一、出台背景

　　国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）要求建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢特病医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。省医疗保障局提请省政府办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号），要求完善门诊慢特病制度，根据医保基金承受能力，结合本地实际，逐步规范由统筹基金支付的门诊慢特病管理服务。门诊慢特病具体管理办法另行制定。按照国务院、省政府决策部署和国家医疗保障局工作要求，省医疗保障局下发了《关于进一步加强全省基本医疗保险门诊慢特病保障工作的通知》。

　　二、出台意义

　　推动建立更加公平适度的门诊基本医疗保障待遇机制，规范统一全省门诊慢性病、门诊特殊疾病（以下简称门诊慢特病）基本病种，建立全省统一的慢特病门诊保障制度，将长期或终身需在门诊治疗的常见病、多发病、重大疾病纳入门诊慢特病保障范围，切实减轻参保患者门诊医药费用负担，提高医保基金使用效率，提升人民生活品质。

　　三、主要内容

　　（一）适用对象。适用于全省职工医保、居民医保的全体参保人员。

　　（二）纳入条件。明确了纳入基本医保门诊慢特病规范管理的病种必须符合的条件。

　　（三）决策权限。省医疗保障行政管理部门在国家规定范围内制定门诊慢特病病种、复审期限、准入标准等政策，并实行动态调整。各市（州）按照有关规定制订贯彻落实的办法并负责组织落实。

　　（四）基本病种。省医保局统一制定全省门诊慢特病病种，各统筹地区不得自行调整病种和变相增减病种。门诊慢特病分为门诊特殊疾病和门诊慢性病，其中：门诊特殊疾病在国家医疗保障待遇清单要求的恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植抗排异治疗、重性精神病、结核病基础上，将血友病、苯丙酮尿症、地中海贫血、孤独症、生长激素缺乏症、肝豆状核变性纳入门诊特殊疾病管理；系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压等病种纳入门诊慢性病管理。

　　（五）保障范围。明确了哪些费用纳入慢特病门诊保障范围，即基金的支付范围。

　　（六）待遇水平。包括起付标准、支付比例、最高支付限额。门诊特殊疾病参照住院管理和支付，门诊慢性病按病种设置待遇水平：一是门诊慢特病各病种不设起付标准；二是支付比例，门诊特殊疾病由各市（州）按不低于统筹地区住院支付比例制定具体标准，门诊慢性病原则上职工医保不低于70%，居民医保不低于50%；三是最高支付限额，门诊特殊疾病不单独设置支付限额，按照统筹地区基本医疗保险统筹基金最高支付限额执行，门诊慢性病各病种按年设置统筹基金最高支付限额。同时按照待遇和缴费相关原则实行分类保障，按照社保缴费基数的分档将17个市（州）分为三档，同一档门诊慢性病最高支付限额相对持平。

　　（七）经办管理。包括资格认定、就医管理、复审管理、费用结算、异地就医、转移接续。

　　（八）政策衔接。包括与原门诊特殊慢性病政策的衔接，与普通门诊统筹及城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障政策的衔接，与国家医保谈判药品政策的衔接。

　　（九）监督管理。包括评审管理、费用审核、医药服务、严查欺诈骗保。

　　（十）工作要求。包括组织领导、组织实施、宣传引导。要求各市（州）制定实施办法明确具体待遇水平，于6月30日前报省医疗保障局备案。