政策解读 window.audiojs.events.ready(function() { window.audiojs.create(document.getElementById("audio_4336422")); });近日，省医保局发布了《关于完善在鄂中央企业和单位职工医保门诊慢特病有关政策的通知》，现将《通知》解读如下。一、背景意义省本级职工医保启动运行以来，结合1-3月医保系统数据分析，目前省本级职工医保门诊慢特病有关政策存在亟待调整之处。一是《在鄂中央企业和单位职工医疗保险门诊慢特病用药监控范围（试行）》不完善，二是门慢特待遇参照住院执行的一次性医用材料单独支付比例，导致需要长期门诊治疗的患者实际负担较重。同时，在门慢特异地就医直接结算实现前，为规范武汉以外参保人员门慢特费用的手工（零星）报销，有必要对某些特殊情形的支付政策予以明确。此外，扩大门慢特用药范围后，需要重申对定点医药机构诊疗行为的合规要求。二、出台依据（一）“明确门慢特用药范围”的依据《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）第二十三条参保人使用《药品目录》内药品发生的费用，符合以下条件的，可由基本医疗保险基金支付：1.以疾病诊断或治疗为目的；2.诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围；3.由符合规定的定点医药机构提供，急救、抢救的除外；4.由统筹基金支付的药品费用，应当凭医生处方或住院医嘱；5.按规定程序经过药师或执业药师的审查。（二）“调整门慢特支付政策”的依据《省人民政府办公厅关于印发<在鄂中央企业和单位职工医疗保险实施办法（试行）>的通知》（鄂政办发〔2021〕26号）第三十七条本办法中基本医疗保险和生育保险的缴费费率、个人账户配置标准、大额医疗保险筹资标准、门诊慢特病病种，以及门诊统筹和住院的起付标准、支付比例、年度最高支付限额等，根据国家及省有关政策、基金承受能力和实际运行情况适时调整。（三）“规范门慢特就医购药管理”的依据依据之一：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）第三十三条经办机构应当依法依规支付参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，为参保人员提供医保政策咨询。除急诊和抢救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用医疗保障基金不予支付。依据之二：《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）第三十一条经办机构应当依法依规支付参保人员在定点零售药店发生的药品费用。参保人员应凭本人参保有效身份凭证在定点零售药店购药。不得出租（借）本人有效身份凭证给他人，不得套取医疗保障基金。在非定点零售药店发生的药品费用，医疗保障基金不予支付。（四）“加强诊疗行为监控”的依据依据之一：《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第十三条 定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。依据之二：《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第二十二条第二款医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。三、主要内容一是提高门诊慢特病保障标准。包括：暂停执行《在鄂中央企业和单位职工医疗保险门诊慢特病用药监控范围（试行）》，之前因《监控范围》的限制，患者使用《监控范围》之外的药物无法按门诊慢特病待遇报销；取消一次性医用材料的单独支付比例。二是规范门慢特就医购药管理。包括：门慢特人员在省本级或其他统筹区已开通了门慢特服务的定点医药机构发生的门慢特费用，按门慢特待遇执行。但因疫情防控、信息系统联网等特殊原因，导致无法在就医地门慢特定点医药机构就医购药发生的门慢特费用，回参保地按规定办理手工（零星）报销。逐步实现门诊慢特病网上复诊续方、线上医保结算、线下药品配送等一体化服务。三是加强诊疗行为监控。要求各定点医药机构严格执行基本医疗保险政策，重申对违约违规行为的处理措施。四、组织措施各定点医药机构要严格执行基本医疗保险政策，认真核对参加人员的门诊慢特病信息，遵循用药规范和诊疗标准，合规用药，因病施治，严禁超量用药、重复用药等违规行为。医疗保障经办机构将通过智能监控、人工抽查、引入第三方等方式医药费用进行审核，对发现不属于医保基金支付范围的不予支付、已经支付的予以追回，并按协议规定予以处理。对违规违法行为，医疗保障行政部门将按《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定予以处罚。 jQuery(‘#qrcodeCanvas‘).qrcode({text:document.location.href,width:112,height:112});