2022年9月17日，位于枝江市的湖北三宁化工股份有限公司氮肥厂压缩车间一工人在清理方水池时发生淹溺事故，造成一人死亡。该事故未按要求报告和调查处理，被群众于2023年2月13日举报至应急管理部安全生产举报系统。2023年2月20日，市应急管理局接到省应急管理厅转办的湖北三宁化工股份有限公司氮肥厂涉嫌瞒报事故的信访件，开展初步调查。经核查，举报人反映情况基本属实。2023年5月16日，省安委会办公室对该起事故查处进行挂牌督办。

　　宜昌市委、市政府高度重视，迅速成立调查组，依法依规做好事故提级调查处理，核查瞒报责任，依法严肃处理事故单位及相关责任人员。枝江市委、市政府积极主动配合开展事故原因的调查和处理工作。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）等规定，2023年4月4日，宜昌市人民政府批准成立宜昌枝江湖北三宁化工股份有限公司氮肥厂“9·17”一般淹溺事故调查组，由宜昌市应急管理局副局长吴双仪任组长，枝江市政府以及宜昌市总工会、市公安局、市经信局、市应急管理局相关人员为调查组成员，对该事故进行提级调查，并邀请宜昌市纪委监委派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员和技术分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

　　经调查认定，宜昌枝江湖北三宁化工股份有限公司氮肥厂“9·17”淹溺事故是一起一般生产安全责任事故，且湖北三宁化工股份有限公司瞒报事故。

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生单位及相关单位概况。

　　1.湖北三宁化工股份有限公司（以下简称“三宁化工公司”），成立于1996年12月30日，类型为股份有限公司，法定代表人李万清，统一社会信用代码91420500182660666H，地址位于枝江市董市姚港沿江大道9号。经营范围：危险化学品生产、危险化学品经营、肥料生产等。持有安全生产许可证（编号：鄂WH安许证〔2022〕延0110号）,有效期至2023年8月17日。总经理殷某华，是公司主要负责人；安全总监张某飞，公司下设安全管理部，共有专职安全管理人员8名。

　　2.湖北三宁化工股份有限公司氮肥厂（以下简称“氮肥厂”），成立于2016年3月1日，类型为有限责任公司分公司，负责人余某军，统一社会信用代码91420583MA488W379L，地址位于枝江市董市姚港沿江大道8号。经营范围：化肥生产与销售（不含危险化学品和国家限制经营的产品）。持有安全生产许可证（编号：鄂WH安许证〔2022〕延0941号），有效期至2025年11月30日。厂长余某军，是氮肥厂安全生产第一责任人；安全总监兼安全科长殷某，氮肥厂共有专职安全管理人员12名。

　　（二）事故发生单位安全管理情况。

　　1.事故相关工艺流程。

　　氮肥厂方水池于2010年5月建成投运，用于处理从长江抽提上来的江水。方水池总长67.7m*宽21.85m，呈长方形，分为结构和功能都相同的4个池子（单池尺寸14m*20.25m），自东向西依次编号为1#方水池、2#方水池、3#方水池、4#方水池，事发地点为4#方水池西侧。方水池地上高度3.1m，地下2.5m，总深5.6m，正常运行时水位高度5.0m-5.3m，事故发生时水位高度约5.1m，水池用隔墙分隔，隔墙厚度44cm。

　　具体工艺流程如下：通过河下泵将长江水抽至方水池，在4个并联、结构和功能都相同的水池内，江水在聚合氯化铝的作用下，通过折流混合、沉淀过滤后流到圆水池、清水池，圆水池、清水池合格水通过泵输送到各生产装置及化工园企业使用。

　　夏季高温期间，在水池局部位置有浮萍，压缩车间采取人工打捞的方式进行清理，捞网长约165cm，重约0.59kg。1-4#方水池属于压缩车间运行四班联醇岗位卫生区域，由雷某和杜家珍负责，按惯例每个循环（12天为一个循环）对方水池浮萍打捞1-2次。压缩车间制定有关于打捞方水池浮萍的规定，其中《氮肥厂压缩车间管理要求》（2022年1月1日版本）中2.3.14条款规定：“捞方水池、圆水池浮萍未系安全带-10分，双人作业，班长未现场安全管控-10分”；《氮肥厂压缩车间联醇水泵岗位操作标准化控制表》中关于打捞圆水池、方水池浮萍控制要点规定：“按要求系好安全带”；车间风险辨识清单辨识了方水池捞漂浮物存在淹溺的风险，且岗位上配备了安全带、救生衣等劳动防护用品。

　　2.员工教育培训情况。压缩车间运行四班联醇岗位员工杜家珍、雷某均完成三级教育培训。压缩车间制定有水泵岗位安全管理要求和操作标准化控制表，并组织运行四班开展了方水池打捞漂浮物步骤及注意事项培训。运行四班在安排打捞浮萍作业前通过微信进行安全提示，要求作业人员系好安全带，班长在现场做好安全管控。

　　3.安全生产机构设置情况。三宁化工公司成立安全生产委员会，负责公司安全生产工作，安全生产委员会下设安全生产委员会办公室，由公司安全总监负责安委会办公室日常工作，安全生产委员会办公室负责统筹安全管理部、生产环保部、保卫部、工会等15个直属部门以及氮肥厂、磷肥厂等11个分公司安全管理工作。氮肥厂设有安全科、生产技术科、设备科、压缩车间、合成车间等安全生产管理机构。三宁化工公司及氮肥厂制定有全员安全生产责任制，氮肥厂压缩车间制定有捞浮萍操作规定。

　　（三）事故发生经过

　　2022年9月17日，氮肥厂压缩车间运行四班正常上班，开展日常生产。早上班前会时，联醇岗位外主操雷某与副操杜家珍商定，中午打捞1-4#方水池中的浮萍。班长范某正到6M32压缩机岗位上班。

　　中午时分，雷某安排杜家珍去低压甲醇生产装置巡检，说自己先到方水池上捞浮萍，让其巡检完后再去现场监护。

　　11时58分许，雷某在泵房拿上捞网，未在班组微信群报备，未通知班长范某正及其他管理人员，未系安全带、未穿戴救生衣从1#方水池东边钢斜梯走上方水池顶部，拟在4#方水池顶部开展捞浮萍工作。

　　12时04分许，杜家珍完成低压甲醇生产装置巡检后来到方水池顶部，发现雷某站在4#方水池顶部西边过道（过道临边和临水侧均设置有围栏）中间位置，在打捞方水池中的浮萍。雷某让杜家珍找一个编织袋来帮忙装浮萍，杜家珍便转身离开方水池顶部平台去拿编织袋。

　　12时08分许，杜家珍从4#方水池顶部离开，经1#方水池东边钢斜梯走下，去往净水剂库房拿编织袋。

　　12时11分许，杜家珍拿着编织袋从1#方水池东边钢斜梯走上4#方水池顶部。杜家珍上到4#方水池顶部后未看见雷某踪影。

　　在发现雷某不见踪影后，杜家珍在4#方水池顶部大声呼叫雷某。

　　12时13分许，杜家珍拨打雷某电话，无法接通。杜家珍立即电话联系班长范某正，说雷某失踪了。

　　12时16分许，范某正接到杜家珍电话后，从6M32压缩机岗位立即跑到4#方水池顶部现场寻找雷某。

　　12时20分，范某正打电话将雷某失踪情况向车间主任杨某文报告。

　　12时28分，杨某文赶到现场，组织众人寻找的同时，安排人员打开4#方水池排水阀放水。随后，杨某文将情况汇报给氮肥厂厂长余某军，余某军接到信息后立即将情况汇报给公司总经理殷某华。

　　13时左右，公司总经理殷某华、安全总监张某飞、安全管理部、保卫部等先后赶到现场指挥处置。随着方水池液位下降，雷某在方水池中被发现，面部朝下，捞网及其手机在水池底部。随后公司总经理殷某华安排保卫部部长张永刚将雷某溺水情况向枝江市公安局董市派出所报告，公司未向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况。

　　14时30分许，公司应急救援队将雷某从方水池底部救出，经现场判定，雷某已溺亡。

　　（四）事故现场情况

　　方水池上方安装有钢结构遮阳棚，方水池四周设置有供人巡检使用的过道，过道临水、临边两侧均设置有栏杆，栏杆材质为Q325B，均采用焊接方式连接。栏杆扶手采用L50角钢，中间设置两道栏杆，采用50mm×4mm扁钢，立柱采用L50角钢，踢脚板采用100mm×4mm扁钢制造。栏杆高度约1150mm，中间栏杆与上、下方构件空隙间距约290mm，立柱间距约1010mm,栏杆扶手离遮阳棚间距约450mm，且栏杆完好无缺损，基本符合GB4053《固定式钢梯及平台安全要求》。水池中间过道栏杆上悬挂有“当心落水”、“禁止跨越”等安全警示牌。

　　事发区域无摄像头覆盖。当天最高温34°，最低温25°，多云，东北风1级。

　　（五）人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成一人死亡，死者：雷某，男，身份证号4205********0737，湖北省枝江市顾家店镇青龙山村人。事故造成直接经济损失1789010元。

　　二、事故应急处置及评估情况

　　（一）事故信息接报及应急处置情况

　　2022年9月17日12点13分，杜家珍在拨打雷某电话无法接通后，向压缩车间班长范某正报告雷某失踪。

　　12点22分，范某正将雷某失踪的情况报告给压缩车间主任杨某文，推测雷某可能掉入方水池。

　　12点28分，杨某文赶到现场，组织人员搜寻雷某，打开4#方水池放水。

　　12点40分，杨某文电话向氮肥厂厂长余某军汇报情况，余某军随即给三宁化工公司总经理殷某华报告。公司总经理殷某华、安全总监张某飞、安全管理部、保卫部等先后赶到现场处置。

　　13时，三宁化工公司保卫部主任张勇刚向枝江市公安局董市派出所报告有人员死亡。

　　13时12分，枝江市公安局董市派出所民警赶到事故现场进行处置。

　　14时30分许，公司应急救援队将雷某从方水池底部捞出，经公安机关工作人员现场侦查、判定，雷某已溺亡，排除刑事案件。死者遗体随后被运往枝江市殡仪馆。

　　三宁化工公司总经理殷某华同意安全总监张某飞认定的该事故是一起意外溺水不属于生产安全事故的意见，决定不向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况。

　　（二）医疗救治和善后情况

　　雷某从方水池中被捞出后，枝江市公安局刑侦技术人员进行了现场勘查，法医开展了尸表检测。事发当天，三宁化工公司与死者家属协商签订了补助赔偿《协议书》，并协助家属办理工亡手续，善后处置结束。

　　（三）事故应急处置评估

　　事故发生后，氮肥厂、三宁化工公司迅速组织人员搜寻，安排人员打开方水池排水闸放水进行施救，未发生次生事故，并积极做好家属安抚，善后处置平稳。但三宁化工公司以事发时正值党的二十大召开前夕，时间特殊敏感，且无法判定人员淹溺原因为由，主观上将该事故定性为非生产安全事故，未按要求向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故，存在瞒报行为。2022年9月22日，三宁化工公司印发《湖北三宁化工股份有限公司安委会关于氮肥厂“9·17”溺水事件的处理通报》（三宁安字〔2022〕71号），将该事故定性为溺水事件，事故未被依法得到调查和处理。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　事故直接原因是：作业人员雷某违反公司关于打捞方水池浮萍规定，在未系安全带、未穿戴救生衣、未向班长报备、无人监护的情况下，翻越方水池顶部走道栏杆，进入方水池内部隔墙（厚度44cm）上开展打捞浮萍作业，坠入方水池底部（方水池水深5.1m）溺水死亡。

　　（二）其他可能因素排除

　　经公安机关现场勘察、询问，排除刑事案件可能。

　　（三）管理原因及有关单位存在的主要问题

　　1.三宁化工公司

　　三宁化工公司及其主要负责人和安全管理人员违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十二条、第二十五条、第四十四条规定，履行安全生产主体责任不到位，未建立健全并落实单位全员安全生产责任制，及时排查作业现场存在的生产安全事故隐患，未认真组织实施公司安全生产规章制度和操作规程，未严格督促检查车间、班组落实安全管理要求及岗位操作规定，对常规临水作业安全管控重视不够，对临水作业现场管理和班组人员管理不到位，导致作业人员风险意识不足，打捞浮萍时未落实安全防范措施，违规作业。违反《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》第十条、第十五条的规定，隐瞒已经发生的事故，超过规定时限未向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，导致事故未被依法得到调查和处理。

　　2.枝江市应急管理局指导、督促生产经营单位及其主要负责人、安全管理人员履行安全生产法定职责不到位，对事故发生负有监管责任，对企业瞒报事故失察。

　　3.枝江高新技术产业开发区管理委员会、姚家岗化工园区未严格按照属地原则督促生产经营单位落实安全生产主体责任，对事故发生负有监管责任，对企业瞒报事故失察。

　　四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　（一）不予追究刑事责任人员

　　雷某，男，在捞浮萍作业中，未按照氮肥厂压缩车间管理规要求进行作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究其刑事责任。

　　（二）对事故有关责任人员和责任单位的处理

　　1.殷某华，男，中共党员，三宁化工公司总经理，负责三宁化工公司全面工作，落实生产经营单位主要负责人职责不到位，未向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故，对事故发生和瞒报事故负有领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》第四十三条第（二）项等规定，由宜昌市应急管理局依法依规给予行政处罚。

　　2.张某飞，男，中共党员，三宁化工公司安全总监，督促、检查落实公司安全管理制度不到位，对常规作业安全管控重视不够，主观认定事故为非生产安全事故，对事故发生和瞒报事故负有重要责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》第四十三条第（二）项等规定，由宜昌市应急管理局依法依规给予行政处罚。

　　3.余某军，男，中共党员，氮肥厂负责人，负责氮肥厂全面工作，履行安全生产职责不到位，实施单位安全生产规章制度和操作规程不到位，对事故发生负有责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，由宜昌市应急管理局依法给予行政处罚。

　　4.殷某，男，中共党员，氮肥厂安全总监兼安全科长。针对捞浮萍作业安全管理不到位，对车间、班组安全生产制度落实考核不严，由公司按照内部相关规定进行处理。

　　5.杨某文，男，中共党员，氮肥厂压缩车间主任，负责压缩车间全面工作。未检查、督促车间落实安全管理要求，对车间作业人员作业管理不到位，由公司按照内部相关规定进行处理。

　　6.范某正，男，中共党员，氮肥厂压缩车间运行班长，捞浮萍现场管理不到位，未履行现场监护职责，未及时制止违章作业行为，由公司按照内部相关规定进行处理。

　　7.三宁化工公司，为事故发生责任单位，履行安全生产主体责任不到位，隐瞒已经发生的事故，超过规定时限未向枝江市人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》第四十一条的规定，由宜昌市应急管理局依法依规给予行政处罚。

　　上述有关责任人员为中共党员的，根据管理权限由相应党委（党组）和纪委监委依照规定给予党纪处分或者组织处理。

　　（三）有关公职人员

　　1.汪某，枝江高新技术产业开发区管理委员会副主任、姚家岗化工园管委会主任，在指导、督促生产经营单位及其主要负责人履行安全生产法定职责上不到位，对事故发生和企业瞒报事故负有监管责任，由纪委监委按干部管理权限调查处理。

　　2.戴某，枝江高新技术产业开发区管理委员会安全环保管理中心主任，在指导、督促生产经营单位及其主要负责人、安全管理人员履行安全生产法定职责上不到位，对事故发生和企业瞒报事故负有监管责任，由纪委监委按干部管理权限调查处理。

　　3.徐某，枝江市应急管理综合执法大队大队长，负责协助管理危险化品安全生产监管工作。在指导、督促生产经营单位及其主要负责人、安全管理人员履行安全生产法定职责上不到位，对事故发生和企业瞒报事故负有监管责任，由纪委监委按干部管理权限调查处理。

　　4.杨某亮，枝江市应急管理局危险化学品管理股牵头负责人，负责危化品、烟花爆竹、非煤矿山领域安全生产监管工作。在指导、督促生产经营单位及其主要负责人、安全管理人员履行安全生产法定职责上不到位，对事故发生和企业瞒报事故负有监

　　管责任，由纪委监委按干部管理权限调查处理。

　　（四）其他处理建议

　　1.责成枝江高新技术产业开发区管理委员会向枝江市政府作出书面检查。

　　2.责成枝江市应急管理局向枝江市政府作出书面检查。

　　五、事故主要教训

　　（一）企业主要负责人法律意识不足。《安全生产法》等法律法规明确的安全生产主体责任在企业未得到得到有效落实，三宁化工公司主要负责人履行第一责任人责任不到位，未按要求上报事故信息，主观将事故定性为意外事件，导致事故未依法得到调查处理。

　　（二）企业安全管理制度落实有短板。三宁化工公司及氮肥厂日常管理存在漏洞，主要负责人及安全管理人员管理不严，对常规临水作业疏于安全管理，风险辨识和管控措施不足，督促、检查安全管理制度落实不到位，员工教育培训存在短板，导致现场管理缺失，人员作业时未落实安全防护措施。

　　（三）属地和部门监管责任落实有差距。开发区、化工园区对管辖区内安全生产工作的领导协调不够，责任传导不够有力。应急管理部门对危化企业落实安全生产法律法规监督指导不深入，未有效督促指导企业落实主体责任，严格执行安全生产法律法规有关规定。

　　六、事故整改和防范措施

　　（一）生产经营单位要加强现场作业管理。三宁化工公司、氮肥厂要认真全面开展风险分析研判，进一步规范现场作业人员的操作行为，加强对从业人员的安全教育培训，尤其要进一步完善常规作业和特殊作业安全管理，进一步提高员工安全意识和自保互保技能，督促关键岗位、关键人员严格落实作业操作规程及安全管理规定。作业现场要安排专人监护，严格落实现场安全防范措施，及时排查作业现场存在的生产安全事故隐患，制止和纠正违反安全技术要求的行为。

　　（二）生产经营单位要依法依规报告事故信息。三宁化工公司要按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规要求，进一步加强法律法规学习宣传，严格落实企业内部管理制度，单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府负有安全生产监督管理职责的部门报告事故，严禁瞒报、迟报、谎报、漏报事故。

　　（三）行业部门要加强安全警示教育。枝江高新技术产业开发区、姚家岗化工园区、枝江市应急管理局等要针对生产经营单位主要负责人开展警示教育，对照《湖北省生产经营单位主要负责人安全生产职责清单指引》《湖北省生产经营单位全员安全生产责任清单指引》，指导督促生产经营单位修改完善单位内部安全生产责任制规定，结合单位实际细化明确单位主要负责人及全员安全生产岗位职责，并抓好责任落实。扎实开展重大事故隐患专项排查整治2023行动，全面摸清并动态掌握重大事故隐患底数，指导督促生产经营单位和监管责任单位落实风险防范化解措施，整改消除重大安全隐患。