工作。
第二章 保障对象
第四条 重特大疾病医疗保险和救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难参保职工和城乡居民，救助对象包括以下几类：
（一）一类医疗救助对象：城乡特困人员、孤儿；
（二）二类医疗救助对象：城乡最低生活保障对象、返贫致贫人口；
（三）三类医疗救助对象：城乡低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（包含脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口）;
（四）四类医疗救助对象：因病致贫重病患者和县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员。
第五条 因病致贫重病患者是指申请身份认定前12个月累计自负医疗费用超过当地上年度居民人均可支配收入的100%,且家庭财产状况符合当地规定，难以维持家庭基本生活的基本医保参保人员（不含前三类医疗救助对象）。因病致贫重病患者认定程序和财产标准与城乡低保边缘家庭成员保持一致，其救助身份和救助待遇自身份认定之日起12个月有效。各类医疗救助对象根据相关规定实行动态管理。
第三章 待遇内容
第六条 困难群众依法依规参加基本医疗保险，按规定享有三重制度保障权益。
第七条 医疗救助方式包括资助参保、住院医疗救助和门诊慢特病医疗救助（含使用特殊药品门诊待遇）。医疗救助所需资金统一在医疗救助基金列支。
第八条 全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对一类医疗救助对象，按城乡居民基本医保年度个人缴费标准给予全额资助；对二类医疗救助对象，按城乡居民基本医保年度个人缴费标准的90%给予定额资助（资助标准不足320元/人·年的，按320元/人·年资助）；对纳入监测范围的农村易返贫致贫人口在过渡期内，按城乡居民基本医保年度个人缴费标准的50%给予定额资助。
第九条 按照“先保险后救助”的原则，医疗救助对象参加基本医疗保险后，在一个保险年度内，在定点医药机构的住院费用和门诊慢特病治疗的费用，经基本医保、大病保险等支付后政策范围内个人自付费用部分，按规定纳入医疗救助保障范围。一类医疗救助对象不设起付线，支付比例为100%；二类医疗救助对象不设起付线，城乡居民大病保险起付线以下的部分支付比例为70%，城乡居民大病保险起付线以上的部分支付比例为75%;三类医疗救助对象起付线为3000元，城乡居民大病保险起付线以下的部分支付比例为65%，城乡居民大病保险起付线以上的部分支付比例为70%；四类医疗救助对象起付线为7000元，城乡居民大病保险起付线以下的部分支付比例为55%，城乡居民大病保险起付线以上的部分支付比例为60%。医疗救助年度支付限额为8万元。
第十条 对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经三重制度保障后政策范围内的个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，倾斜救助起付线为7000元，一、二、三、四类医疗救助对象的支付比例分别为100%、90%、70%、50%。倾斜救助年度支付限额为5万元。
第十一条 因疾病导致家庭基本生活无保障的困难群众，经相关部门确定为医疗救助对象后，依本人申请其身份确定前12个月内发生的医疗费用经基本医疗保障、大病保险等支付后，符合规定的个人自付医疗费用超过5000元的部分，按照认定人员类别对应的医疗救助比例降低10个百分点后予以救助，与第九条医疗救助待遇共用年度救助限额。
第十二条 巩固拓展脱贫攻坚成果过渡期内，我市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关文件所涉医疗救助对象及其医疗救助待遇按照“就高不就低”的原则执行，其他救助对象及其医疗救助待遇按照本办法执行。
第十三条 对一、二类医疗救助对象，城乡居民大病保险起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线。
第十四条 医疗救助基金支付的药品、医用耗材、医疗服务项目费用按国家和省有关基本医疗保障支付范围执行。
第十五条 困难群众具有多重特殊身份属性的，按“就高不就低”的原则享受救助政策，不得重复享受相关救助政策。困难群众由其困难身份认定地的医疗保障部门按规定实施医疗救助。
第四章 就医及经办管理
第十六条 已认定为医疗救助对象的，在市域内定点医疗机构就医时，直接享受医疗救助待遇，应由医疗救助基金支付的费用，由定点医疗机构按规定即时结算；无法在定点医疗机构即时结算的，可通过依申请方式按规定给予救助。
第十七条 依托全国统一的医疗保障信息平台，实行“一站式”服务、“一单制”结算、“一窗口”办理，实现救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等一体化经办服务。可购买社会力量参与一体化经办服务。
第十八条 统一全市医疗救助经办管理服务规程，细化完善救助服务事项清单，相关单位按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈等工作。具体办法另行制定。
第十九条 一、二类医疗救助对象和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口经基层首诊转诊的，在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，入院时只需缴纳基本医保住院起付标准费用，无需缴纳住院押金。对未按规定转诊的救助对象，不予以救助。
第二十条 医疗保障部门将个人当年累计自负医疗费用超过当地上年度农村居民人均可支配收入50%的城乡低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、稳定脱贫人口以及个人当年累计自负医疗费用超过当地上年度农村居民人均可支配收入100%的城乡居民普通参保人员分别纳入因病返贫、致贫预警范围，每月定期推送给乡村振兴、民政部门。经乡村振兴或民政部门核定为医疗救助对象的，医疗保障部门及时落实医疗救助待遇，其他部门按规定给予救助。
第五章 组织实施
第二十一条 医疗保障部门负责统筹推进医疗救助制度改革工作，落实医疗保障政策，制定全市医疗救助经办管理服务规程。民政部门负责做好城乡特困人员、孤儿、低保对象、城乡低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者等医疗救助对象认定工作，做好低收入人口的监测工作，及时更新对象信息，与相关部门共享相关信息，支持慈善机构开展医疗救助。财政部门负责做好医疗救助资金投入保障和监督管理工作。卫生健康部门负责指导医疗机构落实“先诊疗、后付费”、“一站式服务、一票制结算”、医疗费用控制等规定，加强行业管理，进一步规范医疗服务行为。税务部门负责做好基本医保保费征缴相关工作。银保监部门负责加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，商业健康保险规范发展。乡村振兴部门负责做好农村易返贫致贫人口认定、监测和信息共享工作。退役军人事务部门负责退役军人和其他优抚对象基础信息的确认工作。审计部门负责对医疗救助资金管理、使用及相关政策措施落实情况依法独立行使审计监督权。工会组织负责做好罹患大病困难职工会员的帮扶工作，并积极探索职工医疗互助项目。残疾人联合会负责残疾人残疾类别、等级的认定和基础信息确认工作，及时更新对象信息，与相关部门共享相关信息。红十字会参与临时人道救助等工作。
第二十二条 医疗救助基金通过财政预算、福彩公益金、社会捐赠等多渠道筹集。将全市脱贫攻坚期内自行开展的兜底保障制度资金统一并入医疗救助基金。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。各县市区统筹中央、省级医疗救助补助资金和本级财政补助资金，足额落实医疗救助资金，其中城区医疗救助资助参保所需资金，由市、区两级财政按现行财政体制和负担办法分担。县市区若医疗救助基金出现缺口，由县市区财政负责补足。
第二十三条 鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病、罕见病救助项目，支持开展职工医疗互助，鼓励商业保险机构开发与基本医疗保险制度、补充医疗保险制度相衔接的商业保险产品。
第六章 附则
第二十四条 医疗救助资助参保标准、起付标准、救助比例、救助限额等可根据全市医疗救助基金运行情况进行调整，调整方案由市医疗保障部门会同市财政部门制定并报市人民政府批准后实施。
第二十五条 本办法自2022年9月1日起施行。《宜昌市人民政府办公室关于进一步加强医疗救助工作的通知》（宜府办发〔2016〕29号）同时废止。此前出台的有关医疗救助规定与本办法不一致的，以本办法为准。
（编辑：董祖权；审核：徐琼；终审：王茂胜）
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