根据《省医疗保障局关于印发<省医疗保障局开展“三假”专项整治工作方案>的通知》（鄂医保发〔2021〕39号）工作要求，为巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育中漠视侵害群众利益问题专项整治工作成果，结合开展党史学习教育“我为群众办实事”实践活动，我局拟于2021年8月-12月在全市范围内开展“假病人、假病情、假票据”欺诈骗保问题专项整治，欢迎社会各届监督，诚恳接受群众如实反映问题。

　　附件：1.“三假”专项整治举报电话

　　          2.“三假”专项整治项目内容

宜昌市医疗保障局

2021年8月20日

　　
附件1：

“三假”专项整治举报电话

　　1.市医保局：0717-6737928

　　2.西陵区：0717-6930627

　　3.伍家区：0717-6331901

　　4.点军区：0717-6673448

　　5.高新区：0717-6973971

　　6.猇亭区：0717-6513863

　　7.夷陵区：0717-7201541

　　8.五峰县：0717-5829005

　　9.长阳县：0717-5327786

　　10.宜都市：0717-4728031

　　11.枝江市：0717-4219338

　　12.当阳市：0717-3233931

　　13.远安县：0717-3813408

　　14.兴山县：0717-2587422

　　15.秭归县：0717-2883820

　　

附件2

“三假”专项整治项目内容

　　一、重点聚焦“三假”欺诈骗保行为

　　（一）编造“假病人”骗取医保基金。挂床住院，冒用身份享受医保待遇或享受更高医保待遇，使用他人门诊慢特病资格就诊开药，使用死亡人员医保卡享受医保待遇，为参保人员利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，以及接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利等违法违规行为，诱导不符合住院指征的参保群众特别是医疗救助对象住院，利用门诊统筹政策刷卡获利等。

　　（二）编造“假病情”骗取医保基金。分解住院，违反诊疗规范，超适应症检查、重复检查、诱导检查、打包式检查等过度检查，过度诊疗、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务，虚记收费、重复收费、超标准收费、分解收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，过度使用高值医用耗材，无住院指征的体检式住院、陪护式住院等。

　　（三）伪造“假票据”骗取医保基金。收费票据项目标准与诊疗项目不符，违反物价标准收费，透析等病人预结算后因各种原因实际治疗数量少导致多收费，门诊治疗变为住院报销，超医疗保障基金支付范围结算，手工报销审核不严、违规报销，伪造证明材料申报门诊慢特病待遇等。

　　二、严厉打击恶意欺诈骗保行为

　　（一）定点医药机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，虚构医药服务项目，诱导、协助他人冒名或者虚假就医，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据等方式骗取医保基金支出，以及与社会犯罪团伙或个人、医保经办机构、参保群众等内外勾结欺诈骗保行为。

　　（二）承办医保业务的商业保险机构未执行大病保险管理费用专款专用规定、未按规定运营结余资金、虚列经办费用支出，通过重复报销、虚假结算，伪造变造会计凭证、电子信息等有关资料，虚构服务项目等方式骗取医保基金，以及与社会犯罪团伙或个人、医疗机构、经办机构、参保群众内外勾结欺诈骗保行为。

　　（三）医保经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，虚构医药服务项目等方式骗取医保基金支出，违规审批享受门诊慢特病待遇，以及与社会犯罪团伙或个人、医疗机构、参保群众内外勾结欺诈骗保行为。

　　（四）参保个人通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，虚构医药服务项目等方式骗取医保基金支出，重复报销，利用享受医保待遇机会转卖药品，组织或参与社会犯罪团伙，以及与医疗机构、医保经办机构、承办医保业务的商业保险机构内外勾结欺诈骗保行为。