县医疗保障局、县公安局、县卫生健康委关于印发《“三假”(假病人、假病情、假票据)问题专项整治实施方案》的通知
栏目:枝江市 -政策文件 发布时间:2022-06-20
各定点医药机构:现将《“三假”(假病人、假病情、假票据)问题专项整治实施方案》印发给你们,请结合实际抓好落实。 远安县医疗保障局远安县公安局远安县卫生健康局 2022年5月30日 “三假”(假病人、假病情、假票

各定点医药机构:

现将《“三假”(假病人、假病情、假票据)问题专项整治实施方案》印发给你们,请结合实际抓好落实

  远安县医疗保障局
远安县公安局

远安县卫生健康局

 2022年5月30日

 

“三假”(假病人、假病情、假票据)问题

专项整治实施方案

 

一、整治重点

以打击三假(假病人、假病情、假票据)等诈骗医保基金违法行为为重点,对全医保定点医药机构2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用开展专项整治。重点包括:

(一)基因检测结果造假问题,尤其是通过篡改肿瘤患者基 因检测结果报销医保肿瘤靶向药问题;

(二)血液透析领域诈骗医保基金问题,尤其是虚记透析次 数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等假透析诈骗医保基金问题;

(三)利用死亡、五保参保人员医保卡套取医保基金,享受 医保待遇问题;

(四)通过门诊慢性病、门诊重病及门诊统筹等方式违规报 销问题;

(五)全省定点医疗机构使用医保基金中违法违规、高值耗 材管理内部基础管理、监管能力建设等方面问题。

二、职责分工

(一)医保部门制定专项整治实施方案,组织协调各部门开展工作。具体负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管,依法查处违法违规问题。

(二)公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为,对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。

(三)卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管,规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为,对医疗机构和相关人员的违法行为,联合医保和公安部门进行查处。

三、工作安排

(一)动员部署(615日

1.制定工作方案。按照省、市方案要求,结合本地区“三假”突出问题及基金监管薄弱环节,制定专项整治工作方案。

2.开展动员培训。联合卫健部门与清廉医院建设同安排,同部署、同检查。根据职责分工,分别举办“三假专项整治工作培训。

(二)集中整治(11月底前)

1.全面自查自纠(6月-8月)。医保、卫健部门组织定点医疗机构全面开展三假问题自查整改工作。各定点医疗机构要严格对照整治重点,自查并形成问题清单、整改清单,逐项自查整改,于自查整改结束前将违法违规所得足额退回。深入剖析违法违规问题根源,明确整改措施、完成时限和责任人,将自查整改情况书面报告医保、卫健部门。

2.开展抽查复查(10月底前)。根据定点医疗机构自查整改情况,开展抽查复查,原则上实现对所有定点医疗机构全覆盖,对有住院医疗的医院医保、卫健部门要开展联合抽查。为市级抽查做好准备工作。

3.配合飞行检查(11月底前)。省医保局会同相关部门组织开展覆盖全省所有市(州)的飞行检查,各单位要积极配合,按要求提供有关资料,对飞行检查组移交的问题,依法依规做好整改,并将有关情况予以通报。

4.严格责任追究。充分运用医保智能监管子系统以及大数据 分析、筛查,及时锁定可疑线索,找准问题。广泛征集诈骗医保基金问题线索,适时开展明察暗访,对线索逐一核查、限期清零。加强对重点环节、重点区域、重点单位监督检查,做到不留盲区、不留空白、不留死角。建立健全医保部门与纪检监察机关问题线索协同衔接机制,对发现的涉及党员干部违规违纪、失职失责问题,及时移送纪检监察机关处理。

(三)总结固化成果(12月底前)

医保部门对专项整治工作进行全面总结,推广先进典型,评估工作成效,形成制度成果。曝光典型,形成有效震慑。

四、有关要求

(一)加强组织领导。医疗机构要成立工作专班,坚持一把手负总责,相关科室密切配合,明确工作目标、整治重点、整治措施和责任分工,及时研究解决整治工作中遇到的问题,合力推进自查自纠工作,对自查敷衍了事的医疗机构要加大抽查的力度,作为市级检查、省级飞检的重点单位。各医疗机构应于7月10日和8月10日向医保部门报送自查自纠工作台账

(二)坚持问题导向针对医疗机构自查发现问题,各相关部门要举一反三,全面查堵漏洞,督促整改落实。对于违规违纪违法行为,按照管理权限分类处置;强化行业自律总结提炼好经验做法,健全加强医保管理的长效机制。

(三)强化部门联动。医保部门要完善与公安、卫生健康等部门之间的线索通报、案件移送、研判会商、联合行动等工作机制。卫生健康部门进一步提升日常监管能力,运用行政执法等手段,抓紧飞检问题整改,严肃纠正不规范医疗服务行为;充分发挥医保基金监管效能,及时惩戒医保骗保问题。公安部门运用刑事和行政执法手段,及时打击各种违法犯罪行为,以案促改,确保专项整治取得明显成效。医保部门及时向公安部门、卫生健康部门移送案件,并做好跟进配合。凡移送公安部门的案件定性处置后,由医保部门收集相关证明材料报送市医保局;凡移送卫生健康部门的案件,由医保部门实时更新进度,按月报送市医保局。

(四)曝光典型案例。医保部门要按照政务信息公开的要求和谁处罚谁公开的原则,加大政务信息公开力度,凡是行政处罚案件,一律向社会公开。公开曝光重大典型违法案件,可以阶段性发布,也可以一案一发布,联合或单独发布,最大限度地震慑违法者,最大力度地保护人民群众

(五)及时分析汇总。梳理建立三违清单(违约、违规、违法)清单,进行年度对比。6月10日前建立2019年以来的医疗机构三违清单(违约、违规、违法)清单研判情况,并于每月20日前向市医保局报送专项整治工作开展情况,7月15日和12月15日前分别报送专项整治阶段性工作总结、全年工作总结。

 

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