各县市区医疗保障局,局机关各科室、局属二级单位:
根据《市政府办公室关于印发宜昌市深化医疗保障制度改革重点任务清单的通知》要求,为稳步推进各项改革任务,现将《宜昌市医疗保障局深化医疗保障制度改革重点任务分解表》印发你们,请结合工作实际抓好落实。
附件:宜昌市医疗保障局深化医疗保障制度改革重点任务分解表
宜昌市医疗保障局办公室
2022年3月3日
附件
宜昌市医疗保障局深化医疗保障制度改革重点任务分解表
序号 |
项目 |
重点任务 |
牵头单位 |
配合单位 |
完成时限 |
1 |
完善基本医疗保险制度 |
1.坚持和完善覆盖全民、依法参加、公平适度、稳健持续的基本医疗保险制度和政策体系。 |
局待遇保障科 |
各县市区医疗保障局、市医保服务中心 |
持续 推进 |
2.职工和城乡居民分类保障,基金分别建账、分账核算。 |
市医保服务中心 |
各县市区医疗保障局 |
持续 推进 |
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3.推进职工基本医疗保险个人账户改革,建立健全门诊共济保障机制。 |
局待遇保障科 |
各县市区医疗保障局、市医保服务中心 |
2025年 |
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4.完善参保缴费政策,明确相关部门工作职责,建立联动协同机制。 |
局待遇保障科 |
市医保服务中心 |
持续 推进 |
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5.探索“宜荆荆恩”城市群异地就医联网结算、医保关系转移接续等畅通机制,支持区域间共享医保医疗资源。 |
市医保服务中心 |
各县市区医疗保障局、市医保信息中心 |
持续 推进 |
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2 |
落实医疗保障待遇清单制度 |
1.严格落实国家医疗保障待遇清单制度,未经批准不得出台超出清单授权范围的政策。 |
局待遇保障科 |
各县市区医疗保障局、局法规和基金监管科 |
2022年 |
2.严格执行基本支付范围和标准,实施公平适度保障,纠正过度保障和保障不足问题。 |
市医保服务中心 |
各县市区医疗保障局、局待遇保障科 |
持续 推进 |
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3.在突发重大情况时,需要根据有关法律法规、国家规定或省出台的临时性、应急性措施制定突破国家清单限制范围政策的,由市医疗保障行政部门向省医疗保障行政部门报备。 |
局待遇保障科 |
局法规和基金监管科 |
持续 推进 |
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3 |
健全统一规范的医疗救助制度 |
1.建立精准识别和数据共享工作机制,确保救助对象依法享受待遇。 |
市医保服务中心 |
各县市区医疗保障局、局待遇保障科、市医保信息中心 |
2023年 |
2.全面落实资助重点救助对象参保缴费政策,健全重点救助对象医疗费用救助机制。 |
局待遇保障科 |
各县市区医疗保障局、市医保服务中心 |
2023年 |
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3.巩固医疗保障脱贫攻坚成果,建立防范和化解因病致贫返贫长效机制,发挥医疗救助托底保障功能。 |
局待遇保障科 |
各县市区医疗保障局、市医保服务中心 |
2022年 |
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4.加强医疗救助与基本医疗保险、补充医疗保险、慈善救助等制度的衔接。 |
局待遇保障科 |
各县市区医疗保障局、市医保服务中心 |
持续 推进 |
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4 |
完善重大疫情医疗救治费用保障机制 |
1.建立健全重大疫情应急响应机制,制定医疗保障应急工作预案,完善医疗救治费用医保支付政策。 |
局医药服务管理科 |
各县市区医疗保障局、局待遇保障科、市医保服务中心 |
2022年 |
2.统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用,在合理划分责任边界基础上实现有效衔接。 |
市医保服务中心 |
各县市区医疗保障局、局医药服务管理科 |
2022年 |
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5 |
促进多层次医疗保障体系发展 |
1.强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能,促进各类医疗保障互补衔接。 |
局待遇保障科 |
市医保服务中心 |
持续 推进 |
2.完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险。 |
局待遇保障科 |
市医保服务中心 |
持续 推进 |
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3.加快发展商业健康保险,丰富产品供给,减轻群众就医负担。 |
局待遇保障科 |
市医保服务中心 |
持续 推进 |
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6 |
完善筹资分担和调整机制 |
1.职工参加基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费。 |
局待遇保障科 |
各县市区医疗保障局、市医保服务中心 |
持续 推进 |
2.城乡居民参加基本医疗保险由个人缴费,政府按规定给予补助。 |
局待遇保障科 |
各县市区医疗保障局、市医保服务中心 |
持续 推进 |
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3.完善灵活就业人员参保缴费方式。 |
市医保服务中心 |
市医保信息中心 |
持续 推进 |
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4.落实和完善基本医疗保险基准费率制度,规范缴费基数政策,合理确定费率,实行动态调整。 |
局待遇保障科 |
各县市区医疗保障局、市医保服务中心 |
2023年 |
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5.完善长期护理保险筹资分担机制,总结试点经验逐步扩大试点范围。 |
局待遇保障科 |
市医保服务中心 |
持续 推进 |
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6.统筹使用社会救助资金,加强医疗救助资金投入,拓宽医疗救助筹资渠道。 |
市医保服务中心 |
各县市区医疗保障局 |
持续 推进 |
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7 |
巩固提高统筹层次 |
1.按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准,全面做实基本医疗保险市级统筹。 |
局待遇保障科 |
各县市区医疗保障局、市医保服务中心 |
2022年 |
2.适时探索推进全市医疗保障部门垂直管理试点。 |
局办公室 |
各县市区医疗保障局、局医药服务管理科 |
持续 推进 |
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3.加强医疗救助资金管理,促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调。 |
市医保服务中心 |
各县市区医疗保障局 |
2022年 |
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8 |
加强基金预算管理和风险预警 |
1.科学编制基金收支预算,加强预算执行监督。加强基金归集与支出的统筹管理,不断提升预算绩效管理水平。 |
市医保服务中心 |
各县市区医疗保障局 |
持续 推进 |
2.加强基金中长期精算,构建收支平衡机制,健全基金运行风险评估、预警机制。基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数低于6个月时,医保部门会同财政部门提出预警应对措施,报同级人民政府批准后实施。 |
市医保信息中心 |
各县市区医疗保障局、市医保服务中心 |
持续 推进 |
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9 |
加强医保目录管理 |
1.严格执行国家和湖北省医保目录,做好目录动态维护。 |
市医保服务中心 |
各县市区医疗保障局、市医保信息中心 |
持续 推进 |
2.积极支持企业生产药品、中药饮片以及医疗机构制剂申报纳入医保目录范围。 |
局医药服务管理科 |
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持续 推进 |
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3.落实和完善医保药品、诊疗项目、医用耗材评价制度。 |
局医药服务管理科 |
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2022年 |
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10 |
完善医保协议管理 |
1.健全医疗保障定点协议管理机制。将医保服务协议纳入行政协议管理。 |
局医药服务管理科 |
各县市区医疗保障局、市医保服务中心 |
持续 推进 |
2.简化优化定点申请程序,将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围,支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。 |
市医保服务中心 |
各县市区医疗保障局、局医药服务管理科 |
持续 推进 |
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3.建立健全跨区域就医协议管理机制,实现市域内医保定点统一管理。 |
局医药服务管理科 |
各县市区医疗保障局、市医保服务中心 |
持续 推进 |
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11 |
推进支付方式改革 |
1.推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,加快推进区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)国家试点。 |
局医药服务管理科 |
各县市区医疗保障局、市医保服务中心 |
2025年 |
2.适应医疗服务模式发展创新,完善医保基金支付方式和结算管理机制。 |
局医药服务管理科 |
市医保服务中心 |
2025年 |
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3.完善紧密型医共体总额付费、结余留用、合理超支分担的医保基金结算机制,加强过程管理和监督考核。 |
局医药服务管理科 |
各县市区医疗保障局、市医保服务中心 |
2025年 |
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12 |
完善医保基金监管体制 |
1.进一步健全基金监管体制机制,打造专业化执法队伍。 |
局法规和基金监管科 |
局办公室、局医药服务管理科、市医保服务中心 |
2025年 |
2.加强医疗保障公共服务机构内控机制建设,落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。 |
局办公室 |
局法规和基金监管科、市医保服务中心 |
2025年 |
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3.加强信息共享,实施跨部门协同监管。 |
局法规和基金监管科 |
市医保服务中心、市医保信息中心 |
2025年 |
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4.完善“双随机一公开”监管机制。 |
局法规和基金监管科 |
市医保服务中心 |
2025年 |
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5.开展医保基金第三方监管试点,推进医保专家库建设,建立社会监督员制度。 |
局法规和基金监管科 |
市医保服务中心 |
2025年 |
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13 |
创新基金监管方式 |
1.加快医保智能监管系统运用,完善医疗服务监控机制,落实医药费用、费用结构等信息强制披露制度。 |
市医保服务中心 |
市医保信息中心 |
持续 推进 |
2.加强医保定点医药机构规范化管理。 |
市医保服务中心 |
市医保信息中心 |
持续 推进 |
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3.加强药品、医用耗材质量管理和进销存管理。 |
市医保服务中心 |
市医保信息中心 |
持续 推进 |
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4.健全医疗保障社会监督激励机制,落实欺诈骗保举报奖励制度。 |
局法规和基金监管科 |
市医保服务中心 |
持续 推进 |
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5.鼓励医药行业协会开展行业规范和自律建设。 |
市医保服务中心 |
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持续 推进 |
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14 |
依法打击欺诈骗保行为 |
1.建立健全医疗保障信用评价体系,依法依规对严重失信行为实施联合惩戒。 |
局法规和基金监管科 |
市医保服务中心、市医保信息中心 |
持续 推进 |
2.加强部门联合执法,综合运用协议、行政、司法等手段,严肃追究欺诈骗保单位和个人的责任,对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任,坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。 |
局法规和基金监管科 |
市医保服务中心 |
持续 推进 |
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15 |
常态化制度化实施药品耗材集中带量采购 |
1.坚持招采合一、量价挂钩,落实药品、医用耗材集中带量采购和使用制度。 |
局医药价格和招标采购科 |
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持续 推进 |
2.以医保支付为基础,建立采购、交易、配送、结算、监督一体化工作机制。 |
局医药价格和招标采购科 |
市医保服务中心 |
2022年 |
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3.公立医疗机构和驻宜军队医疗机构在统一招标采购平台上集中采购药品和医用耗材,鼓励纳入医保定点的社会办医疗机构、零售药店自愿参与。 |
局医药价格和招标采购科 |
市医保服务中心 |
2022年 |
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16 |
深化医药服务价格改革 |
1.建立医疗服务价格科学确定、动态调整机制。 |
局医药价格和招标采购科 |
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2022年 |
2.落实医疗服务项目准入制度,加快审核新增医疗服务价格项目,鼓励医疗创新产品和技术纳入临床应用。 |
局医药价格和招标采购科 |
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2022年 |
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3.完善“互联网+”医疗服务价格政策措施,促进优质医疗资源跨区域流动。 |
局医药价格和招标采购科 |
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2025年 |
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4.建立健全医药价格信息监测、共享与披露机制,落实医药价格和招采信用评价制度,完善价格函询、约谈制度。 |
局医药价格和招标采购科 |
市医保服务中心 |
2022年 |
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5.治理药品、高值医用耗材价格虚高问题。 |
局医药价格和招标采购科 |
市医保服务中心 |
持续 推进 |
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17 |
增强医药服务可及性 |
1.推进疾病预防控制体系改革和公共卫生体系建设,加强基层卫生服务体系和公共卫生应急能力建设,完善与之相衔接的医疗保障政策措施。 |
局医药服务管理科 |
局待遇保障科、局医药价格和招标采购科、市医保服务中心 |
持续 推进 |
2.提高医保基金用于基层医疗机构的比重。 |
局医药服务管理科 |
局待遇保障科、市医保服务中心 |
持续 推进 |
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3.推进分级诊疗实施,促进基层首诊、双向转诊。 |
局医药服务管理科 |
局待遇保障科、市医保服务中心 |
持续 推进 |
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18 |
促进医疗服务能力提升 |
1.制定和完善临床路径及住院标准,规范医疗机构和医务人员诊疗行为,完善处方点评制度,促进合理用药。 |
市医保服务中心 |
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2022年 |
2.完善科学合理的医院绩效考核评价体系,将考核结果与医保基金支付挂钩。 |
市医保服务中心 |
局医药服务管理科 |
2022年 |
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19 |
推进医保标准化和信息化建设 |
1.按照省医疗保障信息化建设和市城市大脑信息化建设统一部署,建立统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统,全面满足医疗保障应用和民生服务需求,实现数据安全有序共享。 |
市医保信息中心 |
各县市区医疗保障局、市医保服务中心 |
2022年 |
2.落实医疗保障信息业务编码标准,推进医保标准化和信息化融合。 |
市医保信息中心 |
各县市区医疗保障局、市医保服务中心 |
持续 推进 |
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3.探索运用大数据、人工智能、第五代移动通信技术(5G)、区块链等新技术,进一步延伸医疗保障服务,实现与基层分级诊疗、传染病防控、社区健康服务等公共卫生信息系统互联共通。 |
市医保信息中心 |
各县市区医疗保障局、市医保服务中心 |
持续 推进 |
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20 |
优化医疗保障公共服务 |
1.深化“放管服”改革,落实和完善政务服务事项清单制度,实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。 |
市医保服务中心 |
各县市区医疗保障局、市医保信息中心 |
持续 推进 |
2.适应人口流动需要,做好医保关系转移接续,加快完善异地就医直接结算服务。 |
市医保服务中心 |
各县市区医疗保障局 |
持续 推进 |
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3.大力推行“互联网+”医保服务,全面应用医保电子凭证,强化个人用药信息追溯。 |
市医保信息中心 |
各县市区医疗保障局、市医保服务中心 |
持续 推进 |
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4.加快推进服务事项网上办理和社区就近办理。 |
市医保服务中心 |
各县市区医疗保障局、市医保信息中心 |
持续 推进 |
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5.持续深化医疗保障系统行风建设。 |
局办公室 |
各县市区医疗保障局 |
持续 推进 |
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21 |
加强经办能力建设 |
1.构建统一的医疗保障经办管理体系,实现市、县、乡镇(街道)、村(社区)全覆盖。 |
市医保服务中心 |
各县市区医疗保障局 |
2022年 |
2.建立科学合理的经办人员配备机制,加大人才招聘、人员培训力度,畅通专业技术人员职称晋升渠道。 |
市医保服务中心 |
各县市区医疗保障局、局办公室 |
2022年 |
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3.建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。 |
市医保服务中心 |
各县市区医疗保障局 |
2022年 |
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4.政府合理安排预算,保障医疗保障公共服务机构正常运行。 |
市医保服务中心 |
各县市区医疗保障局 |
2022年 |
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22 |
持续推进医保治理创新 |
1.合理确定医保行政部门与经办机构的事权,推进医疗保障经办机构法人治理。 |
局办公室 |
市医保服务中心、市医保信息中心 |
持续 推进 |
2.积极引入社会力量参与经办服务,探索建立共建共治共享的医保治理格局。 |
市医保服务中心 |
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持续 推进 |
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3.规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作,完善激励约束机制。 |
市医保服务中心 |
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持续 推进 |
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4.积极推行政府购买医疗保障相关服务常态化、规范化、制度化。 |
市医保服务中心 |
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持续 推进 |
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