新型农村合作医疗制度是推动和促进广大农民摆脱因病致贫、因病返贫，实现“人人享有卫生保健”目标的民心工程和德政工程。2006年，秭归县被纳入全国新型农村合作医疗试点县。在学习外地经验的基础上，结合本地实际，秭归县采取了家庭账户与社会统筹基金相结合，融组织监管和审核报销为一体的新型农村合作医疗运行模式。截止2006年底，全县参合农民达到28.85万人，占全县农业人口的91.49%。合作医疗累计补偿资金823.47万元，其中门诊补偿69240人次，115.52万元；住院补偿12355人次，694.49万元。全县住院人平补偿595元，个人最高补偿1.5万元，最高补偿比例达50％，平均补偿比例为36.4%，其中县级补偿比例33.5%，乡镇补偿比例46.1%，远远高于全国平均24.11％和全省28.33％的补偿比例。全县人均住院费用控制在1600元以内，远远低于全省2017元的水平。经过一年的运行实践，基本达到了“政府得声誉、农民得实惠、卫生得发展”的目标。

　　一、农村合作医疗中存在的主要问题

　　新型农村合作医疗作为新兴事物，已经取得了立竿见影的效果，农民参合的积极性普遍较高。2007年秭归县农民参合率预计将达到96％以上。但在运行过程中仍存在的一些问题和不足，成为了影响新型农村合作医疗改革深入发展、影响农民真正解决看病难、看病贵问题的障碍。

　　（一）制度设计存在一定缺陷，基金设置不够科学

　　1、大病统筹不能“保大”，保障水平依然不高。新农合以大病统筹为主，其目的是要解决农民因病致贫问题，但由于山区县的农民收入水平普遍较低，目前的补偿费用仍无法使部分患病农民摆脱因病致贫的困扰。如，梅家河乡的一位外伤病人，经医院检查发现，此人还患有肝炎和疝气。虽然合作医疗报销了治疗外伤的2000多元，但因其自费部分的医疗费用均系借款，最终放弃继续治疗肝炎和疝气。农村大量的弱势群体，如特困户、五保户、孤寡老人等，虽然参加了新型农村合作医疗，但是对于自费部分的医疗费用，他们依然没有经济能力承担，因此不能达到“保大病”的目标。

　　2、住院补偿起付线设置不够科学。秭归县规定合作医疗住院医疗起付线标准为乡镇卫生院100元，县级医院200元，县以上定点医院500元，超过起付线的医疗费用按一定比例进行报销。这就意味着农民在乡镇住院，治疗费用只要超过100元的部分就可以报销，而且基本上没有病种限制。这种低门坎、宽病种的入院标准致使部分农民产生了一种盲目的住院需求，从而在客观上形成了小病大治，从而导致了医疗基金的有效利用不够和农村有限医疗资源的浪费。

　　3、门诊基金偏低，受益面过窄。实行新农合后，参合农民都有一定的医疗门诊基金，农民患病之后可以及时就诊，拉动了一定的医疗需求。但是，由于目前国家补助部分全部用于住院基金，而门诊基金人平一年仅9元，大多数门诊患者仍然是自己出钱看病，没有从合作医疗中直接受益，从而可能影响部分农民的参合积极性。

 　　4、体检基金设置不合理，达不到体检的目的和效果。新农合只设置了人平1.5元的体检基金，但体检由谁组织，检查哪些项目，什么时间体检，采取什么方式体检，体检档案如何管理，这些都没有相应的管理制度和操作程序。另外，人平1.5元的体检基金根本不够乡镇卫生院深入农村的交通费、生活费和体检费，再加上下乡不便携带大型设备，只能带一些简单仪器，体检往往就只能是蜻蜓点水，点到为止，对农民的健康保健而言起不到多大作用。

　　（二）体制不顺，经费不足，合作医疗经办机构监管难到位

　　1、现行管理体制不适应监管工作需要。乡镇合管办作为县合管办的派出机构，负责对住院病人入院条件、诊疗项目、用药目录、出院标准等进行审核把关，负责门诊医疗费用的审核与报销工作，对住院医疗报销凭据进行初审，按规定核销。乡镇合管办具有对定点医疗机构的监管职能，但目前的管理体制不适应其监管职能的发挥。这是因为县合管办作为县卫生局的二级单位，而乡镇医疗机构也是县卫生局下属的二级单位，因此无论从理论上还是在工作中，其监管职能会大打折扣。

　　2、经费不足影响合管办工作正常开展。对合管办经费投入的不足也是导致合管办管理不到位的重要原因之一。乡镇合管办因为没有足够的办公经费，许多应该加强监管的地方无法实施：一是对外伤住院病人的病因难以进行实地核查。二是对村级卫生室的监管无法开展。村级卫生室比较分散，路途较远。乡合管办既无车，又没钱，从而容易出现监管的真空地带，尤其是对村级药品价格的监管。三是对乡镇卫生院的监督乏力。乡镇合管办设在卫生院，不少办公费用由乡镇卫生院提供。俗话说：吃人家的嘴软，拿人家的手短，合管办监督卫生院显得 “有心无力”。

　　（三）村级卫生条件落后，难以满足农民的医疗需求

　　目前，村级卫生室的发展很不平衡，多数卫生室医疗设备陈旧，医疗技术差，人才匮乏，无法真正满足农民“小病不出村”的医疗需求。原因主要有三个方面：一是病人不及时就医而造成小病拖成大病，一般性的治疗已无效果，村卫生室又没有足够的医疗条件进行诊治；二是村卫生室往往不能及时正确地诊断出病因，使病人得到合理的医治。如小儿支原体感染，村卫生室往往当作感冒医治，结果耽误了治疗；三是由于村级卫生室投入不足，规模不大，导致药品不齐全，医疗设备缺乏，无法满足农民的用药和医疗需求。

　　（四）部分人群被排斥在新型农村合作医疗大门之外

　　现阶段的新农合资金筹集采用的是层级向上配套方式，这固然有利于基金的筹集和规范管理，却导致部分人群不能及时参合。一是在缴费期之后出生的婴儿和回乡的外出务工农民，由于错过了缴费期而不能及时加入新农合。二是回乡的大中专毕业生和部分购买了“非农业户口”的农民长期生活在农村，由于不是农业户口，而不能享受新型农村合作医疗的待遇。三是部分移民按现行政策不能加入。秭归县作为三峡库区移民大县，部分后靠安置的移民仍长期生活在农村，但因其转为非农业户口，从而不能加入新型农村合作医疗。

　　（五）对参合农民违规问题的处理缺乏法律依据

　　目前，合管办对农民违规套取合作医疗基金的处理仅仅是拒绝补偿，这种被动性的惩戒措施无法堵住问题的源头。通过调查，农民弄虚作假现象较为普遍。一是他病作己病。由于医疗证上没有照片，少数没有参加新农合的农民假冒参合农民之名开处方、报药费，骗取合作医疗基金。二是无病当有病。部分农民没有生病，觉得没有沾到新农合的光，就到熟悉的医生那里开虚假发票报销，套取农合资金。三是小病当大病。仅需十几元、几十元门诊就能治好的病，却能开出几百元、上千元的住院费单据去报销。四是目录外用药改目录内用药。五是不能报销的变成能报销的。按规定，打架、斗殴、交通肇事、工伤等所产生的医疗费用等或者有明确责任人承担医疗费用的，不能从合作医疗基金中获得补偿。但这类外伤病人多半采取在村委会开虚假证明，将不能报销的医疗费用予以报销。

　　二、完善新型农村合作医疗的对策和建议

　　以上问题，是在建立健全农村合作医疗服务体系中必须解决的难点和重点。笔者认为，要解决这些问题，应着力加强以下几个方面的工作：

　　1、理顺体制，加大投入，强化监管职能。

　　一是理顺管理体制。理顺合管办和医疗卫生机构的关系，直接关系到合管办监管职能的履行，也关系到整个新型农村合作医疗制度的长期健康发展。笔者认为，解决这一问题有两种方案可供参考。一种方案是将县合管办划归劳动和社会保障部门管理，不再隶属于卫生部门。这样合管办就可以放开手脚，对定点医疗机构进行有效监管。第二方案是将县合管办升级为一个独立的副科级单位，其工作直接对县委县政府、县合管委负责，这样既有利于提高合管办的权威性，又能更好地服务于老百姓。二是加大管理投入。新型农村合作医疗经办机构的人员经费和工作经费应在科学测算的基础上，足额纳入年度财政预算，以保证其充分履行职能。

　　2、加强定点医疗机构监管，严格控制各种医疗费用。

　　一是严格控制入院、出院标准。禁止将门诊病人转住院治疗，加重病人费用负担。若门诊病人要求住院治疗，须由患者签字并报合管办批准，否则不予核销。各定点医疗机构要严格执行出院标准，严禁延长住院时间。二是逐步实行对临床常见病种的住院治疗限额结算。合管办将单病种限额结算的相关政策进行公告，使患者知晓。若患者患多种疾病需一并治疗的，须经合管办审核备案，否则按单病种费用结算。限额结算标准内的费用按规定进行报销，超过限额结算标准的，实行全额核减，费用都由医疗机构承担。三是认真执行《新型农村合作医疗基本用药目录》，严格控制目录外用药。四是加强对定点医疗机构的监管，特别是村级医疗机构药品价格的监管。定点医疗机构所需药品采取招投标方式统一采购，减少中间环节，降低药品进价。鼓励使用成本低、价格低且疗效好的药品。实行药品价格公示，加大农民群众对定点医疗机构的监督。乡镇合管办要督促村级医疗机构严格执行《新型农村合作医疗部分药品限价标准》，加强对村级医疗机构药品零售价格的监管。

　　3、进一步完善合作医疗制度，科学合理地设置、使用基金。

　　一是适当增加门诊基金。门诊基金补偿惠及所有参合农民，覆盖面比较广，适当提高门诊基金，农民会更加拥护，参合积极性会提高。笔者认为门诊基金从目前的每人交10元报销9元提高到报销15元比较合适。二是调整住院起付线和报销比例。为有效控制“小病大治”，真正体现以大病统筹为主的原则，乡镇卫生院住院起付线从100元提高到200元，并相应提高县级医疗机构的起付线；与此同时，尽量提高在本乡、本县就近就医者的补偿比例，引导农民逐级转诊，防止产生逆向就医行为。三是建立科学有效的参合农民体检制度。采取对重点人群（如妇女、老人、儿童和在校学生）进行上门体检和自愿到定点医疗机构体检相结合的制度。乡镇卫生院可对门诊消费的人群每年提供一次免费体检。县合管办要对乡镇卫生院每年体检指标人数、检查项目、检查质量作出明确规定，并以其实际发生的体检费用为准，确定适当比例报销。

　　4、建立特殊群体的缴费机制，提高参合率。

　　一是本着以人为本的执政理念，针对特殊群体的实际情况，可在一个合作医疗保障年度内，适当增加特殊群体的缴费时限（如每年6月30日前），解决缴费期间后出生的婴儿和一些中途想参保的农民的投保问题，各级财政配套资金待下一年度补齐。建立特殊群体缴费机制后，虽然会给乡镇合管办增加一定的工作量，但能充分体现新农合的人性化管理，一方面可以提高参合率，使一部分原先持观望态度的农民可以参保；另一方面可以解决农村新生婴儿和回乡务工农民的健康保障问题，真正实现新农合的“广覆盖”。 二是为切实解决农村弱势群体（包括特困户、五保户、孤陋寡老人、烈属、二等乙级以下军人、带病复员军人）的医疗保障问题，应将民政部门的大病救助资金、特困资金和新型农村合作医疗的大病救助资金划给合管办统一管理，把这部分人的自费部分也纳入国家扶持之内，以彻底解决他们的后顾之忧。三是对于部分因移民搬迁等原因而“农转非”，但仍然生活在农村的移民，应将其纳入新农合范围，以免影响社会的稳定和社会主义新农村建设。

　　5、严格控制外出务工人员的住院费用。

　　对于外出务工人员报销住院费用的控制，应着手在全省乃至全国所有合作医疗定点医疗机构形成统一管理模式，参加新农合的外地住院病人原则上应要求其回本地住院，确因特殊原因不能回本地住院的，必须在入院后24小时内与参合所在地的县合管办电话联系登记，以便核实。住院病人的身份由经治医疗机构负责核实。在出院时，将两证（合作医疗证、身份证）复印件、住院发票、费用明细、诊断证明、出院小结等相关资料用合作医疗专用信封封装并盖骑缝章，病人须在1个月内到参合所在地的县合管办办理报销手续，此举能有效地避免假冒行为的发生。