2023年，宜昌市医疗保障局在市委、市政府的正确领导下，在省医保局的精心指导下，践行以人民健康为中心理念，着力推动医保制度改革和医保事业高质量发展，各项工作取得了一定成效。现将工作情况报告如下：

　　一、主要工作亮点

　　（一）宜昌市医疗保障局获国家荣誉。9月27日，全国医疗保障先进集体和先进个人表彰大会在北京召开，此次表彰是国家医保局成立6年以来组织的第一次全国性表彰活动，宜昌市医疗保障局被人力资源和社会保障部、国家医保局授予“全国医疗保障先进集体”荣誉称号。

　　（二）DIP支付方式改革成效显著。2023年10月，国家医保局副局长黄华波来宜调研DIP支付方式改革工作，并出席由国家医疗保障研究院华科基地、湖北省医疗保险研究会、宜昌市人民政府联合举办的“DIP支付方式改革精细化治理”论坛。论坛以“宜昌市DIP医保精细化治理”和“宜昌市DIP医疗机构协同治理”为主题，全方位展示了我市DIP支付方式改革取得的成绩，国内专家与会开展专题研讨。今年共接待省医保局、全国各地市来宜DIP调研学习9次，在《中国医疗保险》《中国卫生杂志》刊登文章7篇推介宜昌作法。

　　（三）医保服务亮点频出。我局“新医保·心服务”品牌晋级市直机关四星级服务品牌。大力推进医保经办服务“15分钟服务圈”建设，进一步将医保服务网点扩展至银行、定点零售药店，让群众在家门口就能享受医保服务。通过“医保心服务”公众号率先实现异地就医自主备案，成为全国首批开展“自助开通异地就医直接结算服务”和首个实现跨省异地就医门诊直接结算的试点城市。宜昌市医保公共服务事项市域通办全面实施，我市医保参保对象可不分参保地，就近到各县市区医保经办机构办理参保登记、异地就医备案、手工零星报销等29项公共服务事项。五峰医保服务从“窗口”到“村口”的便民服务措施在央视推介，并被省营商办确定为省优化营商环境先行区试点。

　　二、省、市目标考核及重要交办事项完成情况

　　（一）省高质量发展综合绩效评价。省高质量发展综合绩效评价指标涉医保部门共1项指标，主要为配合卫健部门完成“个人卫生支出占卫生费用的比重”，相关数据已按要求提供给卫健部门。

　　（二）市级目标考核。2023年市目标管理综合考评涉医保部门共21项指标，其中重点4项、专项工作3项、共性及工作效能14项。局领导班子高度重视年度工作推进情况，2023年初即印发任务分解通知，明确工作内容及责任单位，每月进行督查检查，确保完成质效。经全面梳理，涉医保部门指标均已高质量完成。

　　（三）重要交办事项。2023年，市医疗保障局共完成省医保局、市委市政府、市政协交办事项14项，主要涉及国务院重要督查办理、职工医保门诊统筹、服务企业等，均按期保质完成；共办理人大建议政协提案10件，其中主办4件，会办6件，均按时间节点完成，办结率达到100%，代表、委员满意率达到100%。

　　（四）重要项目资金争取情况。2023年，省财政厅向我市下达中央财政医疗服务与保障能力提升补助资金（医疗保障服务能力建设部分）共计285万元，其中市本级62万元；下达医疗救助补助资金（城乡医疗救助补助资金部分）共计4750万元，其中中央财政补助资金3617万元，省级财政补助资金1133万元。2023年各级财政划拨城乡居民基本医疗保险基金参保补助共计16.07亿元，其中中央补助11.17亿元、省级补助2.57亿元、市县补助2.33亿元。

　　三、重要试点示范项目情况

　　（一）DIP支付方式改革试点

　　2020年10月，宜昌市被纳入国家“区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）”支付方式改革试点，2021年12月被国家确定为“区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）”支付方式改革示范点（全国共12个城市）。国家医疗保障局开展的历次DRG/DIP支付方式改革交叉调研评估中，宜昌均被评为优秀等级。2023年，进一步完善了“1+7”政策体系，将职工大额、居民大病保险基金管理纳入按DIP付费范围，提前一年完成国家三年行动计划提出的统筹地区、医疗机构、住院病种、医保基金“四个全覆盖”目标。连续两年实现参保人次均住院费用、参保人自负比例、平均住院日“三下降”。探索试点“门诊住院全疗程按人头打包捆绑付费”的模式，将肺结核支付改革工作与DIP支付方式有效结合。出台适合我市的中医优势病种DIP付费方案。

　　（二）医保电子处方试点

　　2022年宜昌市被省发改委、省商务厅列为电子处方中心试点，市医疗保障局积极协调对接，搭建医保电子处方中心，已实现职工门诊统筹、门诊慢特病、“单独支付”药品结算全覆盖。召开试点机构工作调度会，指导试点机构通过国家医保局、省医保局验收。严格落实市政府关于电子处方流转专题会议纪要精神，建机制、搭平台、强监管、广宣传，多部门协调推进电子处方工作。截至目前，已开通医保电子处方定点医疗机构4家，定点零售药店48家。

　　（三）“两结合三赋能”试点

　　2023年宜昌市被国家医保局列为医保数据“两结合三赋能”联系点，市医疗保障局迅速制定工作方案，健全数据安全工作机制，深化医保业务编码应用，规范医保数据使用模式，扩充数据要素内涵，9月11日向国家医保局专题汇报，10月19日国家医保局黄华波副局长来宜调研“两结合三赋能”工作，给予充分肯定。截至目前，已完成“地方数据专区”建设，编制覆盖全民参保计划、特殊群体识别、死亡人口跟踪的“全民E保”平台建设可行性研究报告。

　　四、重点工作完成情况

　　（一）聚焦医保为民，待遇保障全面落实。一是切实保障参保群众医保权益。截至目前，全市参保人数为372.69万人，全市参保率为95.07%，职工医保住院政策范围内报销比例82.17%，居民医保住院政策范围内报销比例66.99%。二是持续完善政策体系。重新制定职工大额补助办法，进一步规范明确筹资、待遇、管理服务等内容。按照省医保局部署，调整完善我市基本医疗保险门诊慢特病政策。三是筑牢医保防贫保障网。截至三季度，共向乡村振兴部门推送面临因病返贫风险6649人，面临因病致贫风险13187人；农村低收入人口就医41.32万人次，减轻医疗费用负担4.95亿元。四是积极推进长护险试点工作。截至目前，我市已有52.8万人参保缴费，3344人经评估达到中度、重度失能标准纳入保障范围并享受长护险待遇，累计支付护理费6509万元。五是指导推动普惠型商业健康险实施。宜昌市民保累计参保人员37.9万人，目前已有1542人次享受待遇，累计赔付1492.42万元。

　　（二）聚焦价值医保，重点改革成效显著。一是稳步推进职工门诊共济保障机制改革。出台6项便民措施改善服务，回应群众关切、加强政策引导宣传。前三季度，职工普通门诊统筹结算763.31万人次，发生门诊费用11.98亿元，统筹基金支付4.4亿元。三是稳妥推进医疗服务价格改革。开展口腔种植医疗服务项目整合和价格调控。整合全市口腔种植医疗服务项目，其中新增15项。按照价格调整原则确定拟调价项目117项，常态化开展药品、耗材和医疗服务价格监测。四是切实保障集采政策落地落实。截至目前，共落地执行药品集采14个批次、428个品种，执行医用耗材集采14个批次20大类。累计向参与集采的医疗机构拨付集采医保预付资金2.67亿元，完成国家药品集采一至五批结余留用考核，已支付结余留用资金2142万元。

　　（三）坚持依法监管，医保基金运行安全。组织开展医保基金监管宣传月活动，参加医保基金监管“安全规范年”短视频大赛，参与全国医保基金监管宣传素材大评比活动。推进“人证核查”系统实现智能化监管，配置智能审核规则33条，1-10月共计核查人证74.8万人次。截至目前，全市累计检查定点医药机构3393家次，查处违规643家次，公开曝光32例，共追回医保基金1703.65万元。前三季度，全市医保基金总收入50.62亿元，总支出50.57亿元，累计结余77.41亿元。其中，职工医保基金收入35.82亿元，基金支出30.39亿元。当期结余5.43亿元，累计结余68.6亿元，可支撑月数20.32个月；城乡居民医保基金收入14.79亿元，基金支出20.18亿元。当期结余-5.38亿元（因集中征收未入库），累计结余8.8亿元，可支撑月数3.93个月。

　　（四）坚持便民惠企，医保服务更加高效。一是畅通“网办、掌办、自助办、就近办”渠道。实现53项医保高频服务事项“网上办”，1-10月医保网办率高达98%。建成四级经办体系，进一步将医保服务网点扩展至银行、定点零售药店。五峰医保服务从“窗口”到“村口”的便民服务措施在央视推介。二是全面实施异地就医直接结算。持续扩大异地就医定点医药机构范围，全市现有异地就医定点医药机构3181家，提前完成省政府今年十大民生项目中涉医保工作目标。三是大力推动宜荆荆都市圈医保公共服务同城化。召开宜荆荆都市圈医保公共服务一体化协作会，统一了《宜荆荆都市圈医保公共服务圈内通办事项清单》，建立了都市圈医保公共服务一体化协作机制。四是大力推广使用电子凭证。不断拓展医保电子凭证就医新渠道、丰富应用场景。截至目前，已有23家医疗机构能够使用医保电子凭证进行自助机结算，宜昌市医保电子凭证激活率60.12%，医保电子凭证结算率44.50%，位居全省前列。五是实现“移动支付”。目前，我市已有16家定点医疗机构（其中三级医疗机构9家）、14家定点零售药店开通移动支付。六是主动服务医药企业。积极协调人福药业、东阳光争取国家集采政策，支持恒安芙林等多家本土企业新产品及各医疗机构医院制剂、诊疗项目纳入湖北省医保目录。

　　（五）主动接受监督，推动工作提质增效。今年以来，市医疗保障局先后接受人大常委会开展的部门工作评议、审计部门开展的履行经济责任审计监督、市政协组织的“优化医保服务、提高群众满意度”专题调研的民主监督。一是积极主动接受监督。以监督检查为契机，统一思想、端正态度，进一步提高政治站位、扛牢政治责任，积极配合监督检查，主动接受问诊把脉、全面体检。二是积极整改指出的问题。坚持问题导向、目标导向、结果导向，对提出的意见、建议和批评，照单全收、立行立改。制定问题清单，明确责任措施，实行闭环管理，确保“事事有回音、件件有结果”。三是以评促改，以评促优。坚持“通过解决一个问题解决一类问题”，以点带面，举一反三，进一步建章立制，构建长效机制；通过问题整改把工作中的盲点、痛点、堵点，变成支点、优点、亮点，真正做到以评议监督促思想提升、以评议监督促作风转变、以评议监督求工作突破，整体提升部门队伍素质、工作水平、服务质量。

　　（六）全面从严治党，推动党建工作见实效。一是强化主体责任意识。把落实全面从严治党主体责任作为首要政治任务，深入开展党风廉政建设，落实“一岗双责”，强化压力传导，坚持一体推进“三不腐”，推动全面从严治党向纵深发展。二是认真开展主题教育。坚持读原著悟原理，通过多种形式为载体开展学习活动，原原本本学好“8+2必读书目”。领导班子带头开展学习交流研讨，累计研讨发言32人次，邀请市委理论宣讲团成员辅学2次。三是扎实开展“下察解暖”实践活动和共同缔造。聚焦医保制度改革重难点问题，确定调研重点13项，累计开展调研70余次，8个事项被纳入调查研究“三张清单”和民生实事项目。截至目前，职工门诊统筹直接结算定点医药机构不够多、口腔种植牙价格费用负担过重、医保政策宣传不到位等3个问题已立行立改到位，其他事项正在稳步推进中。四是持续强化基层组织建设。开展医保经办系统“岗位练兵优服务，业务比武强规范”练兵比武，提升干部职工政治素质、业务素养和服务技能。围绕2021-2023年度支部固本提质创评，依托“新医保·心服务”党建服务品牌，持续推进党建和业务工作深度融合。市医保服务中心党支部被市委直属机关工委评为红旗党支部，机关党支部被评为先进党支部，2名党务干部和5名共产党员分别获得机关工委授予的“优秀党务干部”“优秀共产党员”荣誉。

　　五、存在的问题和不足

　　面对人民群众日益增长的医疗保障需求，我市医疗保障工作还存在一些问题和短板。主要表现在：一是落实多层次社会保障存在不足。基本医疗保险政策修订调整工作滞后，职工门诊统筹共济政策与省内同等城市有一定差距，商业补充保险作用发挥不充分。二是守住基金安全底线力度不够。医保基金监管机构、队伍力量有待加强，医保法治体系和基金监管长效机制还需进一步完善，依法执法的权威性和震慑力不足。部分县市区基金运行存在风险。三是重点领域改革有待深化。支付方式改革政策还需完善，医保信息平台DIP子系统在实现国家技术规范以及本地政策方面有待完善，督促医疗机构落实集采医保预付和结余留用资金使用要求不到位。四是部分群众参保享待面临困难。受整体经济形势和缴费基数上调等影响，群众参保意愿有所下降。部门间未完全实现数据实时共享，重点群体参保享待尚未做到无缝衔接。

　　六、2024年重点工作安排

　　2024年市医疗保障局将严格贯彻落实中央、省、市关于医保工作的决策部署，重点抓好以下工作：

　　（一）不断完善医疗保障制度体系。贯彻落实医疗保障待遇清单制度；进一步调整完善我市生育医疗保障政策；优化完善职工医保门诊共济保障制度，根据省医保局统一部署适时进行调整；按国家统一部署，有序推进长护险试点扩面工作；支持推广宜昌市民保；巩固医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，防止出现大规模因病返贫。

　　（二）持续推进医疗保障制度改革。推进实施国家《DIP支付方式改革三年行动计划》，优化完善DIP改革方案与政策，落实基金支付全覆盖，推动支付监管一体化；完善适合我市中医药特点的医保支付机制，促进中医药传承创新发展；强化医疗服务价格宏观管理，稳妥实施医疗服务价格动态调整；落实国家和省集中带量采购和使用相关政策和措施，激励医疗机构优先、合理使用中选产品，推进集采提速扩面，扎实开展集采药品、医用耗材执行情况动态监测工作。

　　（三）安全规范做好基金监管工作。建立健全本地化基金监管规则库，持续开展政策明确、标准统一、规范有序的大数据监管；深化“人证核查”系统运用，确保住院患者“人证核查”100%；发挥智能审核优势，提升现场检查的靶向性和精准度；深化第三方监管；持续深入开展打击欺诈骗保专项治理；鼓励奖励举报，强化考核监督，构建社会共治格局。

　　（四）打造便捷智能医保心服务。深化医保公共服务“放管服”改革，全面推进“15分钟医保服务圈”；持续落实“一窗通办”“一网通办”“高效办成一件事”，打通服务群众“最后一公里”，实现医保服务“全城通办”，推进宜荆荆都市圈医保公共服务同城化；进一步扩大普通门诊和门诊慢特病异地就医直接结算定点医药机构覆盖范围；配合做好社会保险费征收模式改革工作；做好“两结合三赋能”试点工作，推进医保电子凭证一码通，拓宽应用场景。

　　（五）加强干部队伍建设。深入学习贯彻习近平总书记视察湖北重要讲话精神和对医保工作的指示批示精神以及党的二十大精神；强化创新理论武装，提升党员干部思想素质、政治素质；强化宗旨意识和使命担当，持续推进“我为群众办实事”；坚持政治统领，加强业务培训和能力提升，巩固练兵比武成果，推行“匠心”医保行动；加强经办体系“四有一能”规范化建设，提升服务水平，强化作风建设；落实全面从严治党主体责任，坚持不敢腐、不能腐、不想腐一体推进，守牢红线底线，为全市医保事业高质量发展提供坚强保障。