关于印发《宜昌市区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作实施方案》的通知
栏目:猇亭区 -政策文件 发布时间:2021-10-29
各县市区医疗保障局、财政局、卫生健康局,局机关各科室、局属各单位,各试点定点医疗机构:经市政府同意,现将《宜昌市区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作实施方案》印发给你们,请认真贯彻执行。市医疗保障局市财政局市卫生健康委员会2021年5月26日宜昌市区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作实施

各县市区医疗保障局、财政局、卫生健康局,局机关各科室、局属各单位,各试点定点医疗机构:

  经市政府同意,现将《宜昌市区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作实施方案》印发给你们,请认真贯彻执行。

  市医疗保障局

  市财政局

  市卫生健康委员会

  2021年5月26日

  宜昌市区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作实施方案

  为落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号),持续推进医保支付方式改革,提高医疗服务透明度,提升医保基金使用效率,推进我市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP),按照国家医疗保障局DIP付费国家试点工作部署,结合我市实际,制定本方案。

  一、指导思想

  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神,立足新发展阶段,贯彻新发展理念,坚持以人民健康为中心,发挥医保基金战略性购买作用,深化医保制度改革,逐步建立健全我市DIP付费体系,进一步提高医保基金使用绩效和医保精细化管理服务水平,引导和依托定点医疗机构更好地为参保群众提供优质医疗服务,推动全市医保事业高质量发展。

  二、基本原则

  (一)立足基本,保障公平。坚持基金收支预算管理,把点数法和区域总额预算结合,提高基金使用效率,着力保障参保人员基本医疗需求。

  (二)健全机制,高效透明。坚持尊重医疗规律,实行多元复合支付方式,实现住院医疗费用全覆盖。坚持试点标准公开、路径公开、培训内容公开、专家库公开。建立合理适度的激励约束机制,促进医疗卫生资源合理利用,提高医疗机构绩效。

  (三)多方沟通,动态维护。明确责任分工,形成部门合力,促进三医联动。通过多方沟通协商,结合大数据方法,完善病种组合目录、病种分值等动态维护机制。

  (四)夯实基础,稳妥推进。按照国家医保部门统一安排部署,做好有关基础数据的规范化管理,开展多层次推广培训,平稳推进实际付费,确保不影响医疗机构正常运行和参保人享受待遇。

  三、试点目标

  在全市定点医疗机构,用1年左右的时间将我市职工医保及居民医保总额预算与点数法相结合,实行住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式,逐步建立以病种为基本单元,以结果为导向的医疗服务付费体系。加强基于病种的量化评估,使医疗行为可量化、可比较。发挥医保支付的激励约束作用,努力使我市走在71个国家试点城市前列。

  四、重点任务

  (一)统一DIP数据信息采集。按照国家试点工作组的要求和医保信息采集标准,组织医保经办机构和医疗机构上报前三年历史数据。由国家医保局统一组织使用试点城市数据形成本地化的病种分组。

  (二)组建专家团队。组建由医保部门,医院临床、医务、病案、医保、统计信息以及大学、科研机构等人员共同参与的专

  家团队,全面指导落实试点任务,保障试点工作有序开展。

  (三)确定病种分值库。根据本地数据,按照统一病种组合规则,形成我市的病种分值目录核心病种与综合病种库。按照地区前3年数据进行全样本数据病例平均医疗费用测算,确定核心病种的分值。对于综合病种、异常高值的病例,可通过病例单议、专家评审等方式确定病种分值。精神类、康复类及安宁疗护等住院时间较长的病例实行按床日分值付费。生育医疗费用结算不纳入DIP付费范围。

  (四)实行区域总额预算管理。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则,并综合考虑各类支出风险的情况下,统筹考虑物价水平、参保人医疗消费行为、总额增长率等因素,建立健全医保经办机构与定点医药机构的协商谈判机制,合理确定医保总额预算指标。把病种等付费单元转换为一定点数,根据区域内年度医保支付总额、医保支付比例及各定点医疗机构病例总分值计算分值点值,对医疗机构每一病例实行基于病种分值和分值点值形成支付标准予以付费。

  (五)制定配套的结算方式。根据按病种分值付费的特点,完善相应的医保经办规程和结算办法。实行基金预拨付,医保经办机构按照本年度基金支出的总量,预拨一定周期资金(原则上为一个月)。开展病种费用测算,分类汇总病种及费用数据,根据各病种平均费用等因素计算分值。试行分值浮动机制,引入医疗机构等级系数,区分不同级别医疗机构分值,并动态调整。在核心病种中选择适合二级及以下医疗机构诊治且具备诊治能力、医疗总费用涵盖一定比例的病种作为基层病种。年底开展绩效考核和年终清算。

  (六)健全DIP付费信息系统。在统一使用国家制定的疾病诊断、手术操作、药品、医用耗材和医疗服务项目编码的基础上,根据DIP付费的要求,建立和完善医保付费信息系统。医疗机构按要求规范临床病历信息、医保收费信息,完善信息支持系统,确保医疗机构信息系统与医保支付系统顺畅对接。

  (七)加强配套监管措施。针对病种分值付费医疗服务的特点,充分发挥大数据的作用,制定有关监管指标,实行基于大数据的监管。加强基于病种的量化评估,促进地区医疗服务透明化,避免高套编码、冲点数等不合理行为。加强重点病种监测,确保医疗质量。健全以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的管理机制,充分发挥医保支付的激励约束作用。

  (八)完善协议管理。进一步规范本地协议文本,完善按病种分值付费相关内容,对总额预算、数据报送、分组、结算等予以具体规定,强化医疗行为、服务效率等内容。明确医疗机构、经办机构等权责关系,落实有关标准、制度。

  五、进度安排

  (一)谋划准备阶段(2021年5月)

  报送历史数据,由国家医保局统一组织使用试点城市数据形成本地化的病种分组。开展试点技术规范培训,指导经办机构及医疗机构掌握病种组合、分值付费的基本原理和方法。完善病种分值付费国家试点的配套文件。

  (二)组织实施阶段(2021年5月-2021年6月)

  完善与试点医疗机构的信息接口改造,实时采集所需数据。按付费方案标准和要求进行信息系统建设,适时修正和完善DIP分组,完善付费方案,确保DIP付费系统正常运行。开展系统上线前试运行,督促试点医疗机构建立健全相关制度,条件成熟后启动实际付费。

  (三)全面落实阶段(2021年6月-2021年12月)

  健全完善DIP付费标准、政策体系,不断提升医保科学化、精细化、信息化管理服务水平。对全市一级、二级、三级定点医疗机构全面推行DIP付费。

  六、工作要求

  (一)加强组织领导。成立我市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)国家试点工作领导小组(名单附后),由分管副市长任组长,市政府分管副秘书长和市医保局主要负责人任副组长,市财政局、卫生健康委等部门分管领导为领导小组成员。领导小组下设办公室,办公室设在市医保局,负责DIP付费国家试点日常工作。各成员单位及职责如下:

  市医疗保障局:负责DIP付费支付方式改革工作并组织实施,负责全市政策制定、相关职能部门协调、年度基金预决算编制、医保基金监管,负责市直职工基本医疗保险DIP付费和DIP目录库动态调整等工作。各县市区医疗保障部门负责本地DIP付费开展和实施等工作。

  市财政局:负责审核并汇总编制基本医疗保险基金预决算草案、医保基金监管等工作。合理保障DIP付费改革试点所需工作经费。

  市卫健委:负责定点医疗机构病案数据质控、医疗服务行为监管以及基层医疗机构的病案信息系统改造维护等工作。各定点医疗机构负责做好病种编码对应工作,规范病案首页的书写,按要求即使准确上传医疗保障基金结算清单数据等工作。

  (二)坚持政治引领。开展DIP付费国家试点工作是全面推进医保支付方式改革的重要内容,是深化医保制度改革的重要举措。各地医保部门和定点医疗机构要把思想和行动统一到党中央、国务院的决策部署上来,充分认识医保支付方式改革对建设健康中国,推进医药卫生体制改革,提升人民群众幸福感、获得感的重要意义,自觉履职尽责,积极参与,把医保支付方式改革的各项工作抓紧抓实。

  (三)建立工作机制。一是建立培训工作机制,组织医院临床、医务、病案、收费、医保、统计信息等相关人员,就DIP相关基础技术标准规范、提高病案质量、完善信息系统等开展培训。积极参加国家局组织的相关培训。二是建立监测评估机制。按照DIP付费国家试点工作安排和时间节点,对DIP付费工作进展、医保基金运行情况进行监测,对医保精细化管理能力和服务水平提升、医疗机构运行机制转变、参保人受益等付费实施效果进行阶段评估。三是建立定期报告机制。定期总结工作进展及成效,形成阶段性报告,按规定时间上报国家医保局。四是建立沟通协调机制。定期召开领导小组会议通报工作进展情况。加强沟通协调,及时研究处理试点中存在的问题,采取针对性措施。与DIP付费国家试点工作组建立密切交流,争取支持,共同推进。五是建立上下联动机制。各县市区医保部门要高度重视和支持试点工作,加强督办指导,形成整体合力。做好与原有支付方式的衔接,统筹推进辖区医疗机构试点工作,实现全覆盖。

  (四)加强宣传引导。多渠道多形式加大宣传,使医疗机构、参保群众充分理解支付方式改革在提高医疗资源的使用效率、改善医疗服务、提高医务人员积极性方面的重要作用,为DIP付费试点营造良好的舆论氛围。

  附件:宜昌市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)国家试点工作领导小组成员名单。

  附件

  宜昌市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)国家试点工作领导小组成员名单

  组 长:周正英 市人民政府副市长

  副组长:叶竟涛市人民政府副秘书长

  孔 磊 市医疗保障局局长

  成 员:苗新华 市财政局副局长

  曹源市卫健委副主任

  上官业声 市医疗保障局副局长

  领导小组下设办公室,办公室设在市医保局,负责日常工作。上官业声同志兼任办公室主任。

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