2023年7月21日，武钢北湖农场一炼钢村武汉市青山区北湖金属加工厂厂房仓库内发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失81.9万余元。

事故发生后，区委区政府领导作出指示，要求妥善做好善后工作，深刻吸取事故教训，举一反三，抓好隐患排查整治。

依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称“安全生产法”）《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）等有关法律法规规定，青山区人民政府成立由区应急管理局、区公安分局、区城管执法局、区总工会、青山经济开发区管委会等单位组成的“7·21”一般车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委、区检察院参加，对事故展开调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、人员询问和综合分析，查清了事故发生的主要经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和事故责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。

经调查认定，青山经济开发区北湖金属加工厂仓库“7·21”一般车辆伤害事故是一起因违法开展生产经营活动，从业人员岗位职责落实不到位造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.厂房仓库使用方（王涛）。王涛未办理营业执照，以个人名义组织人员实施商品分装销售及物流转运服务。

2.武汉嘉盛源物流有限公司。成立于2019年3月8日，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），住所为武汉市东西湖区人民政府东山街道办事处东岳村161号（16），法定代表人为李绪友，统一信用代码：91420112MA4K34BN87，经营范围:道路普通货物运输；货运代理；汽车信息咨询；代理车辆过户、年检、上牌手续；搬运装卸服务；汽车租赁；土石方工程施工；渣土运输。

3.厂房仓库出租方（陈小平）。陈小平以个人名义将隶属武汉市青山区北湖金属加工厂（以下简称“金属加工厂”）的厂房和设备私自租给王涛使用。

（二）事故发生单位安全管理情况

厂房仓库租用方（王涛）未制定安全生产规章制度和操作规程，未组织开展从业人员安全生产教育和培训，未组织开展生产安全事故隐患排查治理。

（三）事故发生经过

2023年7月21日中午11时40分许，仓库装卸工人孙宗春用餐后返回金属加工厂厂房，在距离6#仓库入口处9米左右的地面上休息。12时50分许，王业鹏驾驶重型半挂牵引车从金属加工厂东北门倒车进入，在倒车进入6#仓库过程中，未察明车辆周围情况，半挂车第三轴右轮轮胎碾压处于仰面躺卧状态的孙宗春身体，致使其死亡。

（四）事故现场情况

事故地点为金属加工厂6#仓库内（图1）。金属加工厂位于青化路与化工四路交叉口西160米（图2，由3栋办公楼、1个厂房和2个仓库构成）。驾驶人从金属加工厂东北门开始倒车进入厂区，在倒车进入6#仓库时发生事故。

图1事故位置示意图              图2事故厂区平面简图

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况。事故造成1人死亡。

2.事故损失情况。事故造成直接经济损失为81.9万余元。

（六）其他情况

1.车辆有关情况:事发车辆为“鄂ATS912”重型半挂牵引车（牵引“鄂AC073挂”重型平板挂车）（以下简称牵引车、半挂车）。牵引车为红色“东风牌”重型半挂牵引车，车辆识别代号：LGAG4DY30M8036090；半挂车为红色“鲁岳牌”重型平板挂车，车辆识别代号：LA99FRH36D0LHX452。

2.2021年9月1日，武汉嘉盛源物流有限公司与王业鹏签订车辆挂靠经营合同，合同期为2021年9月1日起至2024年9月1日止，挂靠车辆牌照号为鄂ATS912，车架号为LGAG4DY30M8036090。

3.厂房仓库使用方（王涛）与厂房仓库出租方（陈小平）未签订厂房仓库租赁合同，但陈小平每月向王涛收取4500元管理费用。从2022年7月至事故发生时，陈小平共收取王涛费用4.95万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，现场人员拔打120急救电话，王业鹏拨打110报警电话。12时59分许，区公安分局青化派出所接报后赴现场。12时08分，武钢第二职工医院接120调度中心调度后出车赶赴现场。13时46分，区应急管理局接区人民政府通报后赶往现场处置。13时48分，青山经济开发区管委会接区应急管理局通知后赶赴现场。

（二）事故现场应急处置情况

7月21日12时50分许，装卸工人李文田发现孙宗春被车辆碾压后，迅速拍打车辆驾驶门告知王业鹏。王业鹏下车前往副驾驶位置向车尾方向察看，后上车驾驶车辆向前移动3米左右（因光线不好看不清碾压位置情况），随后下车前往车尾，发现车辆右后侧轮胎碾压了孙宗春。一名叶姓工人上前触摸察看孙宗春，后向王业鹏告知孙宗春已死亡。随后，现场人员拔打120急救电话，王业鹏拨打110报警电话。13时21分许，120救护车到达，经现场抢救后当场宣布孙宗春死亡。

（三）事故应急处置评估

经事故调查组对事故应急处置复盘评估认为，事故发生后120急救中心、区公安分局、区应急管理局及青山经济开发区管委会迅速组织人员赶赴现场处置，响应及时，分工明确，措施得当，处置稳妥，对相关信息报送及时准确。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

经综合调查询问、现场勘验及技术鉴定等工作，认定事故的直接原因是：王业鹏驾驶重型半挂牵引车不按规定倒车，半挂车第三轴右轮轮胎碾压孙宗春，造成孙宗春当场死亡。

（二）间接原因分析

1.厂房仓库租用方（王涛）以个人名义组织人员实施商品分装销售及物流转运服务，在不具备安全生产条件（未制定安全生产规章制度和操作规程[1]，未组织开展从业人员安全生产教育和培训[2]，未组织开展生产安全事故隐患排查治理[3]，未向从业人员提供劳动防护用品[4]）或者相关资质（未办理营业执照）的情况下从事生产经营活动。

2.武汉嘉盛源物流有限公司未在驾驶员安全生产操作规程中明确车辆实施装卸作业的倒车流程，未如实记录王业鹏未参加安全教育培训情况。

3.厂房仓库出租方（陈小平）以个人名义将隶属武汉市青山区北湖金属加工厂的厂房和设备私自租给不具备安全生产条件或者相应资质的王涛，且未与王涛签订专门的安全生产管理协议(未签订租赁合同）。

四、有关责任单位存在的问题

（一）事故单位

1.厂房仓库租用方（王涛）。在不具备安全生产条件（未制定安全生产规章制度和操作规程，未组织开展从业人员安全生产教育和培训，未组织开展生产安全事故隐患排查治理，未向从业人员提供劳动防护用品）或相关资质（未办理营业执照）的情况下组织人员开展货物装卸和物流转运生产经营活动。

2.武汉嘉盛源物流有限公司。从业人员操作规程不健全，驾驶员安全生产操作规程未明确车辆实施装卸作业的倒车流程，未向从业人员告知倒车过程中存在危险因素、防范措施以及事故应急措施；安全生产教育培训未落实，未如实记录从业人员教育培训情况，存在未参加安全培训补签现象。

3.厂房仓库出租方（陈小平）。将生产经营场所出租给不具备安全生产条件或者相应资质的王涛，且未与王涛签订专门的安全生产管理协议(未签订租赁合同）。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）拟移送司法机关采取强制措施人员

王业鹏，男，武汉嘉盛源物流有限公司驾驶员，未严格落实岗位安全责任，不按规定倒车，造成1名人员死亡，对事故发生负有直接责任，违反《安全生产法》第五十七条[5]和《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十条规定[6]，建议由区公安机关依照刑法有关规定追究刑事责任。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.厂房仓库租用方（王涛）。在不具备安全生产条件（未制定安全生产规章制度和操作规程，未组织开展从业人员安全生产教育和培训，未组织开展生产安全事故隐患排查治理，未向从业人员提供劳动防护用品）或相关资质（未办理营业执照）的情况下违法组织人员开展货物装卸和物流转运生产经营活动。违反《安全生产法》第二十条[7]规定，建议由区应急管理部门依照有关法律法规给予行政处罚。

2.武汉嘉盛源物流有限公司。从业人员操作规程不健全，驾驶员安全生产操作规程未明确车辆实施装卸作业的倒车流程，未向从业人员告知倒车过程中存在危险因素、防范措施以及事故应急措施；未落实安全生产教育和培训，存在从业人员未参加安全教育培训而后期补签情况。违反《安全生产法》第四十四条[8]和第二十八条第四款[9]的规定，建议由区应急管理部门依照有关法律法规给予行政处罚。

3.厂房仓库出租方（陈小平）。将生产经营场所出租给不具备安全生产条件或者相应资质的个人，且未与承租单位签订专门的安全生产管理协议(未签订租赁合同），对事故负有连带责任。违反《安全生产法》第四十九条第一款[10]和第二款[11]规定，建议由区应急管理部门依照有关法律法规给予行政处罚。

六、事故主要教训

（一）生产经营单位违法违规。厂房仓库租用方（王涛）法律意识淡薄，在未取得相应营业资质且不具备安全生产条件的情况下违法开展货物装卸和物流转运生产经营活动。厂房仓库出租方（陈小平）安全意识淡薄，私自出租他人资产，违法将生产经营场所出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或个人，且未与承租单位签订安全生产管理协议，明确安全生产管理责任。

（二）安全生产主体责任缺位。厂房仓库租用方（王涛）对安全生产工作极不重视，自2022年7月开始生产经营以来，一直未制定安全生产规章制度和操作规程，未组织开展从业人员安全生产教育和培训，未组织开展生产安全事故隐患排查治理，未向从业人员提供劳动防护用品。武汉嘉盛源物流有限公司安全主体责任意识不强，制定的驾驶员岗位操作规程明显缺乏重要环节流程，未严格落实本单位安全生产教育和培训制度，未如实记录从业人员安全培训情况。

（三）从业人员安全意识不高。装卸工人未主动了解其作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施，未主动接受安全生产教育和培训，未掌握本职工作所需的安全生产知识。货车驾驶人未严格遵守国家有关法律法规，在明知厂房仓库光线不好的情况下，未察明车辆周围环境，凭借固有经验倒车进入厂房仓库。

（四）安全管理存在漏洞。企业（管理人）未妥当履行自身管理职责，作为武汉市青山区北湖金属加工厂厂房仓库的所有方，未能发现厂房、设备被私自出租及使用情况，对闲置资产安全风险及情况不掌握，未及时对有关单位及个人进行清退。

七、事故整改和防范措施

（一）严格落实企业主体责任。辖区内生产经营单位要深刻汲取事故教训，举一反三，健立健全各项安全生产制度，加强雇用人员安全教育培训，特别是做好岗前培训，督促从业人员严格落实岗位责任，不折不扣执行岗位操作规程；同时要加强作业现场安全管理，组织开展好作业场所风险识别和隐患排查治理工作，防范类似事故再次发生。

（二）切实履行安全监管职责。各街道、区开发区要全面摸清掌握辖区内生产经营单位底数，加强对辖区内闲置厂房、设备的巡查，做好出租厂房、设备安全检查，督促出租单位落实安全监督责任，严防违法违规发包或者出租行为。相关部门要持续深入开展“打非治违”工作，做好违法案例警示教育，加强执法检查力度，严厉查处取缔违法开展生产经营和作业的单位（个人），防范杜绝违法违规行为。

（三）做好闲置（出租）土地及资产管理。各企业（管理人）要及时摸清闲置（出租）资产现状，建档立册，统一规范管理，做好日常巡查，及时对私自占用（使用）本公司厂房、设备的单位（个人）进行清退，防范杜绝违规使用已停产厂房、设备的行为，对正常出租（借用）的厂房、设备要切实落实安全管理责任，加强日常监管检查，防范安全事故发生。

1[]《中华人民共和国安全生产法》第四条：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度……。

2[]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训……。

3[]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患……。

4[]《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，

5[]《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 

6[]《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十条：机动车倒车时，应当察明车后情况，确认安全后倒车。不得在铁路道口、交叉路口、单行路、桥梁、急弯、陡坡或者隧道中倒车。

7[]《中华人民共和国安全生产法》第二十条：生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。 

8[]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条：生产经营单位……；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

9[]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第四款：生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。 

10[]《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。

11[]《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责。