“点题监督”(5)宜都市人社局:定向查纠抓实点题监督
栏目:通知公告 发布时间:2015-09-25
自全市人社系统点题监督工作开展以来,宜都市人社局采取定向查纠的方式,着力将点题监督落到实处,取得实效。一、针对三项社会医疗保险重复参保问题。由于职工医保、居民医保与新农合分属人社部门和卫计部门经办,信息资源无法实现适时共享,加上参保人员流动、身份转换

    自全市人社系统点题监督工作开展以来,宜都市人社局采取定向查纠的方式,着力将点题监督落到实处,取得实效。

  一、针对三项社会医疗保险重复参保问题。由于职工医保、居民医保与新农合分属人社部门和卫计部门经办,信息资源无法实现适时共享,加上参保人员流动、身份转换频繁,增加了三项社会医疗保险的服务管理难度,不同程度地存在

重复参保的现象,使国家重复支付了补助资金,对基金支付安全造成了不良影响。为此,医保局、信息科与新农合进行了参保及待遇享受信息系统数据比对,未发现住院医疗费用重复报销问题,对门诊慢性病重复享受的11人及时进行了“单边终止”处理。为有效解决重复参保及待遇享受问题,我们将进一步改进服务管理措施,一是加大政策宣传力度,让“社会保险不重不漏”做到家喻户晓;二是加强与新农合经办机构沟通力度,定期交换相关信息,发现有重复参保的情况,及时按相关规定进行处理;三是建议尽快整合医保和新农合经办资源,建立城乡居民一体化的基本医疗保障体系,实现制度覆盖“无盲点”、城乡统筹“无障碍”、政策衔接“无缝隙”,有利于维护社会公平,更好地满足城乡居民的医疗保险服务需求,进一步降低制度的运行成本。

  二、针对定点医疗机构过度医疗问题。8月份,共审核扣减定点医疗机构过度医疗62人次,涉及医疗费用8647.28元。我们将进一步规范定点医疗机构医疗服务行为,逐步形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的医疗服务模式,结合医疗保险基金收支预决算,医保局与定点医疗机构结算实行总额控制管理的办法,有效遏制过度医疗行为,确保基金收支平衡和参保人员基本医疗需求。

  三、针对异地就医联网结算不畅问题。医保局、信息科对全省异地就医联网结算操作系统进行了维护,完善了武汉市汉口医院等四家定点医疗机构信息,实现了与省级异地就医交换平台的全面互联互通。为更好地为异地就医人员提供高效、便捷的医疗服务,一是设立专门的异地就医登记窗口,由专职人员负责异地就医的服务管理,确保异地就医联网结算工作顺利实施;二是加强异地就医结算工作的监督管理,认真做好结算系统定期维护工作,确保异地就医结算网络系统畅通。

  四、针对门诊慢性病管理难度大问题。近期,市医疗保险监督委员会组成专班对提供门诊慢性病服务的定点医疗机构进行了“拉网式”检查,一是要求各定点医疗机构为每位患者建立费用明细台帐,严格执行费用明细签字制度,患者所发生的费用必须经患者核对并签字确认,防止虚报冒领;二是实行享受资格年度审验制度,要求定点医疗机构对人对证、对症开药、按月结算,超额费用由患者现金支付,强化患者的生存状态进行核查,防止医保基金流失;三是要求医保局严格执行《基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法》,对门诊慢性病定点医疗机构进行专项检查及不定期抽查,发现违规行为按相关政策规定从严给予处罚。