各县市区医疗保障局、各承办商业保险机构：

　　 为贯彻落实《省医疗保障局 省财政厅国家税务总局湖北省税务局转发国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（鄂医保发〔2020〕53号）精神，进一步完善对商业保险机构的考核机制，督促商业保险机构提高服务管理效能，特制定本考核办法(试行)，请各地结合实际认真组织实施。

　　宜昌市医疗保障局

　　2020年9月27日

　　宜昌市城乡居民大病保险承办商业保险机构考核管理办法（试行）

　　 为进一步巩固城乡居民大病保险保障制度，健全多层次医疗保障体系，充分发挥商业保险机构在大病保险中的作用，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《省人民政府办公厅关于进一步做好城乡居民大病保险工作的通知》（鄂政办发〔2015〕79号）、《省医疗保障局关于印发<城乡居民大病保险承办商业保险机构考核管理办法（试行）>的通知》（鄂医保发〔2019〕47号）、《省医疗保障局 省财政厅国家税务总局湖北省税务局转发国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（鄂医保发〔2020〕53号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

　　第一章 规范承办服务

　　第一条 大病保险采取政府购买服务的方式，由商业保险机构承办。为提高大病保险基金共济能力，通过政府统一招标，选择一或两家商业保险机构承办大病保险业务。

　　第二条 鼓励商业保险机构与当地医保部门采取合署办公的形式开展服务。商业保险机构在每个业务开办市、县（区）至少设立一个对外开放服务接待窗口（含合署办公），应在显著位置悬挂标识标牌，配备专业服务人员，并具备政策宣传、业务咨询、“一站式”结算、信息查询、投诉受理等服务能力，为参保人提供便捷服务。

　　第三条 商业保险机构要建立从事大病保险工作的专业服务队伍，配备标准为每10万参保人员不少于2名服务人员（按照招标情况响应），根据服务区域和服务对象的占比，按对应标准配备相关工作人员，其中，医学专业服务人员需占服务队伍的1/4，并保持工作人员的相对稳定。

　　第四条 商业保险机构应针对大病保险服务网点及服务队伍建立内部学习培训和考核制度体系，定期开展业务培训和服务质量考评，提升大病保险网点服务能力和服务人员的综合素质。

　　第五条 商业保险机构应为大病保险服务网点及队伍配备相应的查勘设备及办公设备等，确保服务工作顺利开展。专职医疗监管车辆不少于3台，根据服务区域和服务对象的占比，按对应标准配备医疗监管服务用车，服从医保部门的统一安排调度。

第二章 客户服务准则

　　第六条 商业保险机构应协同当地政府及医保部门做好大病保险宣传工作，切实做到让广大人民群众了解大病保险政策、保障内容、服务承诺、理赔流程、投诉咨询方式等。宣传内容主要包括：每个对外服务接待窗口（含合署办公）必须有承保理赔公示栏、大病保险政策宣传单；每个参保地区必须通过主流媒体（广播、报纸、电视、微信、网络等）宣传引导；每个开通“一站式”即时结算定点医疗机构必须设置大病保险政策宣传栏。

　　第七条 商业保险机构应开展大病保险理赔回访服务，在赔付义务履行后15日内，可通过电话、短信等多种形式对部分参保人进行回访，并记录回访情况。开展理赔回访案件比例不得低于年度理赔案件总数量的5％（非即时结算案件应达到100%）。

　　第八条 商业保险机构应针对医保经办机构、医疗机构、参保人员开展大病保险服务满意度调查（调查问卷模板由市医保经办机构统一提供），每个项目针对医保经办机构开展调查样本不得低于3人，针对定点医疗机构开展调查样本不得低于10家（其中三级医疗机构不少于5家，二级医疗机构不少于5家），针对被保险人开展调查样本不得低于100人。

　　第九条 商业保险机构应设立大病保险服务专线电话，并保持24小时畅通，为参保人提供咨询、投诉等服务。对于事实清楚、争议情况简单的客户投诉，保险公司应自受理之日起7个工作日内处理完毕，对于情况复杂的客户投诉，应当自受理之日起30日内处理完毕。

第三章 理赔结算管理

　　第十条 商业保险机构应开发大病保险业务信息系统，同时实现大病保险业务信息系统与基本医疗保险信息系统的对接及数据交互。信息系统应具备信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能，并实现与财务系统数据的自动流转，确保业务数据与财务数据保持一致。实际支付财务数据需回写到市医保经办机构业务信息系统。

　　第十一条 商业保险机构应规范理赔管理，针对大病保险项目的特点，结合当地政府相关部门的要求，制定大病保险理赔管理及实务操作等制度，规范操作模式，优化理赔流程，细化关键环节，构建大病保险专业理赔管理机制。

　　第十二条 承办商业保险机构应加强与医保经办机构、定点医疗机构合作，在已开通基本医疗保险“一站式”即时结算服务的定点医疗机构，必须开通大病保险“一站式”即时结算服务，实现全覆盖。

　　第十三条 对于参保人到保险公司服务网点申请理赔的，保险公司应以书面形式一次性告知需要提供的理赔资料，并在理赔资料齐全后10日内完成支付。

　　第十四条 承办商业保险机构要按照合同规定，保证12月底前当年大病保险结案率应不低于95%（没有实现联网结算的异地就医案件赔付可以延迟至次年2月底），每月及时向本市定点医疗机构拨付本年度大病保险理赔结算资金，并于每年6月底前完成上年度大病保险资金应付未付资金的清算支付工作。

　　第十五条 承办商业保险机构要按照异地就医直接结算相关政策要求，按月及时向医疗保障经办机构或居民医保基金财政专户拨付大病保险理赔结算资金（并在支付凭证摘要中注明保险公司名称、参保县市区、结算期次等信息，保险公司及时给县市区医疗保障经办机构提供转账说明，方便收款单位对账）。每年2月底前，按要求计提省内异地就医预付金（预付金金额为上年度向在汉异地就医定点医疗机构支付的异地就医结算金额的25%）。

第四章 医疗风险管控

　　第十六条 承办商业保险机构应根据当地医保主管部门授权，依据诊疗规范和临床路径等标准或规定，做好承办区域内医疗巡查或驻点驻院工作。其中，三甲医院每月巡查不少于一次，二甲医院每季度巡查不少于一次，确保全年对二级以上定点医疗机构巡查全覆盖。

　　第十七条 商业保险机构应加强大病保险业务医疗费用审核力度，鼓励通过上线或经授权使用医保主管部门医疗控费系统等方式开展审核，重点审核医疗费用发生真实性和合规性，积极与医保主管部门沟通医疗费用的合理性和适当性，实现对医疗机构医疗行为有效监督。

　　第十八条 商业保险机构应协助医保部门开展对异地就医人员异地就医情况进行调查，并就调查结果进行协商。

　　第十九条 商业保险机构应积极参与各地医保智能监管或支付方式改革工作，在规范诊疗行为、控制医疗费用、引导合理就医等方面发挥积极作用。

　　第二十条 鼓励商业保险机构在省内建立医学专家库，为基本医疗、大病保险等医疗费用提供审核服务，对医疗机构的诊疗行为开展监督，并为医学疑难问题提供咨询服务。

　　第二十一条 商业保险机构对于审核出的不合理医疗费用，应积极与医保部门沟通协商，并协助医保部门认定对医疗机构违规费用的扣款金额。

第五章 相关工作要求

　　第二十二条 商业保险机构应按照医保主管部门要求和有关规定，定期分析业务经营情况，及时准确报送大病保险分析报告、统计报表等相关资料，配合开展运行监测分析。

　　第二十三条 商业保险机构应做好大病保险档案管理，赔付档案采取纸质与电子档案相结合的方式，对于非“一站式”即时结算的纸质理赔档案实行“一案一档”方式保管。

　　第二十四条 承办商业保险机构应加强大病保险信息安全管理，不得将相关信息用于其他用途，不得向第三方泄露，切实保护参保人隐私。

第六章 考核结果运用

　　第二十五条 医保部门定期对承办商业保险机构进行考核，考核结果作为资金拨付和是否参与下一轮保险年度招投标的重要参考依据。

　　第二十六条 考核得分（按满分100分计算）超过90分（含），考核经费（质保金）足额拨付；低于90分（不含）的，每低1分的，从本年度合同约定的综合服务费中减扣5千元服务质量考核保障金；低于80分（不含）的，每低1分的，从本年度合同约定的综合服务费中再减扣2万元服务质量考核保障金。高于95分的，予以通报表扬，并在下一轮保险年度招投标评分环节给予加分。

　　第二十七条 若考核中发现承办商业保险机构违反合同约定，或发生其他严重损害被保险人权益的，经医保部门确认并报请当地人民政府同意后可以提前终止或解除合同，并就违约情况提请有关部门依法追究责任。

第七章 附则

　　第二十八条 本办法由宜昌市医疗保障局负责解释。

　　第二十九条 本办法自2020月10月1日起试行。

　　附件：1.城乡居民大病保险承办商业保险机构考核内容

　　2.城乡居民大病保险承办商业保险机构满意度调查问卷（单位）

　　3.城乡居民大病保险承办商业保险机构满意度调查问卷（参保人员）

　　为了解我市居民对大病医疗保险承办机构的满意程度，特设计此调查问卷,以便我们能够进一步完善大病保险工作，更好地提供服务。本次问卷不记名，所获资料将完全进行保密，请您如实填写（勾选）。

　　1.您对大病保险的商业保险机构工作人员业务能力的评价

　　不满意 不太满意 一般 满意 很满意

　　2.您对大病保险的商业保险机构工作人员服务态度的评价

　　不满意 不太满意 一般 满意 很满意

　　3.您对大病保险的商业保险机构报销程序的评价

　　不满意 不太满意 一般 满意 很满意

　　4.您对大病保险的商业保险机构理赔时长的评价

　　不满意 不太满意 一般 满意 很满意

　　5.您对大病保险的商业保险机构应对客户投诉处理效率的评价

　　不满意 不太满意 一般 满意 很满意

　　6.您对大病保险“一站式”即时结算服务的评价

　　不满意 不太满意 一般 满意 很满意

　　7.承保公司对大病保险的政策宣传力度评价

　　不满意 不太满意 一般 满意 很满意

　　8.您对大病保险承保公司开发的大病保险业务信息系统的评价

　　不满意 不太满意 一般 满意 很满意

　　9.您对商业保险机构对大病保险信息安全管理的评价

　　不满意 不太满意 一般 满意 很满意

　　10.您对商业保险机构对大病保险风险管控的评价

　　不满意 不太满意 一般 满意 很满意

　　11.您认为商业保险机构经办大病保险的服务需要改进的地方在哪几个方面？（多选）

　　A.管理信息化水平

　　B.办理业务的便利程度

　　C.办事效率

　　D.服务态度

　　E.服务能力

　　F.增加经办人员

　　G.其他：

　　注：此问卷满分100分，1-10条评价各10分，每一条很满意得10分，满意得8分，一般得6分，不太满意得3分，不满意0分。

　　为了解我市居民对大病医疗保险承办机构的满意程度，特设计此调查问卷,以便我们能够进一步完善大病保险工作，更好地提供服务。本次问卷不记名，所获资料将完全进行保密，请您如实填写（勾选）。

　　1.您对大病保险“一站式”即时结算服务的评价

　　不满意 不太满意 一般 满意 很满意

　　2.随时可查到大病保险报销的进程信息

　　不满意 不太满意 一般 满意 很满意

　　3.保持较高的热线呼通率

　　不满意 不太满意 一般 满意 很满意

　　4.承保公司有能力保障我们的信息安全

　　不满意 不太满意 一般 满意 很满意

　　5.大病保险报销有高科技信息系统支撑

　　不满意 不太满意 一般 满意 很满意

　　6.大病保险报销所需时限的评价

　　不满意 不太满意 一般 满意 很满意

　　7.承保公司将参保人的利益放在第一位

　　不满意 不太满意 一般 满意 很满意

　　8.您对承保公司的理赔回访服务的评价

　　不满意 不太满意 一般 满意 很满意

　　9.您对承办保险公司服务队伍专业度的评价

　　不满意 不太满意 一般 满意 很满意

　　10.您对大病保险的商业保险机构的总体满意度

　　不满意 不太满意 一般 满意 很满意

　　11.您认为商业保险机构经办大病保险的服务需要改进的地方在哪几个方面？（多选）

　　A.管理信息化水平

　　B.办理业务的便利程度

　　C.办事效率

　　D.服务态度

　　E.服务能力

　　F.增加经办人员

　　G.其他：

　　注：此问卷满分100分，1-10条评价各10分，每一条很满意得10分，满意得8分，一般得6分，不太满意得3分，不满意0分。