以党的二十大精神为统领，深入贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神，始终将维护医保基金安全作为首要任务，切实做到守土有责、履职尽责。以“安全规范”为主基调，巩固“不敢骗”的高压态势，织密“不能骗”的监管网络，健全“不想骗”的长效机制，持续深化依法监管、高效监管，协同推进医保基金规范使用、安全运行，切实管好用好人民群众“看病钱”“救命钱”。

　　一、开展“安全规范年”行动，做好八个重点聚焦

　　（一）聚焦安全规范，强化责任担当。进一步压紧压实基金监管责任，强化医保行政监督责任、经办日常管理责任，推动落实定点医药机构医保基金使用主体责任、县市区属地监管责任，建立权责清晰、协调一致、联合高效的监管体制机制。

　　（二）聚焦日常管理，做实常态监管。健全完善日常监督检查工作机制，合理制定并严格执行年度监督检查计划。健全分类处置机制，做好日常审核，强化协议管理，严格行政处罚。

　　（三）聚焦精准打击，深化专项整治。继续聚焦重点领域、重点对象、重点药品耗材，通过线索核查、联合侦办、督查督导等“集群”行动，按照国家和我省统一安排部署，组织开展全市打击欺诈骗保专项整治，一以贯之严厉打击恶意欺诈骗保行为。

　　（四）聚焦联合惩戒，优化综合监管。发挥打击欺诈骗保领导小组办公室统筹协调功能，加强部门联合监管合力，强化案情通报，完善“一案多查、一案多处”监管机制，建立紧密高效型联合协同监管工作制度。

　　（五）聚焦全面覆盖，加强智能监控。发挥智能监控和审核作用，实现智能审核由住院费用向门诊费用延伸、项目审核向重点病组扩展，确保对全量医保基金结算单据全面监控审核，进一步提升基金监管工作的信息化、规范化、法制化水平。

　　（六）聚焦科技赋能，实施大数据监管。深化“数据先行、办案引领、系统施治”工作思路，充分发挥数据建模优势，开展医保大数据筛查分析，强化大数据技术在基金监管中的推广应用，为现场检查精准打击提供数据支撑，在定点药店探索建立“人脸识别”、非现场与现场有机结合的监管新模式。

　　（七）聚焦群防群治，强化社会监督。继续在4月开展打击欺诈骗保“集中宣传月”活动，加强医保基金监管法律法规和政策措施的宣传教育。加强典型案例曝光，提高曝光案例质量，用好正反两方面典型，强化警示震慑。

　　（八）聚焦依法行政，提升监管能力。健全完善执法体系，加强执法能力培养，规范行政执法裁量权，全面推进严格规范公正文明执法。加强内控建设和廉政警示，主动接受纪检监督，构建政治过硬、善作善为的医保执法队伍。

　　二、完善常态化监管思路，抓好五大重点任务

　　（一）认真谋划、务实高效开展集中宣传活动。结合国家和省医保局年度集中宣传主题，优化完善折页、海报、手册、音视频等宣传素材，挖掘拓展门户网站、服务专线、广播电台、公众号、自媒体、数字报等宣传平台，聚焦政策法规、群众关切、舆论焦点，突出喜闻乐见、通俗易懂、宣教结合。开展基金监管宣传素材大评比活动，择优选择搭建全市基金监管宣教资料库。以“两定”单位为主阵地，以共建社区、群众广场为辅阵地，统筹医保管理、社区共建、法治建设等工作，采取“到人、管用、有效”的方式开展现场活动，宣传政策法规，解读经办服务，厚植医保品牌。

　　（二）严守底线、深度打击基因检测造假骗保。将篡改基因检测结果违规报销医保特殊药品（单独支付药品，下同）问题作为整治重点，收集整理需要基因检测结果支撑的特殊药品种类以及两年内医保基金使用结算数据，核查“特药”门诊申报流程管理情况，加强“特药”定点医院、医保医师名录管理，规范检查报告使用复核采用机制，延伸查验基因检测公司报告源数据。采用篡改基因检测结果骗取医保基金支出的，发现一起打击一起，性质恶劣的移交纪检监察部门或者司法机关依法依规处置。

　　（三）深耕细作、健全完善专项整治工作制度。按照国家和省医保局部署的年度专项整治重点，稳步开展覆盖“两定”单位的涉及医保基金支付管理的各类监督检查，依据《医疗保障定点服务协议》和《医疗保障基金使用监督管理条例》加强违约违规问题处置。建立专项整治工作台账制度，完善监管计划、台账管理、规范处置、追缴入账以及处罚衔接等工作模式，形成科学、严谨、标准的链条式闭环管理机制。建立医疗保障基金监管“三违”清单管理制度，形成制度化、规范化普遍适用的监管规则，应用到事前、事中、事后监管各个环节。开展全市“交叉互查”，交流经验、查找盲点、疏堵漏洞。探索完善市域内非参保地就医监管协同机制。

　　（四）依法依规、全面开展医疗保障行政执法。严格履行执法监督职责，做好医疗保障行政执法公示公告，按照医疗保障行政处罚程序开展执法工作，打击一批恶意欺诈骗保行为。开展全市医疗保障行政执法工作调研，督促各地推进行政执法工作；开展法律法规培训和以案释法，加强执法卷宗规范管理，总结提炼基金监管工作经验；开展优秀执法案例、优秀案卷评选。

　　（五）务实高效、深度强化内外联合综合监管。一是加强监管动态抄报。各地要严格定期报送要情报告、监督检查进展情况以及基本数据，确保报送质量和时效。二是落实举报奖励制度。公布举报电话，规范举报受理，做好查处销号，依规落实奖励，实现闭环管理。三是开展“双随机一公开”监管。动态完善“一单两库”基本信息，制定年度双随机抽查工作计划以及部门联合双随机抽查工作计划，同国家、省医保局年度监管工作有机结合，提高工作效率。

　　三、拓展基金监管新思路，深化三种基本模式

　　（一）深化智能监管。建立“强基础、提质效、管长远”的智能监管工作机制。深入推进“人证核查、智能审核、视频监控”等数字化、智能化监管运用，进一步明确要求、制定规则、再造流程，将监控结果同基金结算、协议管理、行政执法相结合，持续提升基金监管预警能力和数治化水平。

　　（二）深化数字赋能。突出“数据先行”在基金监管工作中的重要作用，依托政策法规、基本常识、逻辑规则，搭建科学规范、导向精准的数据模型。建立部门数据共享机制，定期获取监管数据，加强数据清洗和分类管理。建立筛查线索交办处置、系统反馈和抽查复核机制，强化高发、多发风险点溯源管理，达到堵塞漏洞、系统施治的监管效果。

　　（三）深化规范治理。以“安全规范年”活动为契机，继续巩固深化定点零售药店规范化管理工作成效，拓展诊所、社区卫生服务站等类型的定点医疗机构，制定完善医保定点规范化、标准化管理制度，将监管节点从事后向事前、事中延伸，进一步促进医保基金规范管理、高效使用、安全运行。