2022年3月17日16时50分左右，位于宜昌高新区生物产业园花溪路199号的湖北及安盾消防科技有限公司一名研发人员在研发气溶胶式灭火器启动装置过程中引发燃爆事故致其受伤，后送至三峡大学附属仁和医院抢救无效死亡，事故造成1人死亡，直接经济损失98.38万元。

　　事故发生后，高新区党工委、管委会高度重视，迅速启动应急响应，生物园区办、区应急管理局、区经济发展局、生物园区办派出所等部门立即赶赴事故现场开展应急救援和善后处置工作，工委委员、管委会副主任，高新区公安分局局长，生物园区办主要负责人第一时间赶赴事故现场了解情况，现场指导善后处置工作。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）以及《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）规定，2022年3月18日，宜昌高新区管委会批准成立了湖北及安盾消防科技有限公司“3·17”一般燃爆事故调查组，并邀请三峡坝区人民检察院派员参加。同时，聘请有关安全技术专家参与现场勘查、技术分析，聘请法律顾问参与事故调查相关工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理意见，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）湖北及安盾消防科技有限公司

　　湖北及安盾消防科技有限公司于2015年5月2日注册成立，注册资本为伍仟万圆整，注册地址位于中国（湖北）自贸区宜昌片区生物产业园花溪路199号，法定代表人李先军，公司统一社会信用代码为91420500343479009T,公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），营业期限为长期，经营范围包括消防设备、安防设备、劳保用品、安全应急产品、灭火装置、火灾报警系统、消防器材的技术开发、技术服务、技术咨询、研发、生产、销售、维护、保养；消防工程系统、楼宇自动化控制系统的设计、安装；采购销售动力电池相关原材料、电极电控相关零部件；乘用车辆、物流车辆、工程机械、各类机电设备、电子设备及零部件、电子电气件、汽车电子装置的采购销售；消防产品知识的咨询与宣传；计算机软件开发、技术服务；自营和代理各类商品和技术的进出口业务（法律、行政法规禁止、限制以及指定经营的进出口项目除外）；物联网技术服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司设有办公室、人事部、安全质量部、财务部、研发部、销售管理部和销售部，在岗员工共162人。

　　（二）项目建设情况

　　湖北及安盾消防科技有限公司年产150万台/套新型环保灭火装备及装置生产基地项目于2016年3月7日取得《湖北省企业投资项目备案证》，占地面积20亩，项目总投资9778万人民币，公司于2017年6月10日，聘请湖北寰安康华安全科技发展有限责任公司完成安全预评价并出具安全预评价报告，2017年9月，聘请武汉普杰特化工设计有限公司完成安全设施设计审查，项目于2017年11月21日开工建设，2018年9月主体正式完工，厂区由东向西依次为门卫、综合楼、药柱车间、仓库一、组装车间、仓库二、消防水池、消防泵房、办公室、实验室、综合管廊。

　　（三）药剂实验室情况

　　2021年5月27日，湖北及安盾消防科技有限公司与宜昌金鑫田装饰工程有限公司签订合同，将原为管廊灭火配套实验室改造成研发药剂实验室，该改造工程未进行设计，实验室总面积42 m²，分为三个房间，2个储藏间面积分别为13.5m²和13 m²，外间实验室面积为15.5 m²。湖北及安盾消防科技有限公司制定了《实验室安全管理制度》、《化验岗位安全操作规程》，实验室管理工作由研发部归口管理，实验工程师负责实验室管理、资料统计、考核通报、监督检查、安全汇报及实验设备、器具维护保养等工作。该药剂实验室日常由公司研发部药剂组进行使用和管理，药剂组共三人（程虎、黄瑞、雷德胜），其中程虎任药剂组组长。

　　（四）气溶胶式灭火器启动装置药剂情况

　　该启动装置药剂在试验室中主要步骤为：首先使用甲醇溶解硝化纤维，然后将铝粉、石墨粉、红磷分别使用电子天平称量，按照一定比例与硝化纤维混合均匀，并将混合物质自然晾干干燥，最后将启动装置药剂在金属筛网中过筛造粒。根据硝化纤维、铝粉、石墨粉、红磷的化学品安全说明书，其主要化学性质和危险特性如下：

　　1.硝化纤维。又名硝酸纤维素、硝化棉等。暴露在空气中能自燃。遇明火、高热极易燃烧爆炸。与氧化剂和大多数有机胺接触能发生强烈反应，引起燃烧或爆炸。通常加乙醇、丙酮或水作润湿剂，润湿剂干燥后，容易发生火灾。

　　2.铝粉。银白色金属粉末，自燃温度：5900℃，粉尘爆炸下限：40mg/m³。大量粉尘受潮时会自然发热。铝粉与其他金属氧化物的混合物遇火会发生激烈反应或起火。与卤元素混合会起火。与卤化碳氢化合物加热或摩擦会发生爆炸性反应。铝有还原性，极易氧化，在氧化过程中放热。

　　3.石墨粉。主要成分为碳单质，是一种还原剂。石墨在氧气中燃烧生成二氧化碳，可被强氧化剂如浓硝酸、高锰酸钾等氧化。

　　4.红磷。又名赤磷，为紫红色无定形粉末，有光泽，无毒。熔点590℃（4357kPa），着火点260℃。遇明火、高热、摩擦、撞击有引起燃烧的危险，与溴混合能发生燃烧，与大多数氧化剂（如氯酸盐、硝酸盐、高氯酸盐或高锰酸盐等组成爆炸性能十分敏感的化合物）燃烧时放出有毒的刺激性烟雾。储存于阴凉、通风的库房，远离火种、热源，库温不超过32℃，相对湿度不超过80%，应与氧化剂、卤素、卤化物等分开存放，切忌混储，采用防爆型照明、通风设施，禁止使用易产生火花的机械设备和工具，储区应备有合适的材料收容泄漏物，禁止震动，撞击和摩擦。红磷可以用于制造火柴、烟火等。

　　经调查和询问相关人员，以上这些危险化学品均由药剂组组长程虎向公司申请购买或自行采购，自行保管，2021年10月之前有领用记录，2021年10月之后无领用记录。硝化纤维被列入《易制爆危险化学品名录》（2011 年版）和国家安全监管总局《第二批重点监管的危险化学品名录》中，铝粉被列入《易制爆危险化学品名录》（2017年版）中，目前易制爆品及其他药剂已退回供应商。

　　（五）死者基本情况

　　程虎，男，1996年1月生，26岁，宜昌市夷陵区鸦鹊岭镇人，身份证号码：5002***********395，2020年12月17日与公司签订劳动合同（期限1年），从事药剂研发工作，2021年10月8日，湖北及安盾消防科技有限公司与程虎签订了第二份劳动合同（期限8年），是公司唯一一个享受“特殊人才”待遇的本科学历研发人员，截至事故发生时，程虎已担任研发部药剂组组长职务。

　　二、事故发生经过、救援和善后工作情况

　　（一）事故发生经过

　　为了满足国内华为、宁德时代等电池储能出口企业必须安装符合海外法规的新型自动灭火系统，由于该项技术主要掌握在国外企业中，湖北及安盾消防科技有限公司为了解决该项卡脖子技术，决定开发符合国外法规要求的消防产品。2022年3月17日13时30分，公司研发部负责人张华组织召开组长例会，会上安排程虎负责新型灭火装置启动方式的研发工作。会议结束后，程虎就前往药剂实验室开始工作。大约在下午16时45分左右，正在管廊实验室外工作的黄瑞突然听到一声巨响，转身看到药剂实验室往外冒白烟，然后就从后面跑到药剂实验室门口，站在门外大声叫喊，大概一分钟左右，里面一直没有人回应，于是黄瑞就进去看了一下，走近看到程虎背斜靠在实验室大门一侧的墙上，随即从后面将程虎搂抱出实验室门口，当时程虎已经无法自行站立，身体有微动，嘴里不停的发出“哼哼”的声音（右手自腕部离断缺如，渗血，3月18日在现场找到死者右手的残体，其中一节手指上面带着聚乙烯（PE）手套），公司立即拨打了120和110，大约过了5分钟左右，120医护人员没有来现场，张华随即安排方煜先开车将其送往附近的三峡大学附属仁和医院进行救治，在救治过程中，程虎意识比较清晰，身体一直在动，大约过了半个小时左右，程虎被送进CT室检查，在检查过程中，程虎意识出现模糊，随后医生将其送进急救室进行抢救，大约抢救30分钟左右，医院告知伤者病危，19时35分，经抢救无效死亡。

　　后经现场勘验以及专家组技术分析，事故发生现场试验桌被炸碎，天花板被震掉，木质隔断被震出孔洞，窗户双层玻璃被震碎一层。试验现场可见两个30cm x 60cm不锈钢托盘，呈黑色，部分扭曲，窗台上有散落的石墨粉、试验台下地面有散落的红磷，现场有不锈钢筛网4个，其中2个筛网和边框被炸分离变形，2个筛网完整，现场无过火痕迹。

　　（二）事故报告情况

　　2022年3月17日19时37分，湖北及安盾消防科技有限公司向生物园区办报告了事故情况；19时45分，生物园区办向区应急管理局报告了事故情况；20时13分，区应急管理局向市应急管理局报告了事故情况。

　　（三）事故救援与应急处置情况

　　事故发生后，高新区管委会高度重视，立即启动应急响应，组织区经发局、区应急管理局、生物园区办、生物园区办派出所等单位和部门进行现场救援和应急处置，并迅速启动善后处置工作。2022年3月26日，湖北及安盾消防科技有限公司与死者家属签订了赔偿协议书，截止目前，家属情绪稳定，死者已得到妥善安葬，现场救援行动及时，高新区相关部门、单位应急响应及时，善后处置平稳有序，没有出现负面舆情，没有造成社会不稳定事件发生。

　　（四）人员伤亡及直接经济损失情况

　　事故共造成1人死亡，造成直接经济损失98.36万元。

　　三、事故原因与性质认定

　　（一）直接原因

　　程虎在研制启动装置药剂过程中，将溶解后的硝化纤维与铝粉、石墨粉、红磷按照一定比例混合，使用手掌在金属筛网中过筛造粒，药剂摩擦生热达到引燃温度，致使启动装置药剂发生燃爆，是事故发生的直接原因。

　　（二）管理原因

　　1.未制止和纠正违章作业、违反操作规程的行为。湖北及安盾消防科技有限公司制定了《实验室安全管理制度》，明确了“实验程序”，湖北及安盾消防科技有限公司虽按照《危险化学品安全管理条例》相关规定制定了安全管理制度和操作规程，但是公司在药剂研发过程中，程虎违反公司规章制度和操作规程的行为未予以制止和纠正。

　　2.安全生产管理不规范。实验室安全管理体系不完善，未按照《化学化工实验室安全管理规范》（T/CCSAS 005-2019）规定进行管理，未规范实验方案的编制、审批，未有效开展安全风险辨识，爆炸试验环境防爆防静电安全措施不完善。未督促从业人员在实验过程中严格遵守《实验室安全管理制度》相关规定，危险化学品储存仓库安全管理不到位，使用量、领取量登记缺失，未有监护，未填写相关实验记录。

　　3.未严格落实企业安全生产主体责任。湖北及安盾消防科技有限公司在职从业人员超过100人以上，未依法依规设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；对新技术没有了解掌握其安全技术特性，未采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，湖北及安盾消防科技有限公司“3·17”一般燃爆事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

　　（一）程虎。湖北及安盾消防科技有限公司研发部药剂组组长，未按照《实验室安全管理制度》“实验程序”规定，对样品进行分析及记录，以及《化验岗位安全操作规程》中“禁止任意混合各种化学药品”的相关规定，对事故发生负有一定的责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

　　（二）李先军。湖北及安盾消防科技有限公司总经理、法定代表人，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，未有效履行主要负责人安全职责，对事故发生负有重要管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）（六）项规定，建议宜昌高新区管委会应急管理局对其依法依规进行行政处罚。

　　（三）张瑜。湖北及安盾消防科技有限公司分管安全负责人，未组织或参与拟定本单位生产安全事故应急救援预案，未定期组织或者参与应急救援演练，对事故发生负有重要管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）（四）项规定，建议宜昌高新区管委会应急管理局对其依法依规进行行政处罚。

　　（四）张华。湖北及安盾消防科技有限公司研发部负责人，对违反操作规程的行为未进行制止和纠正，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项规定，建议宜昌高新区管委会应急管理局对其依法依规进行行政处罚。

　　（五）湖北及安盾消防科技有限公司。安全生产主体责任落实不到位，从业人员超过100人以上，未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，未建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施，对新技术没有了解掌握其安全技术特性，未采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第二款，第二十九条，第四十一条第一款的规定，建议宜昌高新区管委会应急管理局对其依法依规进行行政处罚。

　　五、监管部门责任落实情况

　　（一）生物园区办。2021年以来，生物园区办主要领导多次带队开展安全生产大检查，还通过政府购买安全服务方式聘请第三方服务机构对湖北及安盾消防科技有限公司开展安全隐患排查，并督促企业限时完成整改销号，针对春节、中秋、国庆等特殊时间段，生物园区办对辖区各企业安全生产进行督查检查，有效履行了安全生产属地管理职责。

　　（二）区经济发展局。2021年以来，高新区经济发展局主要领导带队开展安全大检查累计16次，全年分季度对重点工贸开展了检查，对湖北及安盾消防科技有限公司开展安全隐患排查共计6次，共排查隐患8条，并督促企业限时完成整改销号。针对春节、中秋、国庆等重大特殊时间段，对辖区各企业安全生产进行督查检查，有效履行了安全生产行业管理职责。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）认真履行企业安全生产主体责任。企业要进一步健全完善全员安全生产责任制，设置安全生产管理机构，配齐配强专职安全生产管理人员；建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除安全事故隐患；按照《生产安全事故应急预案管理办法》，制定完善本单位生产安全事故应急预案并定期组织演练。

　　（二）严格落实安全防护措施。企业对新技术安全技术特性要采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训；修订完善针对性强、可操作性强的安全管理制度和操作规程；加大安全生产检查力度，及时制止和纠正违反操作规程的行为，避免类似事故再次发生。

　　（三）加大安全生产管理考核力度。企业要加大对从业人员的安全管理，严格按照企业安全生产管理制度进行监督管理和考核；要严格按照《生产经营单位安全培训规定》要求，加大对从业人员的安全生产教育和培训并如实记录培训情况，进一步提高全员安全意识和安全技能。

　　（四）强化属地责任落实，确保安全监管无盲区。各属地要结合《宜昌高新区企事业单位研发机构（实验室）安全生产隐患排查整治专项行动方案》（宜高安委发〔2022〕5号）要求，在全区范围内开展为期3个月的安全生产企事业单位研发机构（实验室）安全生产隐患排查整治专项行动，督促各单位建立健全安全生产各项制度，加强危险化学品的使用并完善作业现场安全管理，采取有力手段确保辖区安全生产形势稳定。

　　湖北及安盾消防科技有限公司

　　“3·17”一般燃爆事故调查组

　　2022年6月9日