宜昌市区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作落实情况
栏目:通知公告 发布时间:2021-11-24
宜昌市于2017年12月开始实施医保支付方式改革,探索“病种点数法”。2020年10月,被纳入国家“区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)”支付方式改革试点。为加快落实试点工作,我市高度重视、精心

  宜昌市于2017年12月开始实施医保支付方式改革,探索“病种点数法”。2020年10月,被纳入国家“区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)”支付方式改革试点。为加快落实试点工作,我市高度重视、精心组织、强化落实、扎实推进,目前已取得了阶段性成效,于2021年6月实现实际付费,被国家评估组(第一批)评估为“优秀”等次,构建完善的DIP改革制度体系等特色工作得到国家医保局推介。现将有关情况总结如下:

  一、工作措施

  (一)组织实施

  1、加强领导,科学推进。宜昌市委市政府高度重视改革工作,省医保局予以大力支持,把医保支付方式改革国家试点纳入今年市政府年度工作重点。市政府批准印发《宜昌市区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作实施方案》,成立由分管副市长任组长的国家试点工作领导小组,领导小组下设办公室,办公室设在市医保局,负责试点日常工作;组建工作专班,抽调人员组成了综合组、政策组、招标组、信息组专项开展支付方式改革试点工作。各县市区、各试点医疗机构均成立以主要领导为组长的DIP试点工作专班。通过构建三级领导体系,形成了政府高位推动、县市区有力配合、医疗机构积极参与的工作格局。根据国家、省医保局工作部署和要求,结合宜昌实际,制定《宜昌市DIP试点工作阶段任务分解表》,明确任务,压实责任,倒排时限,挂图作战。

  2、部门联动,凝聚合力。医保与卫健、财政等部门实时沟通,共同推动试点工作落地实施。领导小组成员单位建立工作例会机制,每周或专题召开DIP工作例会,总结前段工作和部署下一阶段工作。DIP付费政策制定时,多次征求采纳相关部门和各医疗机构的意见建议。通过医保部门与医疗机构间公开平等的谈判协商,确定病种分值、等级系数和考核指标,开展异常高值病例专家评议,争取医疗机构支持。在实际支付过程中发现的问题,通过信息化平台及时推送给相关医疗机构,督促有关医疗机构进行及时纠正、加强管理,建立基于客观数据和客观标准,全程伴有反馈和预警的医保与医疗机构合作协商机制。

  3、专家赋能,精准指导。从全市各医疗机构、经办机构、高等院校等聘请临床、医务、病案、医保、统计信息等专业人员建立专家库。对标对表国家技术规范、指导各医疗机构按试点规范要求上传历史数据,对本市病种分组和病种分值设定情况进行分析研判,促进按病种分值付费各项工作高效、规范运行。多次邀请国家DIP试点专家质控组副组长许速、严娟、中国太平洋人寿保险公司首席医务官邵晓军等专家到我市现场指导。主动对接国家DIP试点专家组(湖北)组长冯占春等五位专家,征求意见建议,争取指导帮助,专家统筹指导我市制定配套政策。国家医保局医药服务司、国家医保研究院、省医保局领导亲临宜昌进行全面指导,针对性地解决了政策支持、能建资金等棘手问题。

  4、加强培训,提升能力。我局多次组织业务骨干到广州、上海学习DIP付费经验。针对医院负责人、临床专家、医保管理、病案信息管理等专业人员,以及县市区医保局负责人及经办工作人员,采取请进来、走出去和沉下去等多种形式持续开展学习、交流、培训和调研。目前已开展线上培训3次,现场培训8次,累积培训4000余人次。

  2019年12月,组织各县市区医保局、三级医疗机构、市医保编码专家组成员等,举办全市医保业务编码标准培训班。2021年1月,组织召开了各县市区医保局DIP专题培训会。3月,组织全市医保信息安全、医保编码贯标培训和DIP试点工作的专题培训。5月,组织召开定点医药机构接口调整业务视频培训会,各县市区医疗保障局、定点医疗机构信息部门、信息系统开发商共300余人参加培训。后又采取线上线下相结合的形式对3000余人进行医保服务能力提升培训。7月,组织召开了全市定点医疗机构DIP专题培训会,城区54家定点医疗机构共108人参加了现场培训,各县市区定点医疗机构通过线上直播进行了学习。10月,组织各县市区医疗保障局、城区一、二、三级定点医疗机构DIP相关工作人员共152人进行DIP专题培训,培训针对DIP配套政策文件进行了详尽的解读,讲授了系统的实际操作方法。

  同时,我市也接待了江西九江市、湖北十堰市医保局来宜调研考察,交流学习,共同推进DIP试点工作。

  5全市统一,全域覆盖。我市试点工作实现了住院机构全覆盖、参保险种全覆盖、住院病例全覆盖。2020年职工参保人数1047225人,居民参保人数2766563人。付费覆盖医疗机构193家,其中三级医疗机构12个、二级医疗机构55个、一级医疗机构126个。

  6、数据驱动,“标准”先行。一是医保信息业务编码标准化。宜昌是国家15项医保信息业务编码标准化工作的试点城市之一,在国家、省医保局指导下,全力做好编码动态维护、落地应用、培训推广等工作。今年4月,国家医保局第三评估验收组对宜昌市医保编码贯标工作进行了线上预验收。5月份全市定点医疗机构和零售药店全面贯标,完成医保门诊慢特病病种代码更新,采用国家标准编码,全面实现医保业务编码标准统一、医保数据规范统一。

  二是医疗保障基金结算清单标准化。2020年7月完成结算清单项目招标,建成并启用医保基金结算清单和编码数据共享平台,11月完成验收投入试运行。组建由市县两级经办人员、信息管理人员及78名临床、病案、医保方面专家组成的专业团队,负责业务编码动态维护、测试应用、组织推广等工作。指导推进定点医疗机构、系统开发商对标对表完成试点任务。全市医疗机构统一应用医保疾病诊断和手术操作分类与代码(医保版2.0)45661条;完成20211011版三目录编码目录动态更新332954条(西药和中成药207550条;中药饮片10082条;中药配方颗粒2416;医院制剂1663条;医用耗材104991条;医疗服务项目6252条)。维护医保系统单位30个、工作人员625人,维护率100%;维护定点医疗机构1934家,定点零售药店1638家,维护医保医师12860人、医保护士14496、药店药师1311人,赋码率100%;维护36个门诊特殊慢性病病种信息。组织医疗机构梳理结算清单和电子病案等基础数据,按统一数据信息采集标准上报。开发医保基金结算清单共享平台,建立标准映射库,将15项业务编码标准与现有医保信息系统对接,实现“双码同库”运行。全市医疗机构完成医保结算清单接口改造工作,按照国家填写规范上传医保结算清单,医保信息系统对医疗机构上传的病案按照国家规范进行相关校验。实行193项结算清单数据指标“分批上传、同库维护”。医疗机构上传的疾病诊断和手术操作编码均为医保2.0版本,出院病人上传时限7天。

  (二)基础准备

  1、及时采集上报病案数据。根据国家医保局的要求,我市采集2017年至2019年共1071736条病案数据上报国家医保研究院,覆盖一级以上医疗机构226家。在数据上报前做了较为完善的数据质量检查,整体质量较高,根据国家医保局预分组反馈结果并按照国家医保局校验规则,共剔除数据34318条,占数据总量的3.2%,上报病案准确率达96.8%。同时为了确保历史数据完整收集,我市上线了历史病案数据收集系统,系统支持医疗机构在线上报历史病案数据,并实时反馈质量校验结果,医疗机构可根据校验结果自主修改质控异常病案,确保医疗机构上报病案的准确性。在完成国家要求的历史病案数据上报任务后,我市继续通过系统持续收集基层医疗机构以及2020年的历史病案数据,为后续的基层病种测算,下一年度的病种目录、分值测算提供历史数据支撑。目前医疗机构通过病案上报系统累计上报病案1292批次,完成校验入库2017-2020年历史病案数量达1756195条。在第一批国家交叉评估的城市中,我市是数据质量“符合要求”的8个城市之一。

  2、完成DIP信息系统建设。2021年4月,我市招标确定上海分值医学科技有限公司为DIP信息系统开发商。目前,我市已建成较完善的DIP信息系统,满足实际付费需求。系统共8个功能模块,包含基础服务与支撑系统、数据清洗与质控系统、目录库系统、分值管理系统、结算与支付系统、预算管理系统、分析与评价系统、后台管理系统。制定了符合宜昌实际,医疗机构接受度高的病种分值标准及病种点值单价。建立了病种分值校正机制,依据医保目录以及不同人群的医保待遇政策,通过月度预付和年度考核清算等步骤,完成医保基金支付流程。同时为方便医院内控管理,系统开放了院端查询权限,医院可以通过账号密码登陆医院端,查询该院病案质量的审核情况、病种入组得分情况等。

  3、构建本地病种目录库。在国家、省医保局专家组的指导下,根据国家DIP1.0版目录分组规则,我市对一二三级医疗机构2018-2021年四年病案数据进行了4轮次的清理和规范,对3124302条病案数据进行了病种分组,采用“疾病诊断(ICD-10)前4位+手术及操作编码(ICD-9-CM-3)”的组合方式生成病种组合,病种组合人数大于等于15人,则该病种划分为核心病种,病种组合人数小于15例,则该病种划分为综合病种,入组病案占比92.95%,其中1940069条病案入组到国家核心病种中,占入组总病案数的79.03%,其中254995条病案入组到地方病种中,占入组总病案数的10.39%;259819条病案入组到综合病种中,占入组总病案数10.58%。DIP病种目录库共6396个病种,其中核心病种5313个(其中地方病种684个),综合病种1083个。同时,为鼓励基层病种在基层医疗机构诊治,促进分级诊疗的形成,使基层医疗机构健康发展,我市建立基层病种库,共204种。

  4、完善DIP支付配套政策。根据国家试点工作方案,结合我市实际,市政府制定并出台了《宜昌市区域点数法总额预算和按病种分值付费试行办法》(宜府办〔2021〕28号)。市医保、财政、卫健部门联合印发《宜昌市区域点数法总额预算和按病种分值付费配套文件》(宜医保办发(2021)12号)等8个文件,建立从数据管理、预算管理、目录管理、病例评审、监督管理、绩效考核全过程的管理制度,构建了具有宜昌特色的“1+7”DIP改革制度体系。

  具体的讲:市政府出台《宜昌市区域点数法总额预算和按病种分值付费试行办法》(宜府办〔2021〕28号)。主要内容:

  完善总额预算管理。明确按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,确定本统筹区当年基本医疗保险总额支出预算指标及基本医疗保险基金可用于DIP付费总额。

  明确纳入DIP付费的范围和原则。全市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员,在本市范围内定点医疗机构发生的应由基本医疗保险统筹基金支付住院费用的结算和日间手术病种纳入DIP付费范围。

  按照国家统一规则建立本地病种分值库。并在核心病种中选择适合二级及以下医疗机构诊治且具备诊治能力、医疗总费用涵盖一定比例的病种作为基层病种。基层病种在不同等级的医疗机构等级系数保持一致,推进分级诊疗,引导病人在基层就诊。

  做好DIP费用结算。基于当年度基本医疗保险DIP付费可支出总额与医保支付比例核定年度住院总费用,并结合年度DIP总分值计算分值结算点值,形成支付标准。与定点医疗机构按照“基金预拨付、月度预结算、年度预清算、年度清算”办法进行医疗费用结算。

  相关配套文件包括:一是制定《宜昌市区域点数法总额预算管理试行办法》,明确预算的基本原则、预算的范围和内容、预算的编制和审核、预算的执行和调整、预算考核评价等。

  二是制定《宜昌市区域点数法总额预算和按病种分值付费数据管理办法》,内容包含了数据采集与汇聚、质量控制、管理与应用、安全保护等数据生产周期等。明确了组织架构与职责分工,组建了数据治理工作小组,确定了数据治理责任人。

  三是制定《关于公布病种目录库、医疗机构等级系数及病例分值确定办法的通知》。主要内容包括病种目录库及分值;医疗机构等级系数;病例分值确定;建立动态调整机制。

  四是制定《关于建立宜昌市区域点数法总额预算和按病种分值付费病例专家评议评审制度的通知》。主要包含DIP病例专家评议、评审的内容、DIP特殊病例专家评议、DIP病例病案质量专家评审等内容。

  五是制定《关于加强宜昌市区域点数法总额预算和按病种分值付费监督管理的通知》。主要内容有建立数据异常问题发现机制、费用异常发现机制、行为异常发现机制、评价与处罚机制。积极发挥病种分组的基础作用,形成对不合理诊疗行为的快速识别、科学评价与合理纠正,促进对医疗费用的精确预算、精细管理与精准支付。建立基于大数据的辅助目录,对不合理诊疗行为所产生的虚高费用进行客观评价,创建“公平、公正、公开”的支付与监管环境,保障医保基金管理秩序,促进医保治理生态平衡。

  六是制定《关于开展宜昌市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)工作考核评价的通知》。建立了比较完善的考核评价指标体系(组织管理和制度建设、数据质量指标、医疗服务能力指标、医疗行为和医疗质量指标、资源效率指标、费用控制指标、保护需方合理要求指标)。充分发挥绩效考核“指挥棒”作用,将考核结果作为周转金、调节金拨付的重要依据。

  七是制定《宜昌市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)医疗保障经办管理规程(试行)》。对开展信息系统建设及数据治理、实施区域总额预算管理、确定病种分值和医疗机构等级系数、开展医疗费用审核及预结算、确定分值点值、设定风险调节金、做好DIP付费工作全流程监管及数据监测、对实施效果进行周期性评价、完善协议管理、建立健全医保协商谈判机制等方面进行程序性规定。

  5、建立常态化病案管理机制。医保经办机构根据智能审核线索、人工审核线索,通过智能审核系统反馈和申诉功能模块调阅相关病案资料、调阅纸质病案、赴医疗机构核查病案、抽调病案组织专家评审等方式对病案进行检查。DIP付费开展后,各经办机构将采取“随机抽查+重点检查”的形式,按照《医疗卫生机构业务科室分类与代码》(CT08.00.002)中科室分类代码前两位划分病例科室(大科室),不定期抽取该科室DIP病例总数的2%(小数直接进位取整)参与专家评审。

  6、完善协议管理。制定《宜昌市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务补充协议范本(三类)》,明确医保与医疗机构按照“基金预拨付、月度预结算、年度预清算、年度清算”的方式对职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险分别进行医疗费用结算。同时进一步明确了医保经办机构和定点医疗机构在DIP支付中的权利义务。并由市医保服务中心与城区51家住院医疗机构签订2021年度DIP补充协议。

  (三)模拟测算

  我市对今年6月1日至9月30日的职工医保、居民医保住院数据进行了模拟测算。期间,试点医院共出院结算208553人次,住院均次费用8125.92元,医保基金实际支付金额为113220.59万元。DIP入组病例数168904人次,DIP结算167828人次,DIP付费基金支付金额111831.65万元,费用占比87.04%,人次占比87.67%,DIP结算者次均费用8188.92元,高于住院均次费用。通过数据模拟,DIP支付风险可控,医院略有结余,医保基金安全。

  (四)试点成效

  我市对今年6月至9月实际付费数据进行了测算,认为试点成效初步显现,患者就医负担有所下降。

  1、参保人均次住院费用下降。实际付费前职工参保人均次住院费用为10774.61元,实际付费后职工参保人均次住院费用为10549.93元,同比下降224.68元;实际付费前居民参保人均次住院费用为7261.35元,实际付费后居民参保人均次住院费用为7210.58元,同比下降50.77元。

  2、参保人自负比例下降。实际付费前职工参保人个人自负比例为24.64%,实际付费后职工参保人个人自负比例为24.20%,同比下降0.44个百分点;实际付费前居民参保人个人自负比例为39.19%,实际付费后居民参保人个人自负比例为38.26%,同比下降0.93个百分点。住院率2021年对比2020年同期增长1.30个百分点;对比2019年同期下降2.83个百分点。

  二、试点取得的经验和亮点

  (一)“基层病种”引导分级诊疗

  DIP方法透明、易于扩展,易于应用,宜昌市实现了住院机构全覆盖、参保险种全覆盖、住院病例全覆盖。能快速、有效地提升病种分组管理的覆盖率,能以标化的费用和成本所形成的优质区间排除往期病案数据中不合理费用的影响,更客观的反映医疗服务成本;同时DIP作为具有中国特色的病种组合方式,符合国情,一方面兼顾了医院真实的临床行为与医疗成本,承认医院医疗技术发展及个性化治疗手段,另一方面兼顾了医保基金支出的合理性,减少交叉互补,降低医保支付风险。

  宜昌市DIP付费在核心病种中选择了204种适合二级及以下医疗机构诊治的病种作为“基层病种”。“基层病种”赋予统一标准分值,在不同级别的医疗机构间实现“同病同价”,引导患者在基层就医,促进分级诊疗制度的落实。同时通过基于疾病难度系数和严重程度的辅助目录调整机制,建立健全分级分层分流的疾病救治体系,提升了医疗救治效率。

  (二)“结余留用”激发控费动力

  DIP按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则推进按病种分值支付,是在总额预付前提下面向各医疗机构的标准化医保资源分配模式,建立数据模型进行模拟预测,避免了医保基金的超支和医疗机构补偿不足的风险。我市DIP付费充分发挥大数据的支撑作用,科学制定总额预算指标、病种分值、点值、权重系数规则,实现了精准预算、精准支付和精准管理,基金分配更加合理。根据上年度药品带量采购实际结余留用支出,在年初预算中进行预留;每年12月底,根据当年实际产生的结余留用金额,在年度预算扣除后,计算当年DIP实际可支出总额。按病种分值付费以科学的方法获得了医院的认可,同时通过“结余留用”等激励政策充分调动了医疗机构参与改革的积极性,激发医疗机构主动降低成本、提质增效的内生动力,不断提高精细化管理水平。宜昌市通过今年6月-9月的数据模拟支付,结果显示DIP支付精准,支付风险可控,医院略有结余,医保基金安全。

  (三)“打捆支付”助力门诊统筹

  探索结核病按病种支付与DIP改革融合模式。结合肺结核防治工作要求和特点,在区域总额预算条件下,积极探索开展基于全流程规范诊疗按病种付费支付方式改革,将结核病住院和门诊“捆绑支付”,有利于结核病人医治费用管理,减轻病人负担,发挥医保基金在重大传染病控制中核心作用,为未来实施门诊统筹后的支付方式改革探索新路子。

  三、下一步需要完善的工作

  (一)完善目录,支付监管一体

  宜昌市已经建立了病种支付的标准,但是尚需完善对于不同人群和疾病严重程度的辅助目录,对个案的调整、对病例严重程度矫正,进一步拟合成本,使支付标准更加切合医院资源的消耗。目前,已经做了基础的准备工作,完成了辅助目录的梳理,今年底前将建立病种特征性数据仓库,完成基于大数据的辅助目录。辅助目录以大数据提取诊断、治疗、行为规范等的特异性特征,与主目录形成互补,对临床疾病的严重程度、并发症/合并症、医疗行为规范所发生的资源消耗进行量化评估,保障实现对不合理诊疗及费用等行为所产生的待核费用进行客观评价。

  推动支付与监管的一体化管理,建立基于DIP辅助目录的过程控制模式,实现对因组别高套、诱导住院、风险选择、分解住院等违规行为影响导致的待核费用的测算。综合考虑各医疗机构收治患者的难度,利用辅助目录积极应对推诿患者、抑制需求现象,对收治患者的个体差异进行精准评价与费用调节,引导医院针对患者的病情采取合理的治疗方案。

  (二)依法依规,严格总额预算

  根据《中华人民共和国预算法》《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》等法律法规和政策的要求,医保基金要实现预决算管理。下一步的工作重点将从能级、效率等方面考虑,科学编制医保基金年度预算,加强过程的控制、结果的考核,形成预算统一归口管理、统一编制口径、统一报送体系,建立“预算编制有目标、预算执行有监控、预算完成有评价、评价结果有反馈”的全过程预算管理机制。

  (三)加强沟通,做实考核机制

  充分利用信息化系统,构建医保系统与医疗机构的信息双向互动沟通机制,提升医疗机构、医务人员对于规范医疗的认知与认同,使之由政策要求转变为自觉行为,以“违必究、究必果”的医保透明化治理模式,引导医疗机构和医务人员对不规范医疗行为说不,推动形成“不能违、不敢违、不愿违”格局。

  宜昌市已经发布了考核指标体系,通过基于大数据形成的指标体系,分析病种与效率、技术、费用、资源的相关关系,科学评价定点医疗机构服务效率、能级、能效、工作负荷、资源消耗、经济运行、费用控制、资源配置、患者结构的合理性,建立客观可量化的医疗服务产出评价体系,为定点医疗机构实行精细化管理和资源合理配置提供科学依据,推进医疗保障与公立医院相向而行、同向发展。

  (四)强化培训,提高专业水平

  我局将在全市范围内不定期组织DIP政策专家、病案专家、信息技术专家对我市医疗机构和医保经办机构开展专门业务培训,培训范围做到“全系统、全层级、全覆盖”,不断提高队伍的能力水平,确保改革试点工作顺利开展和纵深推进。

  (五)动态调整,提供数据支撑

  建立病种分值动态调整机制,病种分值库和医疗机构系数需要一个不断完善的过程。我们将用1-2年时间规范临床诊疗数据,发现病种的“真实成本”,不断进行修正与完善病种目录和分值。加强对年终清算结果的运用和分析,为我市深化医保体制改革提供大数据支撑。

  文件链接:关于印发《宜昌市区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作实施方案》的通知