各县市区医疗保障局：

　　为规范我市基本医疗保险定点医药机构协议管理，现将《宜昌市基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程》印发给你们，请遵照执行。
　　                                                                                                                                           宜昌市医疗保障局
　　                                                                                                                                            2020年12月24日

　　宜昌市基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程

　　第一章 总 则

　　第一条 为进一步规范基本医疗保险定点医药机构服务协议管理（以下简称“协议管理”）工作，确保医疗保险事业可持续发展，提高基金使用效率，依据《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、《人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》（人社厅发〔2016〕139号)等规定，制定本规程。
　　第二条 本规程适用于宜昌市行政区域内基本医疗保险定点医药机构协议管理相关工作。
　　第三条 本规程所指的定点医药机构，是定点医疗机构和定点零售药店的统称。定点医疗机构是指与医疗保险经办机构（以下简称“经办机构”）签订服务协议，为基本医疗保险参保人提供医疗服务的医疗机构。定点零售药店是指与经办机构签订服务协议，为基本医疗保险参保人提供处方外配和非处方药零售等服务的药店。
　　第四条 定点医药机构服务协议是指经办机构与定点医药机构签订的，用于规范双方权利、义务及违约处理办法的专门合约。协议文本由市医疗保障部门根据国家、省协议文本范本结合我市实际统一制定。
　　第五条 市级经办机构负责确定全市定点医药机构编码、指导县市区经办机构协议管理等工作，具体承担市直辖区医药机构协议管理的申请受理、评估、协议签订、监督管理等；县市区经办机构承办本辖区内医药机构协议管理的申请受理、评估、协议签订、监督管理等。
　　第六条 经办机构在协议管理过程中要按照公平公开、强化监管、优化服务的要求，遵循供需平衡、择优选择、鼓励竞争、动态管理的原则，鼓励和引导各种所有制性质的医药机构公平参与竞争，并主动接受各方监督。
　　第七条 经办机构根据定点医药机构承担服务范围实行分类管理。
　　定点医疗机构分为三类管理。有床位设置的医疗机构可申请签订三类服务协议，为参保人员提供普通门诊、普通门诊统筹、门诊特殊慢性病、特殊药品治疗（购药）、住院服务；无床位设置的医疗机构仅能申请签订二类或一类服务协议，二类服务协议为参保人员提供普通门诊、普通门诊统筹、门诊特殊慢性病服务，一类服务协议为参保人员提供普通门诊服务。医疗机构的分设机构、协作（合作）医疗机构应独立申请签订服务协议。
　　定点零售药店分为两类管理。普通定点零售药店为参保人员提供普通门诊购药服务；门慢定点零售药店为参保人员提供普通门诊购药、门诊特殊慢性病购药、特殊药品购药服务。药店零售连锁企业各门店应独立申请签订服务协议。

　　第二章 申请受理

　　第八条 依法经主管部门批准取得执业资格的医疗机构、依法经主管部门批准取得经营资格的零售药店，可按规定申请签订服务协议。
　　第九条 定点医药机构申请条件应向社会公布。
　　医药机构在注册地址正式运营3个月以上（以《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》颁发时间开始计算）且符合相关申请条件的方可申请。
　　医疗机构须符合《宜昌市医疗保险新增定点医疗机构评定项目评估标准表》评定项目及标准的要求；零售药店须符合《宜昌市医保定点零售药店管理暂行规范》的定点条件。
　　第十条 医药机构向经办机构提出医疗保险定点申请，需提供以下材料：
　　（一）医疗机构
　　1.宜昌市医疗保险新增定点医疗机构申请书（附件一）；
　　2.执业许可证副本复印件；
　　3.卫健部门确认的医疗机构等级证明；
　　4.科室设置及医务人员的执业信息；
　　5.宜昌市医疗保险新增定点医疗机构评定项目评估标准表（附件三）自评情况；
　　6.国家、省级医疗保障行政部门规定需要提供的其他相关材料。（二）零售药店
　　1.宜昌市医疗保险新增定点零售药店申请书（附件二）；
　　2.药品经营许可证、营业执照副本复印件；
　　3.宜昌市医疗保险新增定点零售药店评定项目评估标准表（附件四）自评情况；
　　4.一名及以上执业药师职称证明材料；
　　5.国家、省级医疗保障行政部门规定需要提供的其他相关材料。
　　第十一条各经办机构每季度末月接收辖区内符合条件的医药机构申请材料，对材料齐全的，即时下达受理通知书；材料不齐全的，应当场一次性告知申请人需要补正的材料及时限；不符合条件的，不予受理并告知原因。
　　申请医疗保险定点的医药机构有下列情形之一的，经办机构不予受理：
　　（1）申报资料弄虚作假的；
　　（2）被终止（解除）协议不满3年的；
　　（3）国家、省级医疗保障部门规定不予受理的情形。

　　第三章 评估签约

　　第十二条 每季度首月，由经办机构组织评估小组对新受理的医药机构，按照《宜昌市医疗保险新增定点医疗机构评定项目评估标准表》、《宜昌市医疗保险新增定点零售药店评定项目评估标准表》进行现场评估。评估小组应对照评定项目标准逐条明确合格或不合格等次，评估情况需现场反馈医药机构并签章确认。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员组成。
　　第十三条 经现场评估合格的医药机构在医疗保障门户网站及医药机构所在的社区进行公示，公示时间为7天。公示期间接到相关举报投诉的，经办机构需认真进行调查核实，举报投诉情况属实的，不得签订服务协议。
　　第十四条 经公示无异议的医药机构纳入拟新增签订服务协议的范围。县市区经办机构将拟新增的定点医药机构报市级经办机构，市级经办机构按国家编码规则和方法统一编制定点医药机构代码。
　　第十五条 经办机构在与拟新增的定点医药机构签订协议前，应对其医疗保险管理相关软硬件情况进行全面验收，并将验收结果告知医药机构。
　　第十六条 经办机构应向验收通过的医药机构公布统筹地区统一的定点协议管理格式文本，双方在平等协商的基础上达成一致意见的，签订服务协议；无法达成一致意见的，不签订服务协议。双方签订服务协议后，由经办机构将新增定点医药机构的名称、地址等内容，及时向社会公布，并要求定点医药机构按统一的标牌标准制作定点标牌，悬挂在本单位醒目位置。
　　第十七条 各辖区定点医药机构资格互认。各经办机构可根据医药服务资源配置、服务能力和特色、医疗保险基金的支撑能力和信息系统建设以及本辖区参保人员规模、分布、就医意向等，选择自愿承担医保服务的其他辖区定点医药机构开通直接结算定点资格。

　　第四章 协议履行

　　第十八条 经办机构应督促定点医药机构共同遵守协议条款，加强自身内部管理，为参保人员提供优质的医疗保险服务。
　　第十九条 经办机构应根据协议约定，加强对定点医药机构的宣传、教育、培训，随时接受咨询。
　　第二十条 经办机构应加强医疗保险基金预算管理，及时审核并按规定向定点医药机构拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。
　　第二十一条 经办机构可通过举报投诉、日常检查、监控分析等多种渠道获取检查线索来源，采取电话询问、实地检查、网络监控、专项检查和聘请第三方检查等方式，对定点医药机构的协议履行情况进行检查。
　　检查的工作流程包括：事先告知（必要时可进行突击检查）、准备检查材料、实施检查、结果确认等主要环节。
　　第二十二条 经办机构可根据定点医药机构违约情况，依据协议采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、中止（暂停）协议、终止（解除）协议等措施进行处理。对违反医疗保险法律法规的，在追究违约责任的同时，应提请医疗保障行政部门按规定做出行政处理或移送卫健、市场监管、公安等相关部门处理。

　　第五章 协议的动态管理

　　第二十三条 经办机构应对定点医药机构的基本信息进行复核。定点医药机构重要信息发生变更的，经办机构根据协议约定进行管理，需重新评估的，按本规程相关条款执行。
　　第二十四条 服务协议期满，经办机构应和定点医药机构就协议续签事宜进行协商，根据医药机构履行协议情况和考核情况等决定续签或退出。医药机构如未在约定日期内签订服务协议，视作自动放弃。
　　第二十五条 经办机构应根据协议约定，受理定点医药机构暂停服务的申请并约定暂停的时限，暂停时间不超过6个月。超过6个月未恢复正常营业的，终止（解除）服务协议。恢复正常营业后，按本规程重新申请签订服务协议。
　　第二十六条 经办机构查实定点医药机构存在违规违约行为，需中止（暂停）服务协议的，应书面通知对方，自通知之日起中止（暂停）服务协议。中止（暂停）期满，经办机构应对其整改情况进行检查，验收通过之后可恢复协议。
　　第二十七条 定点医药机构因违反相关法规被有关部门处罚或因违规被经办机构终止（解除）服务协议的，经办机构应书面通知其终止（解除）协议。自终止（解除）协议之日起3年内不得重新申请医保定点。
　　第二十八条 经办机构应通过辖区内医疗保障门户网站发布定点医药机构被中止（暂停）协议或终止（解除）协议的相关信息，并与定点医药机构共同做好善后工作，妥善处理在院病人和签订门诊医疗服务的参保居民后续事宜，保障参保人员的医疗待遇。

　　第六章 附 则

　　第二十九条 签订三类服务协议并具有主管部门颁发的产科或计划生育资质的定点医疗机构，可同时认定为生育保险定点机构。
　　第三十条 本规程由宜昌市医疗保障局负责解释。
第三十一条 本规程自2021年1月1日起执行。
 
　　附件一：宜昌市医疗保险新增定点医疗机构申请书
　　附件二：宜昌市医疗保险新增定点零售药店申请书
　　附件三：宜昌市医疗保险新增定点医疗机构评定项目评估标准表
　　附件四：宜昌市医疗保险新增定点零售药店评定项目评估标准表

附件一

　　宜昌市医疗保险新增定点医疗机构申请书

单位名称
医疗机构类别					医疗机构等级
所有制形式					经营性质
法定代表人姓名及电话					医保办负责人或医保联络员姓名及电话
单位地址
执业许可证号
单位开户银行名称及行号
单位开户名称及开户账号
卫 生 技 　　  术 　　  人 　　  员 　　  构 　　  成	类别/项目	总人数		获得执业资格人数	高级职称	中级职称		初级职称
	医生
	护士
	医技人员
	其他人员
	合计
申 　　 请 　　 内 　　 容	本人承诺：所提供的申办资料全部真实有效，如有虚假，将承担由此造成的一切后果！   　　 申请签订 类医疗机构服务协议 　　 法定代表人签字： （单位印章） 　　 年 月 日

注：此表内容将根据国家、省医疗保障部门要求适时调整，调整内容在申报之前向医疗机构公布。

附件二

　　宜昌市医疗保险新增定点零售药店申请书

药店名称
法定代表人或负责人姓名及电话					医保联络人姓名及电话
机构类型					是否为连锁企业门店
批准营业证件编号	药品经营许可证号
工商营业执照证号
单位地址
单位开户银行名称及行号
单位开户名称及开户账号
从业药师及工作人员基本情况	姓名	是否从（执）业药师		职称（或职务）		工作时间	专职或兼职
申请内容	本人承诺：所提供的申办资料全部真实有效，如有虚假，将承担由此造成的一切后果！ 　　 法定代表人签字： （单位印章） 　　 年 月 日

　　注：此表内容将根据国家、省医疗保障部门要求适时调整，调整内容在申报之前向零售药店公布。