宜昌市医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作实施方案的通知
栏目: 宜昌市医疗保障局 -政策文件 发布时间:2020-12-30
各县市区医疗保障局,市医疗保障服务中心、市医疗保障信息中心,局机关各科室:为落实《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》(医保办发〔2020〕45号)要求,持续推进医保支付方式改革,提高医疗服务透明度,提升医保基金使用效率,我局制定了《宜昌市区域点数法总额

各县市区医疗保障局,市医疗保障服务中心、市医疗保障信息中心,局机关各科室:

  为落实《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》(医保办发〔2020〕45号)要求,持续推进医保支付方式改革,提高医疗服务透明度,提升医保基金使用效率,我局制定了《宜昌市区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作实施方案》,现印发给你们,请按照要求认真组织实施。

  宜昌市医疗保障局办公室

  2020年12月30日

  
宜昌市区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作实施方案

  为深化医保支付方式改革,推进区域点数法总额预算和按病种分值(DIP)付费,按照国家医疗保障局DIP付费国家试点工作部署,结合我市实际,制定本方案。

  一、总体要求

  (一)指导思想

  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神,统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局,坚持以人民健康为中心,发挥医保基金战略性购买作用,更好地依托定点医疗机构为参保人提供医疗服务,解决医保支付管理发展不平衡不充分的问题,逐步建立健全我市DIP付费体系,提高医保基金使用绩效,提升医保精细化管理服务水平,增进人民群众健康福祉。

  (二)基本原则

  1.立足基本,保障公平。坚持基金收支预算管理,把点数法和区域总额预算结合,促进医疗资源有效利用,着力保障参保人员基本医疗需求。

  2.健全机制,高效透明。以客观数据为支撑,充分反映医疗服务产出,调动医务人员积极性。坚持尊重医疗规律,实行多元复合支付方式,实现住院医疗费用全覆盖。坚持试点标准公开、路径公开、培训内容公开、专家库公开。建立合理适度的激励约束机制,促进医疗卫生资源合理利用,提高医疗机构绩效。

  3.多方沟通,动态维护。实现医保、医疗、医药三医联动,发挥部门合力,明确责任分工。通过多方沟通协商,结合大数据方法,完善病种组合目录、病种分值等动态维护机制。

  4.夯实基础,稳妥推进。按照国家医保部门统一安排部署,做好有关基础数据的规范化管理,平稳推进实际付费,确保不影响医疗机构正常运行和参保人享受待遇。

  (三)试点目标

  在国家医保局统一指导下,用1年左右的时间将我市职工医保及居民医保总额预算与点数法相结合,实行住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。逐步建立以病种为基本单元,以结果为导向的医疗服务付费体系,完善医保与医疗机构的沟通谈判机制。加强基于病种的量化评估,使医疗行为可量化、可比较。发挥医保支付的激励约束作用,努力使我市走在71个国家试点城市前列。

  二、试点范围

  实现全市定点医疗机构住院病例全覆盖。

  三、重点任务

  (一)统一DIP数据信息采集。按照国家试点工作组的要求和医保信息采集标准,组织医保经办机构和医疗机构上报前三年历史数据。由国家医保局统一组织使用试点城市数据形成本地化的病种分组。

  (二)组建专家团队。组建由医保部门,医院临床、医务、病案、医保、统计信息以及大学、科研机构等人员共同参与的专家团队,全面指导落实试点任务和要求,保障试点工作有序开展。

  (三)确定病种分值库。根据本地数据,按照统一病种组合规则,形成我市的病种分值目录核心病种与综合病种库。按照地区前3年数据进行全样本数据病例平均医疗费用测算,确定核心病种的分值。对于综合病种、异常高值的病例,可通过病例单议、专家评审等方式确定病种分值。对于异常低值的病例,按实际费用确定病种分值。确定精神类、康复类及安宁疗护等住院时间较长的病例使用床日付费。

  (四)实行区域总额预算管理。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则,并综合考虑各类支出风险的情况下,统筹考虑物价水平、参保人医疗消费行为、总额增长率等因素,建立健全医保经办机构与定点医药机构的协商谈判机制,合理确定医保总额预算指标。不再细化明确各医疗机构的总额控制指标,而是把病种等付费单元转换为一定点数,年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标,得出每个点的实际价值,按照各医疗机构实际点数付费。

  (五)制定配套的结算方式。根据按病种分值付费的特点,完善相应的医保经办规程和结算办法。医保经办机构按照本年度基金支出的总量,预拨一定周期资金(原则上为一个月),并在周期内按点数法结算。开展病种费用测算,分类汇总病种及费用数据,根据各病种平均费用等因素计算分值。试行分值浮动机制,引入医疗机构等级系数,区分不同级别医疗机构分值,并动态调整。对适合基层医疗机构诊治且基层具备诊治能力的病种,制定的病种分值标准在不同等级医疗机构应保持一致。年底对医疗机构开展绩效考核,按照协议约定将绩效考核与年终清算挂钩。

  (六)健全DIP付费信息系统。在统一使用国家制定的疾病诊断、手术操作、药品、医用耗材和医疗服务项目编码的基础上,根据DIP付费的要求,完善医保付费信息系统。医疗机构按要求规范临床病历信息、医保收费信息,完善信息支持系统,确保医疗机构信息系统与医保支付系统顺畅对接。

  (七)加强配套监管措施。针对病种分值付费医疗服务的特点,充分发挥大数据的作用,制定有关监管指标,实行基于大数据的监管。加强基于病种的量化评估,促进地区医疗服务透明化,避免高套编码、冲点数等不合理行为。加强重点病种监测,确保医疗质量。健全以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的管理机制,充分发挥医保支付的激励约束作用。

  (八)完善协议管理。进一步规范本地的协议文本,完善按病种分值付费相关内容,对总额预算、数据报送、分组、结算等予以具体规定,强化医疗行为、服务效率等内容。明确医疗机构、经办机构等权责关系,落实有关标准、制度。

  四、进度安排

  (一)谋划准备阶段(2020年12月-2021年2月)

  报送历史数据,由国家医保局统一组织使用试点城市数据形成本地化的病种分组。开展试点技术规范培训,指导经办机构及医疗机构掌握病种组合、分值付费的基本原理和方法。完善病种分值付费国家试点的配套文件。完善与试点医疗机构的信息接口改造,能够实时采集所需数据。

  (二)组织实施阶段(2021年2月-2021年3月)

  按付费方案标准和要求进行信息系统建设,适时修正和完善 DIP 分组,完善付费方案,确保DIP付费系统正常运行。按要求向国家医保局报送数据。

  (三)全面运行阶段(2021年3月-2021年4月)

  开展系统上线前试运行,督促试点医疗机构建立健全相关制度,条件成熟后启动实际付费。健全完善DIP付费标准、政策体系,不断提升医保科学化、精细化、信息化管理服务水平。

  五、组织机构

  (一)领导小组

  成立我局区域点数法总额预算和按病种分值(DIP)付费国家试点工作领导小组(名单附后),由市医保局主要负责人任组长,市医保局党组成员任副组长,四级调研员、各县市区主要领导、机关各科室负责人、医保服务中心班子成员、信息中心负责人为领导小组成员。领导小组下设办公室,办公室设在市医保局医药服务管理科,负责DIP付费国家试点日常工作。

  (二)工作专班

  成立DIP付费国家试点工作专班,制定DIP付费国家试点年度工作计划,加强对国家确定的试点方向、试点标准、相关政策和配套管理办法的研究,对我市基本情况和外地经验做法开展工作调研,调整完善与DIP付费相适应的医保支付、医院管理等方面的配套文件。组织DIP付费系统建设,开展医保信息系统数据库动态维护、编码映射和有关接口改造等工作。完成领导小组交办的其它工作。

  (三)专家库

  建立试点专家库,研究国家DIP技术规范、分值标准并进行维护调整,对试点医疗机构进行技术指导和培训。

  六、工作要求

  (一)加强政治引领。开展DIP付费国家试点是全面推进医保支付方式改革的重要内容,是实现多元复合式支付方式改革的重要途径。要自觉把思想和行动统一到党中央、国务院的决策部署上来,进一步提高推进医保支付方式改革和试点工作的政治站位,充分认识医保支付方式改革对建设健康中国,推进医药卫生体制改革,增强人民群众幸福感、获得感的重要意义,增强对推进医保支付方式改革工作的紧迫感,切实担负起建立符合中国国情的医保支付体系的政治责任,努力开创医保支付方式改革新局面。

  (二)建立工作机制。一是建立培训工作机制,组织医院临床、医务、病案、收费、医保、统计信息等相关人员,就DIP相关基础技术标准规范、提高病案质量、完善信息系统等开展培训。积极参加国家局组织的相关培训。二是建立监测评估机制。按照DIP付费国家试点工作安排和时间节点,对DIP付费工作进展、医保基金运行情况进行监测,对医保精细化管理能力和服务水平提升、医疗机构运行机制转变、参保人受益等付费实施效果进行阶段评估。三是建立定期报告机制。定期总结工作进展及成效,形成阶段性报告,按规定时间上报国家医保局。四是建立沟通协调机制。定期召开领导小组会议通报工作进展情况。加强沟通协调,及时研究处理试点中存在的问题,采取针对性措施。与DIP付费国家试点工作组建立密切交流,争取支持,共同推进。五是建立上下联动机制。各县市区医保部门要高度重视和支持试点工作,加强督办指导,形成整体合力。做好与原有支付方式的衔接,统筹推进辖区医疗机构试点工作,实现全覆盖。

  (三)加强宣传引导。多渠道多形式加大宣传,使医疗机构、行政部门、人民群众充分理解支付方式改革在提高医疗资源的使用效率、改善医疗服务、提高医务人员积极性方面的重要作用,为DIP付费试点营造良好的舆论氛围。

  附件:1、宜昌市区域点数法总额预算和按病种分值(DIP)付费国家试点工作领导小组成员名单。

  2、宜昌市区域点数法总额预算和按病种分值(DIP)付费国家试点工作专班人员名单。

  3、宜昌市区域点数法总额预算和按病种分值(DIP)付费国家试点专家库名单。

  

附件1

  宜昌市区域点数法总额预算和按病种分值(DIP)付费国家试点工作领导小组成员名单

  组 长:孔 磊 市医疗保障局党组书记、局长

  副组长:上官业声 市医疗保障局党组成员、副局长

  涂 刚市医疗保障局党组成员、副局长

  杨 军 市医疗保障局党组成员、市医疗保障服务中心主任

  成 员:潘 丰 市医疗保障局四级调研员

  黎 军 市医疗保障服务中心四级调研员

  陈 微 宜都市医疗保障局党组书记、局长

  洪 霞 枝江市医疗保障局党组书记、局长

  朱 丹 当阳市医疗保障局党组书记、局长

  叶红平 远安县医疗保障局党组书记、局长

  周敬华 兴山县医疗保障局党组书记、局长

  杨艳红 秭归县医疗保障局党组书记、局长

  田科录 长阳土家族自治县医疗保障局党组书记

  向希红 长阳土家族自治县医疗保障局局长

  张定乔 五峰土家族自治县医疗保障局党组书记、局长

  刘艳华 夷陵区医疗保障局党组书记、局长

  李海华 西陵区医疗保障局党组书记

  易国芝 西陵区医疗保障局局长

  郑乐华 伍家岗区医疗保障局党组书记、局长

  钱 芳 点军区医疗保障局党组书记、局长

  陈发菊 猇亭区人社局和医保局联合党组副书记、局长

  刘爱斌 宜昌高新区管委会人力资源和社会保障局(医疗保障局)牵头负责人

  陈 健 市医疗保障局办公室主任

  王进峰 市医疗保障局法规和基金监管科科长

  赵曾凯市医疗保障局待遇保障科科长

  饶娅琦市医疗保障局医药服务管理科科长

  王 刚 市医疗保障局医药价格和招标采购科科长

  廖 斌 市医疗保障服务中心副主任

  彭 静 市医疗保障服务中心副主任

  李永琴市医疗保障服务中心副主任

  余 刚 市医疗保障信息中心负责人

  领导小组下设办公室,办公室设在市医保局医药服务管理科,负责日常工作。

 
 附件2

  宜昌市区域点数法总额预算和按病种分值(DIP)付费国家试点工作专班人员名单(31人)

  彭 静 市医疗保障服务中心副主任

  饶娅琦市医疗保障局医药服务管理科科长

  余 刚 市医疗保障信息中心负责人

  董长卿 市医疗保障服务中心医疗费审核科科长

  陈 翼 市医疗保障服务中心医疗费审核科

  张文芹 市医疗保障服务中心城乡居民医保科

  吴远坤 夷陵区医疗保障局干部

  徐文胜 夷陵区医疗保障服务中心基金监管股负责人

  李楚越 西陵区医疗保障局股长

  王 伟 西陵区医疗保障服务中心主任

  王 昊 伍家岗区医疗保障服务中心主任

  李海波 点军区医疗保障服务中心干部

  刘 玲 点军区医疗保障服务中心干部

  苏慧莹 猇亭区医疗保障局干部

  余文雯 猇亭区医疗保障局干部

  贾 姝 高新区医疗保障局副局长

  周 三 宜都市医疗保障服务中心法规服务股股长

  曹传清 宜都市医疗保障服务中心监管股股长

  付华容 枝江市医疗保障服务中心待遇审核股负责人

  曹金桃 当阳市医疗保障局待遇审核股负责人

  田玉蓉 当阳市医疗保障服务中心居民医审股负责人

  周 阳 远安县医疗保障局规划和政策法规股股长

  刘泽琴 远安县医疗保障局服务中心副主任

  邹远清 兴山县医疗保障局待遇保障股负责人

  傅先云 兴山县医疗保障服务中心居民待遇审核股负责人

  徐 琼 秭归县医疗保障局服务中心主任

  孙 丽 秭归县医疗保障局服务中心城乡居民医保股股长

  马红红 长阳土家族自治县医疗保障局医保监管股副股长

  鄢春华 长阳土家族自治县医疗保障服务中心职工医保股长

  邬 丹 五峰土家族自治县医疗保障局基金财务股股长

  吴 峰 五峰土家族自治县医疗保障服务中心副主任

  
附件3

  宜昌市区域点数法总额预算和按病种分值(DIP)付费国家试点专家库名单(153人)

  黄 玲 三峡大学医学院

  王南平 三峡大学医学院

  余立萍 三峡大学医学院

  张彩霞 三峡大学医学院

  丁家望宜昌市中心人民医院

  高宝安 宜昌市中心人民医院

  仝巧云 宜昌市中心人民医院

  杨 林 宜昌市中心人民医院

  曾朝阳 宜昌市中心人民医院

  张其梅 宜昌市中心人民医院

  鲍同柱 宜昌市中心人民医院

  芦 伟 宜昌市中心人民医院

  叶 红 宜昌市中心人民医院

  李 华 宜昌市中心人民医院

  许新华 宜昌市中心人民医院

  郭静明 宜昌市中心人民医院

  方险峰 宜昌市中心人民医院

  张朝辉 宜昌市中心人民医院

  张志茂 宜昌市中心人民医院

  易 文 宜昌市中心人民医院

  侯晓强 宜昌市中心人民医院

  周晓琳 宜昌市中心人民医院

  周 欣 宜昌市中心人民医院

  屈小玲 宜昌市中心人民医院

  郑慧玲 宜昌市中心人民医院

  袁晋华 宜昌市中心人民医院

  王晓琴 宜昌市中心人民医院

  钱 民 宜昌市第一人民医院

  陈爱华宜昌市第一人民医院

  宋书林宜昌市第一人民医院

  杨建明宜昌市第一人民医院

  王迎难宜昌市第一人民医院

  朱志林宜昌市第一人民医院

  刘修莉宜昌市第一人民医院

  黄 明 宜昌市第一人民医院

  梁 杰 宜昌市第一人民医院

  吴为民宜昌市第一人民医院

  周 波 宜昌市第一人民医院

  赵鸿飞宜昌市第一人民医院

  郭明文宜昌市第一人民医院

  黄肖群宜昌市第一人民医院

  全昌银宜昌市第一人民医院

  李 刚 宜昌市第一人民医院

  高开波宜昌市第一人民医院

  许晓林 宜昌市第一人民医院

  雷 云 宜昌市第一人民医院

  张 科 宜昌市第一人民医院

  袁红梅 宜昌市第一人民医院

  熊 钢 宜昌市第二人民医院

  王少华宜昌市第二人民医院

  赵明栋宜昌市第二人民医院

  屈 勇 宜昌市第二人民医院

  徐 瑾 宜昌市第二人民医院

  龙 勇 宜昌市第二人民医院

  吴相柏 宜昌市第二人民医院

  陈 华 宜昌市第二人民医院

  胡大军宜昌市第二人民医院

  张 清 宜昌市第二人民医院

  谭知零宜昌市第二人民医院

  仪立群宜昌市第二人民医院

  王 静 宜昌市第二人民医院

  陈晓娟 宜昌市第二人民医院

  吕建峰 三峡大学附属仁和医院

  戴迟斌 三峡大学附属仁和医院

  胡 斌 三峡大学附属仁和医院

  胡以利 三峡大学附属仁和医院

  董丽华 三峡大学附属仁和医院

  戴黎明 三峡大学附属仁和医院

  周 游 三峡大学附属仁和医院

  陈季松 三峡大学附属仁和医院

  龚 晋 三峡大学附属仁和医院

  王 玎 三峡大学附属仁和医院

  吴 娱 三峡大学附属仁和医院

  张 微 宜昌市中医医院

  张继红宜昌市中医医院

  韩庆龙宜昌市中医医院

  刘兴国宜昌市中医医院

  李秀成宜昌市中医医院

  赵为军宜昌市中医医院

  刘宏军宜昌市中医医院

  黎海龙宜昌市中医医院

  胡必庆宜昌市中医医院

  黄 晖 国药葛洲坝中心医院

  谢华辉 国药葛洲坝中心医院

  陈 晟 国药葛洲坝中心医院

  敖 华 国药葛洲坝中心医院

  金锦莲国药葛洲坝中心医院

  孟 军 国药葛洲坝中心医院

  洪小平 国药葛洲坝中心医院

  姜 君 宜昌市第三人民医院

  明 全 宜昌市第三人民医院

  候凌云 宜昌市第三人民医院

  魏 娇 宜昌市第三人民医院

  张翠菊 宜昌市妇幼保健院

  周 园 宜昌市妇幼保健院

  金 艳 宜昌市妇幼保健院

  慎先萍 宜昌市妇幼保健院

  阮 俊 宜昌市优抚医院

  佟圣丽 宜昌市优抚医院

  覃 松 宜昌市优抚医院

  陈 俊 宜昌市优抚医院

  肖 智 宜昌怡康皮肤病医院

  王 鹏 宜昌怡康皮肤病医院

  王国华 宜昌爱尔眼科医院

  曹 霞 宜昌爱尔眼科医院

  霍 鸣 宜昌华厦眼科医院

  赵 平 宜昌市中心医院江南分院

  孔亚婷 宜昌市中心医院江南分院

  彭小军 宜昌市第五人民医院

  罗宇航 宜昌市第五人民医院

  向 琼 宜昌市伍家医院

  黎国梅 宜昌市伍家医院

  张家新 葛洲坝东山社区卫生服务中心

  方 亮 宜昌市伍家岗区城东社区卫生服务中心

  覃 兵 宜昌市惠民医院

  李 艳 宜昌市夷陵医院

  李小华 宜昌市夷陵医院

  邓世磊 宜都市第一人民医院

  贲鄂宜 宜都市第一人民医院

  严国山 当阳市人民医院

  刘少平 当阳市人民医院

  曾汉荣 枝江市人民医院

  杨良卫 枝江市人民医院

  宋秀海 秭归县人民医院

  王兵 秭归县人民医院

  沈艾芳 远安县人民医院

  张倩倩 远安县人民医院

  汤家兵 兴山县人民医院

  杜春鲜 兴山县人民医院

  田卫国 长阳土家族自治县人民医院

  刘洪波 长阳土家族自治县人民医院

  鲜于文涛 五峰土家族自治县人民医院

  蔡建军 五峰土家族自治县人民医院

  王进峰 宜昌市医疗保障局

  赵曾凯 宜昌市医疗保障局

  饶娅琦 宜昌市医疗保障局

  王 刚 宜昌市医疗保障局

  彭 静 宜昌市医疗保障服务中心

  董长卿 宜昌市医疗保障服务中心

  陈 翼 宜昌市医疗保障服务中心

  张文芹 宜昌市医疗保障服务中心

  向玉平 夷陵区医疗保障局

  王 伟 西陵区医疗保障服务中心

  谢德波 点军区医疗保障服务中心

  王 妍 猇亭区医疗保障局

  李晓艳 宜都市医疗保障服务中心

  胡俊锋 枝江市医疗保障服务中心

  付正和 当阳市医疗保障局

  吴 奎 远安县医疗保障局服务中心

  李兴红 兴山县医疗保障服务中心

  殷爱民 秭归县医疗保障局服务中心

  柳家泉 长阳土家族自治县医疗保障局

  陈 芳 五峰土家族自治县医疗保障服务中心

http://www.zcbk.cn/uploads/allimg/20210508/1-21050Q11431415.jpg
扫描二维码查看原文
侦策百科收集整理,相关权利归属源作者
如二维码无法正常访问,请联系客服免费提供原文链接。