依据《“十四五”全民医疗保障规划》《湖北省医疗保障事业发展“十四五”规划》和《宜昌市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二○三五年远景目标纲要》，制定本规划。

　　一、规划背景

　　（一）发展基础

　　“十三五”期间，全市上下深入贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的系列重要指示批示精神，认真落实中央、省决策部署，全面推进医疗保障事业改革发展，取得了显著成效。

　　——制度体系更加完善。市委、市政府出台《宜昌市深化医疗保障制度改革实施方案》，整合实施城乡一体的城乡居民基本医疗保险制度，全面做实城乡居民基本医疗保险市级统筹，合并实施生育保险和职工基本医疗保险，修订完善医保门诊特殊慢性病政策，调整城乡居民大病保险和职工大额保险筹资标准，多层次医疗保障制度体系初步形成，更好满足了人民群众多元化医疗保障需求。

　　——重点改革成效显著。2017年在全国率先开展“病种点数法”医保支付方式改革，2020年被国家医保局确定为区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点城市。全面取消公立医疗机构药品、耗材加成，落实国家、省组织的药品和医用耗材集中带量采购中选结果，医疗服务价格动态调整机制初步形成。

　　——疫情应对及时有力。应对新冠肺炎疫情期间，严格执行国家、省疫情防控医保政策，加大医保基金预拨力度，及时结算医疗费用，切实保障定点医院不因支付政策影响救治、患者不因费用问题影响就医，全市医保系统向定点收治医院预拨基金5905万元，结算率达到100%。落实阶段性减半征收职工基本医疗保险费政策，为企业直接减负2.82亿元。

　　——就医负担有效减轻。全市基本医保参保人数达到381.38万人，参保率96.8%。财政投入逐年加大，城乡居民医保年人均财政补助达到550元。职工和城乡居民基本医保政策范围内住院费用基金支付比例分别为84.91%和67.11%。药品和高值医用耗材集中带量采购价格平均降幅60%以上。异地就医备案渠道有效拓展，备案流程不断简化，全市纳入国家异地就医定点医疗机构增加至95家。将城乡居民高血压、糖尿病门诊用药纳入医保支付范围。落实医保扶贫政策，将建档立卡农村贫困人口全部纳入基本医保范围。

　　——服务保障更加便捷。大力推进医疗保障信息化、标准化建设，推广应用医保信息业务编码标准和医保电子凭证。构建市、县、乡“三级贯通”的医保经办服务体系，采取“县管乡用”方式实现经办服务下沉。持续加强医保系统行风建设，服务智能化、适老化程度明显提高。

　　（二）面临形势

　　当前，面对人民群众日益增长的医疗保障需求，我市医疗保障事业发展还存在不少问题和短板。主要表现在：一是医保发展不够平衡。基本医疗保险人群之间、地区之间的筹资水平、待遇水平、服务水平存在差距。多层次医疗保障体系内各制度衔接不畅。医保信息化标准化程度偏低。二是待遇保障不够充分。保障功能仍有短板，重特大疾病保障能力不足，慢性病保障有待加强，罕见病用药保障机制尚需健全。三是基金运行面临压力。城镇化、人口老龄化、就业方式多样化加快发展，疾病谱变化更加复杂，医疗科技创新加速推进，医疗费用支出将长期保持高增长态势，医保基金支付能力的有限性与人民群众日益增长的健康需求之间的矛盾仍然存在。四是医保治理不够高效。医保服务支撑体系尚不健全，管理服务能力有待提升，基层经办力量比较薄弱，医保公共服务还不能很好满足人民群众便捷性、可及性的需求。医保法制体系和基金监管长效机制有待完善。

　　进入“十四五”，党中央、国务院加强顶层设计，对深化医保制度改革作出战略性安排，为医保改革发展指明了方向；市委、市政府坚决落实党中央、国务院和省委、省政府决策部署，开启了全市医保领域全面深化改革的新征程。国家统一的医保标准化信息平台以及5G、人工智能、大数据、云计算等信息技术的快速发展，医学科技、药物器械的不断创新，为医疗保障创新发展提供了重要支撑。同时，全市经济长期向好的基本面没有改变，城乡居民人均收入稳步提升，医药卫生体制改革成效显著，为医疗保障事业高质量发展奠定了更加坚实的基础。

　　二、总体要求

　　（一）指导思想

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，围绕“六城五中心”目标定位，着力打造区域性医疗中心，助力健康宜昌建设。以推动医保高质量发展为主线，以改革创新为根本动力，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，努力为人民群众提供全方位全周期的医疗保障。

　　（二）基本原则

　　——坚持党的领导。坚持和加强党对医疗保障工作的集中统一领导，认真落实市委、市政府工作要求，坚持制度的统一性和规范性，在推进医保改革发展中坚决拥护“两个确立”，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。

　　——坚持人民至上。把维护人民生命安全和身体健康放在首位，完善配套政策，优化医保服务，着力解决群众急难愁盼问题，提供更加公平、更加充分、更高质量的医疗保障服务，有效衔接乡村振兴战略，使改革发展成果更多惠及全体人民，促进共同富裕。

　　——坚持公平适度。实行依法参保、分类保障，均衡各方缴费责任，加强基金统筹共济，努力实现应保尽保、应享尽享、应救尽救。坚持尽力而为、量力而行，把保基本理念贯穿始终，合理确定待遇范围和标准，防范和化解基金运行风险。

　　——坚持系统协同。坚持系统观念和政策集成，增强改革发展的系统性、整体性、协同性，实现多层次医疗保障制度有机衔接，促进医疗保障和医药服务协同发展，有效发挥医保基金战略购买作用，不断完善医保支付机制，持续深化“三医联动”改革。

　　——坚持精细管理。深入推进医保领域“放管服”改革，持续优化营商环境，将精细化管理融入医保各领域、全过程，精细开展基金预算和绩效管理，加强管理服务能力建设，优化定点医药机构管理，健全基金监管长效体制机制，坚持传统服务方式与智能化应用创新并行，不断提高医保治理水平，为群众提供更贴心更暖心的服务。

　　（三）发展目标

　　到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域改革任务，健全多层次医疗保障制度体系，优化医疗保障协同治理体系，筑牢医疗保障管理服务支撑体系，全市医保政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升，基本实现公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保。

　　——保障体系更加完善。基本医保、大病保险、医疗救助制度三重保障功能更加完善，多层次医疗保障体系更加成熟定型，基本医疗保险市级统筹全面做实。待遇政策更加规范统一，各方责任更加均衡，城乡间、区域间医保水平差距逐步缩小，大病和慢性病保障水平明显提升。

　　——医药服务更加高效。医疗保障和医药服务高质量协同发展，医保支付方式改革全面完成，支付机制高效管用，药品和高值医用耗材集中带量采购品种范围逐步扩大，医疗服务价格及时动态调整，医保基金战略购买作用发挥更加充分。

　　——治理效能更加彰显。医疗保障制度法定化程度明显提升，定点医药机构管理更加透明高效，基金监管制度体系更加完善，行政执法更加规范，医保基金绩效评价普遍覆盖，医保信用体系建设成效明显，现代化医疗保障治理体系基本形成。

　　——医保服务更加优质。有效运行省医保信息平台，医保管理服务体系更加健全，“互联网+”医保服务能力明显增强，异地就医联网结算全面覆盖，医保电子凭证广泛应用，就医结算更加便捷。宜荆荆都市圈医保政务服务协同能力不断加强。

　　

专栏1 “十四五”时期全市医疗保障事业发展主要指标
类别	主要指标	2020年	2025年	指标属性
参保覆盖	基本医疗保险参保率（%）	>95	>96①	约束性
基金安全	基本医疗保险（含生育保险）基金收入（亿元）	58.94	收入规模与全市经济社会发展水平更加适应	预期性
	基本医疗保险（含生育保险）基金支出（亿元）	51.58	支出规模与经济社会发展水平、群众基本医疗需求更加适应	预期性
	基本医疗保险基金累计结余（亿元）	62.38	保持合理水平	预期性
保障程度	职工基本医保政策范围内住院报销比例（%）	84.91	81左右	约束性
	城乡居民医保政策范围内住院报销比例（含大病保险）（%）	67.11	70左右	约束性
	重点救助对象政策范围内住院救助比例（%）	>70	>70	预期性
精细管理	DIP付费的住院费用占全部住院费用的比例（%）	—	75	预期性
	公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品金额占全部采购药品（不含中药饮片）金额的比例（%）	75左右	90	预期性
	公立医疗机构通过省级集中采购平台采购高值医用耗材金额占全部采购高值医用耗材金额的比例（%）	—	80	预期性
	国家和省级药品集中带量采购品种（个）	112	>500	预期性
	国家和省级高值医用耗材集中带量采购品种（类）	2	>5	预期性
优质服务	住院费用跨省直接结算率②（%）	72.44	>75	预期性
	医疗保障政务服务事项线上可办率（%）	—	>80	预期性
	医疗保障政务服务事项窗口可办率（%）	—	100	约束性

 

　　注：①指“十四五”期间基本医疗保险参保率每年保持在96%以上。

　　②指住院费用跨省直接结算人次占全部住院跨省异地就医人次的比例。

　　三、健全多层次医疗保障制度体系

　　（一）全面提升基本医疗保险参保质量

　　实施分类参保。落实参保政策，单位就业人员随单位参加职工医保和生育保险，居民医保覆盖其他所有城乡居民。灵活就业人员可根据自身实际选择以个人身份参加职工医保或城乡居民医保。基本医保参保不受户籍限制，积极推动将非本地户籍灵活就业人员纳入参保范围。落实困难群众分类资助参保政策。

　　全民精准参保。通过省医保信息平台，健全多部门数据共享交换机制，医保、税务、人社、公安、民政等部门加强数据比对，对数据实施动态管理。加大医保扩面征缴力度，及时掌握新生儿、幼儿、大中专学生、新就业形态从业人员等医保增减员信息，对农村低收入人口、退役军人等分类施策。积极推动常住地、就业地参保，避免重复参保，稳步做实全民参保计划。

　　

专栏2 全民医保覆盖工程

1.建立参保数据信息共享机制。税务、医保、公安、民政、人社、卫健、市场、教育、退役军人、乡村振兴、残联等部门加强联动，定期比对全市各类群体医保增减员信息，归集入全省医保参保数据库。   　　 2.做好重点群体精准参保工作。关注困难群体参保情况，完善分类资助参保政策，确保重点救助对象100%资助参保。 　　 3.完善医保转移接续政策和办理流程。适应人口流动和就业转换需要，做好跨统筹地区就业人员、再就业人员等各类人员参保转移接续工作，加强跨区域参保信息共享。

 

　　优化缴费服务。加强税务、医保、银行三方“线上+线下”合作，拓宽参保缴费便民渠道。拓宽灵活就业人员参保缴费方式。完善针对老年人、困难群体等重点人群的参保缴费服务，落实各项参保政策。

　　（二）完善基本医疗保障待遇保障机制

　　推进基本医疗保险公平统一。坚持基本医保“保基本”定位，职工医保与城乡居民医保分类保障，基金分别建账、分账核算。规范医保支付政策确定办法。落实国家医保待遇清单制度，科学把握基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，纠正过度保障和保障不足问题。实现全市制度和政策统一、待遇和公共服务均衡。

　　合理确定待遇保障水平。根据全市经济发展水平和基金承受能力，适时稳步提高基本医保待遇。做好门诊统筹和住院待遇政策衔接。建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，逐步改革职工基本医保个人账户，规范个人账户使用范围。优化基本医保门诊统筹基金管理、待遇和支付政策。完善城乡居民医保门诊保障政策，做好城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障工作。

　　完善补充医疗保险。逐步规范和完善城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助等补充医疗保险。探索建立城乡居民大病保险可持续筹资机制和发展运行机制，提高保障能力，加强与基本医疗保险和医疗救助制度的衔接，提高保障精准度。

　　规范医疗救助制度。健全重特大疾病医疗保险和救助制度，合理确定救助对象的资助参保标准、救助比例、救助限额和救助费用支付范围。建立救助对象及时精准识别机制，实施分层分类救助。加强基本医保、大病保险和医疗救助制度衔接。引导慈善等社会力量参与救助保障。

　　有效衔接乡村振兴战略。巩固拓展医保脱贫攻坚成果，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。优化调整脱贫人口医疗救助资助参保政策，分类调整医疗保障扶贫倾斜政策，将脱贫攻坚期各地开展的补充医疗保险资金等扶贫措施资金统一并入医疗救助基金。健全防范化解因病返贫致贫机制，降低农村低收入人口看病就医成本，引导合理诊疗，提升农村医疗保障水平。

　　健全重大疫情医疗保障机制。健全与重大疫情应急管理等级和中高风险地区相衔接的医保应急响应机制和医保支付政策，探索重大疫情应急药品、医疗耗材和试剂等临时纳入医保范围和集中采购联调联动机制；建立重大疫情特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药用量等限制性条款。统筹使用医保基金与公共卫生服务资金，促进基层社区医防融合，健全分级诊疗制度。

　　

专栏3 重大疾病、重大疫情医疗保障工程

1.健全救助对象及时精准识别机制。完善全市救助信息共享子系统，做好各类困难群众身份信息共享，及时将符合条件的对象纳入医疗救助范围。   　　 2.建立高额医疗费用支出预警监测机制。分类设置各类救助对象、困难群众高额医疗费用预警标准和规则，完善智能监控系统，依申请落实综合保障政策。 　　 3.完善重大疫情迅速响应机制。根据基本医疗保险基金运行情况和财政承受能力，探索建立重大疫情下医保资金应急使用标准和程序，防范化解重大疫情风险。 　　 4.统筹基本医疗服务与基本公共卫生服务。厘清“医保基金”和“基本公共卫生服务资金”合理分担的范围边界，统筹使用医保基金与基本公共卫生服务资金。

 

　　优化生育保险政策措施。做好生育保险生育医疗费用支付及生育津贴保障，规范生育医疗费用支付管理，提高生育保险基金使用效率，巩固拓展生育保险与职工医保合并实施成效。将参保女职工生育三孩费用纳入生育保险待遇支付范围，继续强化城乡居民参保人员生育医疗费用待遇保障。

　　（三）优化基本医疗保障筹资机制

　　构建多元合理筹资机制。均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任。规范基金缴费基数的确定规则，合理确定费率，实行动态调整，改善职工医保基金筹资结构，提高统筹基金在职工基本医疗保险基金中的比重。健全与居民人均可支配收入相适应的稳健可持续的动态筹资机制，优化个人缴费和政府补助结构。拓宽医疗救助筹资渠道，鼓励社会捐赠等多渠道筹资。明确医疗救助资金各级财政承担比例，加大财政对医疗救助的投入力度。

　　稳步提高基金统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市级统筹。完善配套政策，夯实分级管理责任，强化就医管理和医疗服务监管。推动医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调。

　　加强基金预算管理。科学编制医疗保障基金收支预算。加强预算执行监督，全面实施基金预算绩效管理，强化绩效监控、评价和结果运用，确保基本医疗保险统筹基金累计结余可静态支付月数保持在合理区间。加强对医疗费用增长、群众负担水平变化情况的监测评价。

　　（四）鼓励发展商业健康保险

　　鼓励产品创新。鼓励商业保险机构提供包括医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的健康保险产品和服务，支持保险公司、中医药机构合作开展健康管理服务，将医疗新技术、新药品、新器械以及医保目录外的药品纳入商业健康保险范围，将老年人常见慢性非传染性疾病的健康管理纳入保障范围。

　　完善支持政策。厘清基本医疗保险的责任边界，支持商业保险机构开发与基本医疗保险政策紧密衔接的商业健康保险产品。探索基本医疗保障与商业健康保险信息的安全有序共享机制。

　　加强监督管理。规范商业保险机构承办大病保险业务，对参与经办基本医疗保险的商业保险机构进行绩效评价。加强市场行为监管，突出销售、赔付等关键环节监管。建立信用管理协同机制，将医保定点医药机构发生的普惠性商业医疗保险费用一并纳入监控范围。

　　四、优化医疗保障协同治理体系

　　（一）持续完善医疗保障支付机制

　　强化医保目录管理。严格执行国家《医保药品目录》，加强目录落地情况监测。发挥宜昌医疗资源优势，促进医疗新技术、创新药品及器械有序发展。

　　

专栏4 医保目录药品、耗材、服务项目监测工程

1.健全监测机制。推进国家医保谈判药品“双通道”改革，对谈判药品、集采药品进行管理监测，将监测结果与基金支付、监管相挂钩，确保谈判药品、集采药品落地并合理规范使用。   　　 2.完善医药价格监测体系。扩大监测范围和内容，以公立医院监测为主，逐步向社会办医疗机构、零售药店等延伸。在监测采购价格的同时，向监测服务收费、要素成本等方面拓展。

 

　　完善多元复合支付方式。全面推进医保基金在总额预算制度下、以按病种付费为主的多元复合式支付方式改革，推进区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费，引导医疗机构合理诊疗，提高医保资金使用效能。配合门诊共济保障机制改革，积极推进门诊支付方式改革，探索适合门诊就医特点的付费机制，对基层医疗服务可按人头付费，将按人头付费与慢性病管理相结合。探索符合中医药特点的医保支付方式，引导具备条件的基层医疗机构提供适宜的中医药服务。

　　

专栏5 多元复合式医保支付方式改革

1.医保基金总额预算管理。加强医保基金总额预算管理，合理确定区域性医保基金预算总额，建立绩效评价与考核机制。   　　 2.区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费改革。深化全国DIP付费示范点城市建设。落实国家技术规范，完善分组方案，合理确定权重费率或点数分值，制定

配套政策，细化经办规程，规范信息管理，加强基础数据测算和质量控制，推动支付方式标准化、规范化。   　　 3.门诊支付方式改革。推进与门诊共济保障机制相适应的支付方式改革，依托基层医疗卫生机构推行按人头付费。 　　 4.医共体医保支付方式改革。做好DIP付费总额预算与紧密型县域医共体的衔接，紧密型县域医共体按照点数法等方式合理使用医保基金。 　　 5.中医药医保支付方式。合理确定收付费标准，充分体现中医药服务价值，支持中医门诊优势作用发挥。

 

　　健全对定点医药机构的预算分配机制。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制原则，统筹考虑住院与门诊、药品（耗材）与医疗服务、统筹区内就医与转外就医等情况，针对采用不同支付方式的医疗服务类别逐步实行分类预算管理，优化基金预付及结算管理机制。

　　加强医保定点管理。严格落实两定机构管理办法，加强和规范医药机构医疗保障定点管理。简化医药机构定点申请、专业评估等程序，扩大定点覆盖面。支持“互联网+”诊疗服务等新业态医药服务发展。推进定点医药机构精细化管理，建立考核评价及退出机制，推动定点管理与医疗质量、协议履行相挂钩。

　　（二）改革医药价格形成机制

　　积极参与国家和省（含湖北省参与的省际联盟）药品和医用耗材集中采购。落实国家和省组织的药品、医用耗材集中带量采购中选结果和相关政策。推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中带量采购价格协同机制。完善集中带量采购配套政策，促进中选产品优先使用、合理使用，鼓励社会办医保定点医药机构积极参与集中带量采购。

　　完善药品和医用耗材价格治理机制。在保障供应的前提下，不断完善药品价格体系，调整医保支付标准。强化药品和医用耗材价格常态化监管，全面落实医药价格和招采信用评价制度。

　　推进医疗服务价格改革。完善价格管理总量调控机制，持续优化医疗服务价格结构，根据经济发展水平、医疗技术进步和各方承受能力，构建灵敏有度的价格动态调整机制。在价格调整总量范围内突出重点，提高体现医务人员的劳务价值和技术难度的诊疗和手术价格，降低大型医疗设备检查和检验价格。通过有序推进医疗服务定调价工作，使全市医疗服务价格趋于合理，达到引导医疗服务行为、控制医药费用过快增长的目的。

　　（三）加快健全基金监管机制

　　完善监督检查制度。优化行政、法律、医疗、审计、信息“五位一体”监管机制。完善基金监管执法体系，规范执法程序，提升执法能力。完善日常全覆盖巡查、专项检查、随机抽查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。落实“双随机、一公开”检查机制，明确检查对象和事项清单，规范启动条件、工作要求和工作流程，确保公开、公平、公正。引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，完善购买服务制度，建立按服务绩效付费机制。积极推进基金监管示范建设，适时开展总结、评估、推广工作。强化基金监管能力保障，完善基金监管执法体系，加强基金监管核查能力建设，稳步提升法治化、专业化、规范化水平。

　　全面建立智能监控制度。以省医保信息平台为基础，动态调整监控规则，实现智能审核全覆盖。加强大数据分析应用，多维度分析医疗服务行为和医疗费用情况，加强对定点医疗机构医疗服务行为的引导和审核，实现基金监管模式从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。适时推行药品、医用耗材进销存实时监管，将异地就医直接结算纳入智能监控范围。采取预警短信提醒、及时约谈、限制结算、重点监控、现场检查等手段，提高精准打击力度。

　　建立医疗保障信用管理制度。落实基金监管信用评价规范和标准，完善信用评价人员、机构资质认证和信用信息披露等配套制度，建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价和积分管理制度，将信用评价结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等挂钩。依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。鼓励医疗机构、零售药店、医师、药师等行业协会开展行业规范和自律建设，促进行业规范和自我约束。

　　健全综合监管制度。建立完善与市场监督管理部门、卫生监督部门相互配合、协同监管的综合监管机制。健全完善市域内跨参保地就医监管机制，构建以就医地为主、参保地参与的监管模式。健全监管结果协同运用机制，推进信息共享和互联互通，完善协同执法、一案多处、行刑衔接、行纪衔接、案件移交等制度。对查实的欺诈骗保行为，各相关部门按照职责权限对有关单位和个人依法依规严肃处理。

　　完善社会监督制度。建立健全社会监督制度，组建医保基金监管专家队伍，实现政府治理和社会监督、舆论监督的良性互动。建立信息披露制度，依法依规向社会公开定点医药机构医药费用、费用结构等数据信息。完善欺诈骗保举报奖励制度，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制。健全要情报告制度，用好基金监管曝光台，曝光重大典型案例。医保经办机构定期向社会公布基金收支、结余和收益情况，接受社会监督。

　　

专栏6 医保基金监管能力提升工程

1.加强医保智能监控。以省医疗保障信息平台为基础，动态调整监控规则，实现智能审核全覆盖，应用大数据手段实施全环节、全流程监控。适时开展药品、医用耗材进销存实时监控，探索应用视频监控、生物特征识别等技术，将异地就医、购药直接结算纳入智能监控范围。   　　 2.规范实施执法检查。健全落实日常监管工作机制，每年对定点医药机构开展现场检查。加强执法人员配备，完善执法技术手段，组织监督检查能力培训，建设专业化、规范化的监管队伍。 　　 3.多元开展社会监督。健全信息披露制度，畅通电话、网站、微信等举报渠道，健全举报奖励机制。建强监督员队伍，发挥监督员作用，动员多方力量参与监管。

 

　　（四）协同建设高效医药服务供给体系

　　发挥医保基金战略购买作用，促进医疗资源优化配置。支持县级医院紧密型医共体建设，支持分级诊疗体系建设，促进基层医疗卫生服务有效利用和患者有序就医。依托省医保信息平台，支持电子处方流转，推进医疗机构检查检验结果互认。完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制，满足集中采购药品、谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求。支持药店连锁化、专业化、数字化发展，更好发挥药店的独特优势和药师的作用。支持医养结合发展，积极应对人口老龄化，将符合条件的医养结合机构中的医疗机构按规定纳入医保定点范围。支持医疗机构和养老机构签约合作，鼓励家庭医生签约服务团队为签约老年人实行健康档案信息动态管理，建立与老年慢性病用药长期处方制度相适应的医保门诊慢性病管理措施。

　　五、筑牢医疗保障管理服务支撑体系

　　（一）提升公共服务水平

　　加强经办管理服务体系建设。完善经办管理制度，加快公共服务标准化、规范化建设，建立全市统一的医保公共服务标准体系。全面落实政务服务事项清单制度。规范服务标识、经办窗口设置，推进标准化窗口和模范机构建设。健全覆盖市、县（市、区）、乡镇（街道）、村（社区）的医疗保障服务网络，依托乡镇（街道）政务服务中心、村（社区）综合服务中心大力推动服务下沉。拓展自助服务功能，鼓励具备条件的定点医药机构设置自助服务区，探索将门诊慢特病病种资格认定、意外伤害受理审批、新生儿参保等与就医过程紧密相关的事项下放至定点医疗机构办理，提高医疗保障经办管理服务可及性。通过政府购买服务、公益性岗位等方式，建强医疗保障经办力量。强化协议管理、费用审核责任。建立绩效评价、考核激励、风险防范机制，提高经办管理服务能力和效率。

　　

专栏7 医疗保障服务机构建设工程

1.统一经办管理体系。健全全市统一的医保经办管理服务体系，统一机构名称、性质、职能、隶属关系，配备与经办工作量相匹配的经办人员和工作经费。建立健全各级经办机构考核指标体系，加强服务管理绩效考核，建立与绩效考核挂钩的激励约束机制。   　　 2.织密基层服务网络。实现全市乡镇（街道）医保经办全覆盖，推动经办服务网络

向村（社区）延伸，鼓励在基层定点医疗机构、村委会（居委会）等设置医保服务站、自助服务区。各乡镇（街道）应明确相应医保经办机构和人员，由上级经办中心加强业务指导和人员培训。完善各级医保经办机构服务条件，明确服务清单，压减办事材料，缩短办事时限，简化办事流程，提高服务质量。   　　 3.提升适老服务水平。针对参保登记、异地就医备案、门诊慢特病病种待遇认定、医疗费用手工（零星）报销等老年人群体办理的高频事项，出台便民利民举措。加强医保经办服务大厅和窗口管理，合理布局服务网点，安排专人提供咨询、指引等服务，保留传统服务方式，畅通为老年人代办的线下渠道。优化完善无障碍设施，开辟绿色通道，提供预约服务、应急服务，推广“一站式”服务。

 

　　提升医保服务质量。坚持传统服务方式和智能化服务方式并行，推进政务服务事项网上办理，全面优化经办流程，健全多种形式的医疗保障公共管理服务。深化“高效办成一件事”改革，优化医保领域便民惠企服务，建立健全跨区域医疗保障管理服务协作机制，推进高频医疗保障政务服务事项“跨省通办”落地实施。实现医保热线服务与“宜接就办”有机衔接，建好用好“店小二”专线服务机制，探索实施医保服务“视频办”。推进高频政务服务事项“同城通办”、“省内通办”。落实政务服务“好差评”制度。

　　完善异地就医直接结算。优化异地就医直接结算流程，扩大异地就医直接结算范围，逐步实现住院、门诊费用线上线下一体化异地就医结算服务。依托省医保信息平台，全面提升跨省异地就医结算服务能力。做实基本医疗保险参保信息变更、城乡居民医保参保登记、基本医保关系转移接续、异地就医结算备案、门诊费用跨省直接结算、定点医疗机构基础信息变更、生育保险待遇核定与支付等高频政务服务事项“跨省通办”。

　　

专栏8 异地就医结算能力建设工程

1.健全跨区域医保管理体系和协作机制。进一步明确异地就医业务管理、基金管理和信息管理等岗位职责，确保基金安全、信息安全，保障异地就医直接结算平稳高效运行。   　　 2.优化住院异地就医结算管理服务。持续扩大异地就医定点医疗机构数量和覆盖范围，拓展备案渠道，提高异地就医直接结算率。探索重大公共卫生事件医保费用异地就医直接结算机制，开展医疗费用手工（零星）报销线上服务，提供线上线下一体化的异地就医结算服务。 　　 3.推进门诊费用异地就医结算。实现普通门诊费用跨省直接结算，推进门诊慢特病费用跨省直接结算，完善异地就医医保服务协议。

 

　　健全完善医保协议管理。简化优化定点医药机构专业评估、协商谈判程序，按照省医保局制定的医疗保障服务协议范本，加强定点医药机构协议管理。建立健全跨区域就医协议管理机制。合理确定统筹地区定点医药服务资源配置。

　　创新医保经办治理机制。健全共建共治共享的医保治理格局，加强医保经办管理服务与各地政务服务、网上政务服务平台的衔接，鼓励支持商业保险等社会力量参与医保经办管理服务。加强定点医疗机构医保职能部门建设，发挥定点医疗机构医保职能部门作用，延伸经办管理服务网络。

　　更好服务区域发展布局。积极推进基本医疗保险关系转移接续“跨省通办”、定点医药机构管理“跨省协办”、打击欺诈骗保“跨区域协作”，落实异地就医直接结算，实现区域协同发展。推动宜荆荆都市圈医疗保障合作，提升区域医疗保障一体化发展水平。

　　（二）促进医保安全发展

　　强化基金管理。实施基金运行监控，防范基金运行系统性风险。全面开展统筹地区基金运行分析，健全基金运行风险预警机制，压实统筹地区管理责任，强化结果应用，进一步提高基金管理水平。

　　确保数据安全。牢固坚持总体国家安全观，严格遵守《中华人民共和国数据安全法》，规范数据处理活动，维护医疗保障数据安全。落实医疗保障数据安全管理办法，规范数据管理应用，明确各级医保部门在数据采集、传输、存储、使用、共享和清理销毁过程中的职责，依法保护参保人员数据安全。维护医疗保障信息平台运行安全。

　　加强内部控制。梳理经办环节风险点，加强基层经办机构控制机制建设，建立流程控制、风险评估、运行控制、内审监督等内部控制工作机制，及时发现医保公共服务过程中的安全隐患并有效防范，确保不发生系统性、冲击底线的重大安全问题。健全系统内部监督制衡机制，强化责任追究，促进内控机制有效运行。

　　（三）推动智慧医保建设

　　全面建成医疗保障信息平台。持续完善医疗保障信息平台，不断优化运维服务和安全管理体系，充分利用平台功能。推进医疗保障信息业务编码贯标和日常维护工作。做好医保数据分级分类管理，建立部门之间的信息共享机制。

　　

专栏9 医疗保障大数据智能平台

1.建设目标。充分利用云计算、大数据等技术，加强全市医保数据的汇集分析，强化医保业务协同共享，实现医疗保障系统内部管理体系规范化、医疗服务体系统一化、决策管理体系智能化、基金监管体系全面化、药材招采体系透明化、公共服务体系多元化，推进医保治理体系和治理能力现代化。

2.建设内容。按照省医保信息平台标准体系和全省医疗保障信息资源规划，迁移和使用各统筹区原有医保系统中的医保数据。建立信息完整、资源丰富的医疗保障信息数据库，形成信息完整、逻辑一致的医疗保障信息资源体系；围绕“优化业务办理、提升医疗保障治理能力、支撑医药卫生体制改革、服务百姓需求”，建设内部统一门户、内部控制、异地就医管理、医疗服务价格管理、支付方式管理、药品和医用耗材招采管理、公共服务、信用评价管理、基金运行及审计监管、医疗保障智能监管、宏观决策大数据应用、运行监测、基础信息、业务基础等子系统，配套建设满足语音、视频等多媒体信息传输、处理的视频会议系统。

 

　　推广应用医保电子凭证。加大医保电子凭证推广应用力度，实现全市所有医保经办机构和定点医药机构均具备电子凭证应用条件，在参保登记、就医购药、费用结算、信息查询、经办管理等方面发挥更大作用。加大医保电子凭证异地就医结算功能宣传力度，加快形成以医保电子凭证为载体的医保“一码通”服务管理新模式，进一步提升参保群众满意度。

　　完善“互联网+”医保服务。完善“互联网+”医保服务定点协议管理，健全纳入医保支付的“互联网+”医保支付范围、条件、收费和结算制度，探索将医保管理延伸到“互联网+”医疗行为，构建比较完善的“互联网+”医保政策体系、服务体系和评价体系。

　　提升医保大数据综合治理能力。依托宜昌“城市大脑”，建设医疗保障“部门小脑”，应用人工智能、区块链、云计算等新技术，加强医保支付数据的采集、储存、使用管理，探索医院内部和医院之间医疗诊治、医疗费用等多维度数据校验，提高医药资源配置效率。

　　（四）完善标准化体系

　　夯实标准化工作基础。健全工作机制，医保、人社、卫健、银保监、市场监管等部门加强衔接，推动医保标准在规范执业行为和促进行业自律等方面发挥更大作用。

　　推进重点领域标准化工作。统一医疗保障业务标准和技术标准，制定落实基础共性标准清单、管理工作标准清单、公共服务标准清单、评价监督标准清单，组建各类标准咨询专家团队。

　　完善标准化工作机制。强化医疗保障标准日常管理维护，健全落地应用长效机制，健全医保信息业务编码信息维护、审核、公示、发布的常态化工作机制。

　　（五）加强医保人才队伍建设

　　注重政治引领。把政治标准贯穿融入人才队伍建设全过程、各方面，加强历练，强化担当，站稳立场，提升政治素养。

　　注重优化结构。进一步理顺市、县（市、区）医疗保障机构设置。聚焦医疗保障事业长远需要和工作实际，统筹用好各年龄段、各专业领域的人才，注重老中青结合的梯次配备，优化干部年龄结构。有序引进高素质专业化人才。积极采取购买服务等方式，发挥好第三方力量专业优势。

　　注重能力建设。紧扣发展所需，加强与高等院校、科研院所等战略合作，发挥高端智库和专业机构的决策支持和技术支撑作用。实施医保干部全员培训，定期举办医保专项培训班，强化知识更新，提高改革创新、政策落实能力。

　　注重考核激励。建立完善体现医保领域特点的人才评价机制，落实干部待遇制度，用好用足职务职级制度的激励作用。加强平时考核，按照国家和省有关规定，加大优秀人员表彰力度，激励干部见贤思齐、奋发有为。

　　注重从严管理。坚持严管就是厚爱，抓早抓小、防微杜渐，紧盯重要岗位、重点人员、重大任务，加强全方位监督管理，进一步规范干部队伍业务行为，使干部知敬畏、存戒惧、守底线。

　　

专栏10 医保人才队伍建设工程

1.充实医保人才队伍。推进医保行政部门、经办机构人力资源的整体性开发，引进更多专业化、复合型的医保人才。组建医保专家库，充分发挥专家学者的专业优势，采取购买服务等方式，发挥好第三方力量作用。 2.拓宽人才培养渠道。探索下流上通的人才培养政策，建立优秀人才提拔晋升、下派专业人才帮扶指导等制度，引导各类人才合理流动。 3.健全人才培养机制。探索建设联合培养培训基地，开展医保专业人才联合培养，着力打造一支与医疗保障事业发展相适应的人才队伍。

 

　　六、规划实施保障措施

　　（一）健全落实机制。各级政府要切实负起主体责任，统筹做好本地区医保规划落实工作，将重要指标任务纳入年度重点工作。建立规划落实机制，做好规划重点任务分解，明确责任单位、实施时间表和路线图，提升规划实施效能。

　　（二）强化法治保障。加强医保法治建设，完善行政规范性文件制定程序，健全医疗保障执法公示、执法全过程记录、重大行政执法决定法制审核等制度，强化对行政权力的监督和制约，加大普法力度，增强医药机构和参保人员法治意识，为规划实施提供法治保障。

　　（三）营造良好氛围。坚持正确的舆论导向，做好医保规划解读和宣传，组织政策培训和指导，及时回应社会关切，合理引导预期。充分发挥政府网站、图书报刊、广播电视、宣传栏（册）和各类新型媒体作用，深入开展多层次、多形式宣传活动。加强医保文化建设，凝聚社会共识，为规划实施创造良好舆论环境。

　　（四）加强监测评价。组织开展规划实施年度监测分析、中期评估和总结评估，监测重点任务进展、主要指标完成情况，自觉接受人大、政协监督，引入第三方评估机构，科学精准评估规划落地情况。