2022年3月22日8时05分，宜昌龙洞湾矿业有限公司龙洞湾磷矿发生一起一般车辆伤害事故，造成2人死亡，直接经济损失302.9万元。

　　事故发生后，省、市政府领导高度重视。省委常委、原副省长张文兵，湖北省应急管理厅主要负责同志、副厅长陈年山，宜昌市委副书记、市长马泽江，市委常委、市政府常务副市长汪元程，市政府副市长杨卫华先后对事故作出批示，要求全力救治伤员，彻查事故原因，彻底排除隐患，杜绝设备设施带病作业，确保安全稳定。

　　3月23日，省安委会办公室要求由宜昌市人民政府组织宜昌龙洞湾矿业有限公司龙洞湾磷矿“3·22”一般车辆伤害事故调查处理工作。3月28日，省安委会办公室下发《生产安全事故查处挂牌督办通知书》（鄂安办督〔2022〕1号），对龙洞湾磷矿“3·22”一般车辆伤害事故查处实行挂牌督办。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）等规定，3月24日，宜昌市人民政府成立了以宜昌市应急管理局为组长单位，市纪委监委、市检察院、市自然资源和规划局、市公安局、市总工会及夷陵区人民政府为成员单位的宜昌龙洞湾矿业有限公司龙洞湾磷矿“3·22”一般车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请专家参与事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证等，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施。

　　一、事故发生单位概况

　　（一）宜昌龙洞湾矿业有限公司基本情况

　　宜昌龙洞湾矿业有限公司成立于2004年9月14日，统一社会信用代码：91420506764142738F，法定代表人叶明米，公司住所为宜昌市夷陵区樟村坪镇栗林河村3组，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本伍仟贰佰贰拾万元整，公司经营范围包括磷矿石开采、销售；矿山器材销售等。公司董事会由5人构成，分别是叶明米31%、陈性平16%、吉星化工14%、吴婕14%、吴大勤10%；另外监事2人，分别是唐兴芬7%和栗林河村委会8%。无公职人员持有股份。

　　宜昌龙洞湾矿业有限公司于2022年2月25日下发文件，明确董事长叶明米为公司安全生产第一责任人，总经理杨溢为公司安全生产第二责任人，安全总监冯国建为公司安全生产第三责任人。3月15日，宜昌龙洞湾矿业有限公司进行人事调整，由朱德恩担任公司总经理、公司安全生产第二责任人，杨溢改任宜昌龙洞湾矿业有限公司董事长助理。

　　宜昌龙洞湾矿业有限公司下辖龙洞湾磷矿、龙洞湾选矿厂2家企业。

　　（二）龙洞湾磷矿基本情况

　　龙洞湾磷矿是一家磷矿开采企业，于2011年12月开工建设，2013年12月竣工验收投产。生产规模50万吨/年，矿区范围1.4891平方公里，开采深度由+588米至+365米标高。

　　龙洞湾磷矿《采矿许可证》编号：C4200002011126110120890,有效期至2023年4月13日；《安全生产许可证》编号：（鄂）FM安许证〔2020〕030338号，有效期至2023年1月12日；主要负责人叶明米持有非煤矿山主要负责人安全知识和管理能力考核合格证，并在有效期内。

　　龙洞湾磷矿采用斜坡道、斜井开拓方式，布置有+625斜坡道、+630斜井和+645风井三个安全出口，+625斜坡道承担矿井运输任务，采用矿用汽车运输；+630斜井承担矿井运输任务，采用矿用绞车提升运输；+645风井承担矿井通风任务，采用对旋轴流式通风机(功率2×90kw)通风。

　　+630斜井斜长320m，坡度23°，采用JTP1.6×1.5P型矿用绞车提升运输，设计一次提升矿车数3辆，年提升量10万吨/年。绞车配套钢丝绳型号规格为6×36WS+1WR，直径φ26mm。提升矿车型号：KFU-0.75型侧翻式，载重量1721公斤。

　　2013年8月28日，龙洞湾磷矿在建设期间发生一起冒顶片帮事故，死亡1人。

　　2018年5月15日，龙洞湾磷矿取得非煤矿山三级安全标准化等级证书。2020年9月4日，宜昌市非煤矿山三级安全标准化停止受理，至今未恢复。

　　（三）事故前龙洞湾磷矿安全管理情况

　　1.安全管理机构设置

　　龙洞湾磷矿管理机构配备有一正四副5名矿长，矿长黄建平负责安全生产全面工作，为矿山安全生产第一责任人；安全副矿长杨先勇负责安全管理工作，为矿山安全生产第二责任人；生产副矿长丁正雄负责生产管理工作；机电副矿长丁正华负责机电设备管理工作；技术副矿长艾安勇负责技术管理工作。龙洞湾磷矿内设安全职防科，机电科等内设科室，安全职防科负责安全、环保、职业健康、民爆管理，科长冯亮为矿山安全生产第三责任人，科室内配备专职安全员10人。机电科科长由丁正华兼任，副科长黄廷喜。

　　2.提升运输系统安全管理

　　+630斜井安装有四道挡车装置:上部车场安装有一道阻车器，变坡点下方9m、25m安装有二道挡车栏，与绞车提升钢丝绳联动控制，斜井下部距井底车场落平点10.5m安装有一道电动挡车栏,由人工手动遥控控制，未与绞车实现联锁，处于常开状态，不符合《金属非金属矿山安全规程》第6.4.2.7条的规定。

　　+630斜井提升绞车于2021年8月19日经湖北公信安全科技有限公司检测合格,并在有效检测检验周期内；钢丝绳于2021年6月9日初次悬挂，2021年7月16日经国家安全生产长沙矿山机电检测检验中心检测合格，并在有效检测检验周期内；自6月更换钢丝绳后，黄建平、丁正华安排绞车提升矿石车辆不超过5合。2021年10月13日，机电科将钢丝绳调头使用。

　　宜昌龙洞湾矿业有限公司制定了《斜井运输系统管理制度》《信号工安全操作规程》《放矿工安全操作规程》《斗车工安全技术操作规程》等规章制度。明确规定了“钢丝绳定期检查”“达到报废标准的钢丝绳应立即更换”“提升机运行时，井口严禁站人，井底人员必须撤离至躲避硐室”等。

　　3.矿山复工复产情况

　　春节放假复工后，自2月17日开始，龙洞湾磷矿启动了+630斜井整改工作，更换轨道及枕木。3月2日至9日，龙洞湾磷矿组织矿山从业人员开展复工安全教育培训8天。3月9日，宜昌龙洞湾矿业有限公司召开董事会，董事长叶明米在会上提出加快+630斜井整改进度，包括更换钢丝绳。

　　3月9日，夷陵区矿管办组织樟村坪镇人民政府、区生态环境分局、区自然资源和规划局、区应急管理局并邀请非煤矿山专家对龙洞湾磷矿复工复产进行联合检查验收。验收组当天下井检查路线为：从+625斜坡道入井-+480中段掘进工作面-+508变电峒室-+508水仓-+530中段掘进工作面-1#边界回风巷-+464水仓及泵房-+625斜坡道出井。共检查指出隐患7条。3月14日，经夷陵区政府分管领导签署意见后，夷陵区非煤专委会下发《夷陵区非煤矿山企业复工通知书》（夷非煤安委（复）字〔2022〕井17号），同意龙洞湾磷矿恢复生产。

　　3月15日，龙洞湾磷矿机电副矿长丁正华等人开展钢丝绳专项检查时，发现存在断丝情况，在隐患排查记录中记载：矿山正式生产前更换钢丝绳。3月16日，+630斜井整改结束，但钢丝绳未更换。3月21日，+630斜井恢复生产，开始提升运输作业，每次提升矿车5辆。当晚，新购买的钢丝绳运抵矿山。

　　二、安全监管部门履职尽责情况

　　（一）夷陵区矿产资源管理办公室

　　监管职责：负责组织区应急管理局、区自然资源和规划局、区生态环境分局等成员单位对矿山企业复工复产进行统一验收；协调各成员单位解决矿山企业相关问题；针对矿山企业反映的相关问题，督促各成员单位积极落实；为矿山企业生产、营销方面提供服务。

　　履职情况：区矿管办发挥组织、协调、督办、服务职责，2月11日，召开2月份联席会议对2022年度全区矿山企业开复工事宜进行了安排部署，要求对矿山企业开复工进行联合验收和审批，同时持续推进“一次办好”工作法，实行专人负责，压缩办结时限。3月9日，联合应急、环保、属地政府、专家对龙洞湾磷矿开展复工复产验收，并提出了相关整改问题。3月11日，签署了同意复产意见。

　　（二）夷陵区应急管理局

　　监管职责：负责全区安全生产综合监督管理和工矿商贸行业安全生产监督管理工作；贯彻执行党和国家关于应急管理、安全生产等法律法规，组织制定相关规定和标准并监督实施；依法行使安全生产综合监督管理职权，指导协调、监督检查区政府有关部门和各乡镇（街道、试验区）安全生产工作，组织开展安全生产巡查、考核工作；负责安全生产执法综合性工作，编制全区安全生产年度监督检查计划。

　　履职情况：区应急管理局内设矿山安全监管股，配备监管人员4名，负责全区非煤矿山安全监管工作。2022年1月7日、3月3日、3月15日组织全区非煤矿山企业负责人收听收看全国、全省矿山安全生产视频会议。3月3日全省视频会后紧接召开全区矿山生产安全事故警示教育会，组织矿山企业负责人集中学习《省安委会办公室关于近期两起非煤矿山安全生产事故的通报》《关于加强非煤矿山安全生产工作的指导意见》（矿安〔2022〕4号）等文件。

　　1月14日,区非煤专委会下发《关于做好今冬明春非煤矿山安全生产工作的通知》（夷非煤安委发〔2022〕1号）,明确地下矿山20项复工验收内容。3月4日，按照文件要求对宜昌龙洞湾矿业有限公司龙洞湾磷矿复工复产资料进行审查。3月9日，参加夷陵区矿管办组织对龙洞湾磷矿复工复产联合检查验收，检查指出问题隐患7条，下达《现场检查记录》《责令整改指令书》各1份。3月14日，龙洞湾磷矿完成问题隐患整改，区应急管理局下达《整改复查意见书》1份。

　　（三）樟村坪镇人民政府

　　监管职责：明确负责安全生产监督管理的有关工作机构和职责，加强安全生产监管力量建设，按照职责对本行政区域或者管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，协助人民政府有关部门或者按照授权依法履行安全生产监督管理职责。

　　履职情况：樟村坪镇党委、政府按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的责任体系，夯实基础，坚持把矿山安全生产工作作为全镇的中心工作来抓。2021年11月4日，下发了《关于调整领导班子成员分工的通知》明确镇党委委员、副镇长王璐分管安全生产、应急管理；人大副主席周立兴协管安全生产、应急管理；2021年9月新进公务员望孟奇具体从事安全生产日常工作。春节上班以来，镇党委、镇政府高度重视安全生产工作，截至目前已召开党委会4次，传达学习市、区安委会视频调度会精神，研究部署企业复工复产和保障冬奥会、冬残奥会、全国“两会”安全生产工作，并及时向各专委会、各村（社区）、各企业传达各级安全生产会议、文件精神，督导非煤矿山全面开展企业安全生产教育大培训、隐患大排查、风险大管控行动。2月14日至3月19日，樟村坪镇、区应急局、区自然资源和规划局、区生态环境分局、区矿管办等部门按照复工复产方案进行联合验收，整改合格一家、准予复产一家，坚决防止扎堆复工复产。截至目前已验收非煤矿山企业15家，准予复产15家。为进一步压实安全主体责任，强化安全生产监管力度，从3月1日至3月4日，樟村坪镇组织2个安全检查组，抽取镇内已复产的12家非煤矿山企业进行了“回头看”的专项大检查。

　　三、事故经过、应急救援、信息报告、事故应急救援评估及善后工作情况

　　（一）事故经过

　　龙洞湾磷矿将+630斜井矿石运输外包给宜昌高翔矿产品运输有限公司（法定代表人陈世春），工作任务是转运矿石，将+508井底车场溜井矿仓的磷矿石装入矿车，通过绞车提升至井口地面，再通过机车顶推至地面储矿场缷矿。龙洞湾磷矿每月根据完成运输量给高翔矿产品运输有限公司结算费用，再由高翔矿产品运输有限公司付给工人工资报酬。高翔矿产品运输有限公司成立了龙洞湾磷矿+630斜井劳务运输班，任命班长陈自永，劳务运输班共9人。班内劳动组织为：井下装车3人，地面转运4人，1人轮休。劳务运输班人员工伤保险、教育培训由龙洞湾磷矿负责，劳动组织和管理由陈自永负责。绞车司机配备3人，均持有特种作业人员安全资格证，由龙洞湾磷矿机电科管理。

　　3月22日上午7时，龙洞湾磷矿斜井运输班工人朱必涛、康昭华、刘国全从+630斜井入井至+508井底车场进行矿石装运作业。当班绞车司机范喜蓉。7时28分，绞车提升第一趟矿石，提升矿石车辆5辆。8时03分，绞车提升第五趟矿石，提升矿石车辆5辆，提升时朱必涛、康昭华、刘国全3人在+508井底车场1#、2#溜井处进行装矿作业。8时04分45秒，当矿车提升至距上部平巷变坡点100.4m处时，钢丝绳在绞车游动天轮处突然断裂,失去牵引的矿车快速坠往+508井底车场。8时04分57秒，坠入+508井底车场后撞飞的矿车架及矿石将朱必涛、康昭华击倒埋压，刘国全及时躲入避险硐室幸免。

　　（二）应急救援情况

　　事故发生后，8时06分，刘国全到+508井底车场信号硐室打电话向+630斜井口绞车房及+625斜坡道井口值班室报告事故情况。绞车司机范喜蓉接电话后立刻向公司总经理朱德恩报告事故，并叮嘱在身旁的另一名绞车司机余丙会向机电副矿长丁正华报告事故。朱德恩收到报告后，立即组织人员、车辆从+625斜坡道入井开展现场救援，丁正华立即赶赴+630斜井组织人员入井救援。

　　8时16分，丁正华带领地面4名运输班工人首先到达事故现场，展开救援工作，随后矿长黄建平、安全总监冯国建、生产副矿长丁正雄3人也到达现场。8时32分，救援人员将康昭华抬上担架从+625斜坡道运送出井，送往樟村坪镇卫生院，后转院至夷陵医院。9时12分，夷陵区矿山救援队赶到事故现场，将朱必涛抬上担架，从+630斜井运送出井，送往樟村坪镇卫生院，后转院至夷陵医院。3月23日，两人因伤势过重，经抢救无效死亡。

　　（三）信息报告情况

　　3月22日8时16分，朱德恩打电话向董事长助理杨溢报告事故；8时31分,杨溢打电话向董事长叶明米报告事故；8时39分，杨溢打电话向樟村坪镇人民政府分管副镇长王璐报告事故，但未向夷陵区应急管理局报告；11时08分，樟村坪镇人民政府向夷陵区人民政府、夷陵区应急管理局报告事故；12时05分，夷陵区应急管理局传真向宜昌市应急管理局报告事故；12时50分，宜昌市应急管理局传真向宜昌市委办、市政府办报告事故；14时20分，宜昌市应急管理局传真向湖北省应急管理厅、国家矿山安全监察局湖北局报告事故。

　　（四）事故应急救援评估及善后工作情况

　　发生事故后，樟村坪镇立即启动矿山事故应急预案，镇人大主席陈万清、分管副镇长王璐立即带领矿山救护队、镇卫生院人员赶赴事故现场救援。夷陵区立即启动矿山事故应急救援Ⅳ级响应，区政府分管领导许祖钢带领区应急管理局、区自然资源和规划局、区公安局、区总工会等部门人员赶赴现场，指导事故救援及应急处置工作。

　　接到事故报告后，宜昌市应急管理局局长刘琪带领工作人员立即赶赴事故现场，对事故地点进行勘查，了解事故发生经过及处置情况。当晚20时10分,刘琪在樟村坪镇人民政府组织召开会议，传达省、市领导对事故的批示要求，对伤员医疗救治、事故调查处理、善后处置及舆论信息管控等进行安排部署。

　　宜昌市应急管理局、夷陵区人民政府及相关部门在处置此次突发生产安全事故过程中应急响应及时，组织指挥有力，救援方法得当，未出现次生事故及因事故造成的负面舆情影响。宜昌龙洞湾矿业有限公司派人积极与死者家属沟通协调，并进行情绪安抚，未发生社会群体性事件。3月25日，宜昌龙洞湾矿业有限公司分别与朱必涛家属、康昭华家属签订了《朱必涛工亡事故善后事宜处理协议》《朱必涛工亡事故善后事宜处理补充协议》《康昭华工亡事故善后事宜处理协议》《康昭华工亡事故善后事宜处理补充协议》。朱必涛、康昭华分别于3月26日、3月27日安葬，善后工作处理结束。

　　3月27日，龙洞湾磷矿矿长黄建平、机电副矿长丁正华被夷陵区公安机关采取刑事拘留强制措施。4月8日由夷陵区检察院批捕。

　　四、事故原因与性质认定

　　（一）直接原因

　　+630斜井绞车提升钢丝绳磨损断丝严重未及时更换，超设计负荷提升导致钢丝绳断裂跑车，斜井下部挡车栏打开失去拦挡作用，绞车提升时下部车场仍在进行装矿作业，矿车坠入+508井底车场将车场装矿人员撞伤致死。

　　（二）管理原因

　　1.企业对隐患整改不重视，没有把隐患当事故对待。龙洞湾磷矿春节放假前，绞车司机余丙会向机电副矿长丁正华反映钢丝绳有断丝情况；今年矿山复工后，矿长黄建平、机电副矿长丁正华、机电科副科长黄廷喜于3月15日对纲丝绳进行专项检查时，发现钢丝绳有断丝现象，决定在正式生产前更换。3月19日，机电科组织召开绞车班组会时，余丙会再次在会上提出钢丝绳断丝多，要求更换。3月21日，+630斜井运输班正式生产装运矿石，当晚新采购的钢丝绳运抵矿山。至事故发生时钢丝绳仍未更换。

　　2.重生产轻安全违章作业，安全生产管理制度形同摆设。+630斜井绞车设计允许一次提升矿石车辆3辆，机电科在绞车房悬挂有提示牌。但受利益驱使，斜井劳务运输班自3月21日恢复生产开始，实际每次提升矿石车辆5辆，超设计负荷提升运输；绞车提升运输时，+508井底劳务运输班人员仍在下部进行矿石装车作业，没有执行《斜井运输系统管理制度》中“提升机运行时，井口严禁站人，井底人员必须撤离至躲避硐室”的规定。

　　3.现场安全管理不到位，事故风险漏管失控。斜井下部挡车栏未与绞车实现联锁，长期处于打开状态，失去跑车拦挡作用，没有检查发现、没有得到整改。现场安全管理存在漏洞盲区，+508井底车场劳务运输班装矿作业地点没有跟班安全员，事故发生前，带班领导也未到现场检查，矿井对劳务运输班存在以包代管的现象。

　　4.企业安全教育培训不严格，从业人员安全意识淡薄。龙洞湾磷矿对从业人员的安全教育培训仅停留在应付层面，不深入、不细致，缺乏针对性，致使从业人员安全生产意识和自我保护意识极其淡薄，对规章制度、操作规程掌握不清，对现实存在的风险视而不见，麻痹大意、心存侥幸、冒险蛮干，长期习惯性违章作业。

　　5.监管部门复产验收把关不严，抓不住重点查不出问题。夷陵区相关部门在统筹发展和安全等重要要求上抓得不深入、不具体，复工复产检查验收不全面、不细致，在龙洞湾磷矿复工复产联合检查验收时，没有检查提升运输系统，没有发现钢丝绳磨损断丝严重、斜井下部挡车栏打开失效及安全教育培训走形式过场等问题隐患，致使矿山带病恢复生产。

　　（三）事故性质认定

　　经调查认定，宜昌龙洞湾矿业有限公司龙洞湾磷矿“3·22”一般车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

　　五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

　　（一）建议追究刑事责任人员（4人）

　　（1）黄建平，中共党员，龙洞湾磷矿矿长，龙洞湾磷矿安全生产第一责任人，未认真履行矿山主要负责人职责，违章指挥，安排+630斜井绞车超负荷提升；对隐患整改重视不够，发现+630斜井绞车钢丝绳磨损断丝隐患后不及时更换；执行落实矿山安全生产规章制度和操作规程不到位，对提升运输时下部车场仍在违规装矿作业行为视而不见；未排查发现和整改斜井下部挡车栏打开失效的隐患。对事故的发生负直接责任。其行为涉嫌违反《刑法》第一百三十四条规定，建议移送司法机关追究刑事责任，给予党纪立案调查，并吊销其非煤矿山主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证。

　　（2）丁正华，中共党员，龙洞湾磷矿机电副矿长，并负责+630斜井运输班安全管理工作。未认真履行机电安全管理职责，违章指挥，安排+630斜井绞车超负荷提升；对隐患整改不重视，发现+630斜井绞车钢丝绳磨损断丝隐患后不及时更换，对绞车司机多次要求更换钢丝绳的意见拖延整改；督促落实矿山安全生产规章制度和操作规程不到位，对提升运输时下部车场仍在违规装矿作业行为视而不见；明知斜井下部挡车栏打开失去拦挡作用，仍不整改。对事故的发生负直接责任。其行为涉嫌违反《刑法》第一百三十四条规定，建议移送司法机关追究刑事责任，给予党纪立案调查，并吊销其非煤矿山安全管理人员安全生产知识和管理能力考核合格证。

　　（3）杨先勇，龙洞湾磷矿安全副矿长，矿山安全生产第二责任人，事故当班带班领导。未认真履行矿山安全管理职责，督促落实龙洞湾磷矿提升运输安全管理制度不到位，未发现和纠正+630斜井劳务运输班绞车超载提升运输矿石、提升运输与下部装矿同时作业等违章指挥、冒险作业行为；组织开展安全生产教育培训不力，致使从业人员安全意识淡薄；作为带班领导，现场安全管理不到位，未对+508井底车场装矿作业地点进行安全检查。对事故的发生负直接责任。其行为涉嫌违反《刑法》第一百三十四条规定，建议移送司法机关追究刑事责任，并吊销其非煤矿山安全管理人员安全生产知识和管理能力考核合格证。

　　（4）陈自永，宜昌高翔矿产品运输有限公司派驻龙洞湾磷矿+630斜井劳务运输班班长。重生产、轻安全的思想严重，安全意识极其淡薄，未执行龙洞湾磷矿斜井提升运输安全管理规定，违章指挥，安排劳务运输班人员超载提升运输矿石；绞车提升时，在+508井底车场同时进行矿石装车作业。对事故的发生负直接责任。其行为涉嫌违反《刑法》第一百三十四条规定，建议移送司法机关追究刑事责任。

　　（二）建议给予党纪处分、行政处理和行政处罚的企业人员

　　1.宜昌龙洞湾矿业有限公司（3人）

　　（5）叶明米，宜昌龙洞湾矿业有限公司法定代表人、董事长，公司安全生产第一责任人。未认真履行公司主要负责人安全管理职责，未督促公司及矿山安全管理人员依法履责，未保证本单位安全生产投入的有效实施，对事故的发生负有重要责任。建议由夷陵区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定，处2021年年收入40%的罚款。

　　（6）朱德恩，宜昌龙洞湾矿业有限公司总经理，公司安全生产第二责任人。未认真履行安全管理职责，督促、检查本单位安全生产工作不到位，未检查发现龙洞湾磷矿安全教育培训不严格，隐患排查治理不及时，现场安全管理不到位，从业人员违章冒险作业等问题，未保证本单位安全生产投入的有效实施，对事故的发生负有重要责任。建议由夷陵区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定的上限给予行政处罚。

　　（7）冯国建，中共党员，宜昌龙洞湾矿业有限公司安全总监，公司安全生产第三责任人。未认真履行安全监督管理职责，未有效协助、监督公司主要负责人及相关负责人履行安全生产职责；对龙洞湾磷矿安全教育培训不严格，隐患排查治理不及时，现场安全管理不到位，从业人员违章冒险作业等问题失察。对事故的发生负有重要责任。建议给予党纪立案调查，并由夷陵区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定的上限给予行政处罚。

　　2.龙洞湾磷矿（2人）

　　（8）黄廷喜，龙洞湾磷矿机电科副科长。未认真履行其岗位职责，对龙洞湾磷矿+630斜井提升运输系统检查、维护不到位，致使钢丝绳磨损断丝严重、斜井下部挡车栏未与绞车电机联锁。对事故的发生负有重要责任。责成宜昌龙洞湾矿业有限公司依据本单位有关规章制度予以处理。

　　（9）范喜蓉，龙洞湾磷矿+630斜井当班绞车司机。未执行绞车工岗位操作规程，违规超设计负荷提升运输矿石;发现绞车提升运输时，+508井底车场仍在装矿作业的违规行为未制止、未举报。对事故的发生负有主要责任。建议宜昌龙洞湾矿业有限公司依据本单位有关规章制度予以处理，由相关部门吊销其特种作业人员安全操作资格证。

　　（三）建议给予党纪政纪处分和组织处理的公职人员

　　1.樟村坪镇人民政府（5人）

　　（10）张春伟，中共党员，樟村坪镇党委书记。作为属地安全生产监督管理主要领导，过分信赖行业主管部门的监管，对矿山设施设备监督检查不力，龙洞湾磷矿绞车违规超负荷运载应发现而未发现，企业安全生产培训教育存在形式主义等负有重要领导责任。依据《中国共产党问责条例》有关规定，建议给予书面检查问责处理。

　　（11）胡智勇，中共党员，樟村坪镇党委副书记、镇长。作为属地安全生产监督管理主要领导，对矿山设施设备监督检查不力，龙洞湾磷矿绞车违规超负荷运载应发现而未发现，企业安全生产培训教育存在形式主义等负有重要领导责任。依据《中国共产党问责条例》有关规定，建议给予书面检查问责处理。

　　（12）王璐，中共党员，樟村坪镇党委委员、副镇长、人武部部长。作为分管安全生产的领导，安全生产责任压力传导不够；对企业日常安全生产教育培训监管不到位；对龙洞湾磷矿绞车违规超负荷运载应发现而未发现，企业安全生产培训教育存在形式主义等负有主要领导责任。依据《中华人民共和国监察法》有关规定，建议监察立案调查。

　　（13）周立兴，中共党员，樟村坪镇人大副主席，2021年8月换届之前长期负责樟村坪镇安全生产工作。作为协管安全生产的领导、安全生产工作具体负责人，对龙洞湾磷矿日常安全生产过程中监督管理、履职不力；对该矿绞车违规超负荷运载应发现而未发现，企业安全生产培训教育存在形式主义等负有直接责任。依据《中国共产党纪律处分条例》有关规定，建议党纪立案调查。

　　（14）望孟奇，樟村坪镇经济发展办工作人员。作为日常安全生产监督检查具体负责人，对矿山复工复产监督检查工作不力；对龙洞湾磷矿日常安全生产过程中监督管理、履职不力；对该矿绞车违规超负荷运载应发现而未发现，企业安全生产培训教育存在形式主义等负有直接责任。依据《中华人民共和国监察法》有关规定，建议监察立案调查。

　　2.夷陵区矿产资源管理办公室（3人）

　　（15）艾自勤，中共党员，夷陵区矿产资源管理办公室主任。作为负责矿山企业复工审批的主要领导，对矿山企业复工工作监督检查不严，对龙洞湾磷矿绞车违规超负荷运载应发现而未发现，企业安全生产培训教育存在形式主义等负有重要领导责任。依据《中国共产党问责条例》有关规定，建议给予书面检查问责处理。

　　（16）陈永操，中共党员，夷陵区矿产资源管理办公室副主任。作为分管矿山企业复工审批的领导，对龙洞湾磷矿复工复产验收工作重视不够，委托陈权组织相关部门到龙洞湾磷矿开展验收。对龙洞湾磷矿绞车违规超负荷运载应发现而未发现，企业安全生产培训教育存在形式主义等负有主要领导责任。依据《中国共产党问责条例》等有关规定，建议给予诫勉谈话问责处理。

　　（17）陈权，夷陵区矿产资源管理办公室稽查科科长。作为龙洞湾磷矿复工复产现场验收工作具体负责人，对龙洞湾磷矿绞车违规超负荷运载应发现而未发现，企业安全生产培训教育存在形式主义等负有直接责任。依据《中华人民共和国监察法》有关规定，建议监察立案调查。

　　3.夷陵区应急管理局（3人）

　　（18）余良庆，中共党员，夷陵区应急管理局党委书记、局长。作为安全生产监督管理的主要领导，对矿山设施设备监督检查不严，龙洞湾磷矿绞车违规超负荷运载应发现而未发现，企业安全生产培训教育存在形式主义等负重要领导责任。依据《中国共产党问责条例》有关规定，建议给予书面检查问责处理。

　　（19）李卫，中共党员，夷陵区应急管理局党委委员、副局长。作为分管矿山安全监管的领导，在矿山复工复产期间，对机械设备、绞车系统未纳入年度执法计划和日常监督检查内容；对龙洞湾磷矿绞车违规超负荷运载应发现而未发现，企业安全生产培训教育存在形式主义等负有主要领导责任。依据《中国共产党问责条例》等有关规定，建议给予诫勉谈话问责处理。

　　（20）安宇琪，中共党员，夷陵区应急管理局矿山安全监督管理股牵头负责人。作为矿山企业安全生产监督检查具体负责人，对龙洞湾磷矿日常安全生产过程中监督管理、履职不力；对龙洞湾磷矿绞车违规超负荷运载应发现而未发现，企业安全生产培训教育存在形式主义等负有直接责任。依据《中国共产党纪律处分条例》有关规定，建议党纪立案调查。

　　4.夷陵区人民政府相关责任人处理建议（2人）

　　（21）李发兵，中共党员，夷陵区委常委、常务副区长。作为夷陵区磷矿管理办公室的分管领导，对夷陵区磷矿管理办公室履行矿山复工复产验收责任督促检查不力，对龙洞湾磷矿绞车违规超负荷运载应发现而未发现，企业安全生产培训教育存在形式主义等负主要领导责任。依据《中华人民共和国监察法》有关规定，建议谈话提醒问责处理。

　　（22）许祖钢，中共党员，夷陵区委常委、副区长。作为区应急管理工作的分管领导，对夷陵区应急管理局履行矿山安全生产监管责任督促检查不力，对龙洞湾磷矿绞车违规超负荷运载应发现而未发现，企业安全生产培训教育存在形式主义等负主要领导责任。依据《中华人民共和国监察法》有关规定，建议谈话提醒问责处理。

　　（四）建议给予行政处罚的单位

　　（23）宜昌龙洞湾矿业有限公司。未严格落实企业安全生产主体责任，对公司安全管理制度和操作规程执行落实不到位；隐患排查治理不全面、不彻底，对龙洞湾磷矿安全设施设备维护、更换不及时；对从业人员的安全培训教育不扎实不细致，存在形式主义，缺乏针对性，导致从业人员安全意识淡薄，违章冒险作业；现场安全管理不到位，对斜井劳务运输班存在以包代管现象；发生事故后，未及时向夷陵区有关部门报告事故情况。对事故的发生负有责任。建议由宜昌市应急管理局撤销其安全标准化三级等级证书，收回安全标准化牌匾；由夷陵区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定的上限给予行政处罚。

　　（五）责成樟村坪镇人民政府、夷陵区矿产资源管理办公室、夷陵区应急管理局向夷陵区人民政府作出深刻检查。上述情况，同时抄送市纪委监委。

　　（六）责成夷陵区人民政府向宜昌市人民政府作出书面检查。

　　六、事故防范和整改措施建议

　　（一）树牢安全发展理念，坚守安全底线。夷陵区要深入学习习近平总书记关于安全生产的重要论述和指示批示精神，严格落实地方党委、政府安全生产责任，自觉承担起促一方发展保一方平安的政治责任。坚持人民至上、生命至上的安全发展理念，统筹好发展和安全“两件大事”，树立正确的发展观、政绩观，增强红线意识和底线思维，决不能以牺牲安全为代价来换取发展。要认真分析研判安全生产领域存在的重大风险及共性问题，采取有针对性的强有力措施，坚决遏制重特大生产安全事故的发生。

　　（二）强化属地监管责任，配齐配强力量。夷陵区樟村坪镇要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，进一步完善安全生产责任体系，把矿山安全生产作为镇党委、镇政府的中心工作来抓，及时研究解决安全生产的突出问题，提出有效的办法措施。要加强乡镇安办的安全监管力量，配备专业技术人员，确保乡镇安办监管人员不少于5人。要深刻吸取本次事故教训，全面开展非煤矿山安全风险大排查大整治工作，及时消除隐患。要建立和落实地下矿山安全包保责任制度，每一座矿山明确一名乡镇领导进行责任包保，压紧压实属地安全监管责任。要研究制定加强矿山外包施工队伍和劳务班组安全监管的办法及措施，有效管控违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为发生。

　　（三）深化安全专项整治，狠抓落细落实。夷陵区相关部门要针对本次事故举一反三，扎实开展矿山提升运输系统安全专项整治，结合正在开展的安全生产专项整治三年行动，排查一批重大隐患，解决一批突出问题。持续开展外包施工队伍清理整顿和“打非治违”专项行动，以零容忍的态度坚决惩治资质挂靠、以包代管、包而不管等安全生产违法违规行为，综合运用联合惩戒、停产整顿、行刑衔接等措施，防止违法违规行为屡禁不止、屡罚不改。进一步完善矿山安全生产举报奖励工作制度，发动广大群众积极举报矿山重大隐患和违法违规行为，织密安全监督网。大力推进矿山安全生产标准化建设，增强防范化解重大安全风险的内生动力。推动矿山机械化、信息化和科学化建设，提升矿山本质安全水平，实现从根本上消除事故隐患，从根本上解决问题。

　　（四）压实企业主体责任，激发内生动力。宜昌龙洞湾矿业有限公司深刻反思剖析本次事故暴露出来的问题，从发展理念、劳动管理、制度落实和作业现场全面查找差距和不足，开展脱胎换骨式整改。强化安全教育培训，制作事故警示教育片，扎实开展事故警示教育，通过事故现场教学、师带徒帮扶学习、对外交流学习、岗位现场教学等形式，切实增强从业人员的安全意识、安全技能和自我保护意识，做到自觉依法依规生产，自觉抵制违章冒险作业。加强隐患排查治理，完善斜井绞车提升、机电设备设施检维修等相关安全生产规章制度、操作规程及应急预案，严格按照批准的安全设施设计组织生产作业。建立健全全员安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围等内容，加强监督考核，确保安全生产责任落实到每个岗位、每名人员。推进矿山安全标准化建设，建立风险分级管理和隐患排查治理双重预防机制，把隐患当事故对待。要加大安全生产投入保障，规范安全生产费用提取和使用，及时研究解决安全生产重大问题，对达不到安全条件的设施设备坚决进行更换。要将劳务派遣人员、灵活用工人员纳入本单位统一管理，履行安全生产保证责任，禁止将重点生产系统、重点设备设施、重点作业环节外包。

　　宜昌龙洞湾矿业有限公司龙洞湾磷矿

　　“3·22”一般车辆伤害事故调查组

　　2022年4月24日