各市、州、直管市、神农架林区医疗保障局：

  现将《湖北省基本医疗保险门诊慢特病经办服务规程（试行）》印发给你们，请遵照执行并制定实施细则。落实过程中如遇到重要事项要及时报告。

湖北省医疗保障局    

2023年7月4日    

（此件公开发布）

湖北省基本医疗保险门诊慢特病经办服务规程（试行）

第一章　 总则

第一条  为贯彻落实《关于进一步加强全省基本医疗保险门诊慢特病保障工作的通知》文件精神，统一规范全省基本医疗保险门诊慢特病经办服务，制定本规程。　

第二条  本规程适用于湖北省职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险门诊慢特病经办服务。

第三条  门诊慢特病病种目录、复审期限、准入标准由省医疗保障局负责制定，各市（州）统一执行。

第四条  门诊慢特病就医购药实行定点管理。门诊慢特病鉴定专家、定点医药机构和责任医师在全省范围内互认。门诊慢特病病种待遇享受资格在全省范围内互评互认。

第五条  各市（州）医保部门按照规程做好本统筹区门诊慢特病经办服务工作，建立本地门诊慢特病鉴定专家库，与门诊慢特病定点医药机构签订医保服务协议，做好本统筹区门诊慢特病定点医药机构和责任医师名单报备，开展本统筹区门诊慢特病定点医药机构和责任医师培训，加强门诊慢特病定点医药机构和责任医师诊疗服务行为监管。

第二章　 病种待遇享受资格认定管理

第六条门诊慢特病病种待遇享受资格根据病种准入标准进行分类管理。诊断明确、可以直接认定的病种实行备案管理；不能直接认定、需要专家鉴定的实行准入管理。

（一）对于恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、血友病、苯丙酮尿症、脑瘫、孤独症和心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置入术后等门诊慢特病病种，原则上经二级及以上定点医疗机构明确诊断的，统筹地区医疗保障经办机构（以下简称“医保经办机构”）按规定予以备案。

（二）对于其他门诊慢特病病种，由参保人员向医保经办机构提出申请，经门诊慢特病鉴定专家鉴定、所在门诊慢特病定点医疗机构内部医保管理部门复核盖章后，医保经办机构按规定办理门诊慢特病病种待遇享受资格登记。

第七条  门诊慢特病鉴定专家指经门诊慢特病定点医疗机构推荐、医保经办机构备案，为参保人员提供门诊慢特病病种待遇享受资格鉴定服务的临床专家，原则上由二级及以上定点医疗机构的副高及以上职称医师担任，熟练掌握门诊慢特病鉴定相关政策和准入标准，独立开展门诊慢特病病种待遇享受资格鉴定工作。鉴定专家所在的门诊慢特病定点医疗机构应建立完善的门诊慢特病鉴定内部工作机制和管理制度。

第八条  鉴定专家进行门诊慢特病病种待遇享受资格鉴定时实行回避制度。有下列情形之一的，鉴定专家应主动申请回避：

（一）鉴定专家与参保人员存在利害关系的；

（二）其他可能影响公正鉴定的情形。

第九条参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定办理流程。

（一）申请。参保人员可通过“湖北医疗保障”微信小程序、“鄂医保”支付宝小程序、湖北医保服务平台个人网厅等线上渠道，或各级医保服务窗口等途径向医保经办机构提交“基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定”申请（样表见附件），申请材料应符合《医疗保障经办政务服务事项清单》要求。

（二）受理。医保经办机构收到申请后，核对材料是否齐全完整有效；材料不齐全的，一次性告知需补正材料。窗口受理的，窗口人员当场告知受理结果；网上受理的，申请人可通过线上渠道查询受理状态。

医保经办机构受理符合第六条第一款的参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定申请后，查验材料是否符合所申请病种办理条件，符合办理条件的，按规定直接办理门诊慢特病病种待遇享受资格备案；不符合办理条件的，一次性告知原因。

（三）鉴定。申请受理后，医保经办机构通过省医疗保障信息平台或其他方式、渠道，将申请信息推送至门诊慢特病定点医疗机构，由其传递至申请病种相关领域的鉴定专家，鉴定专家应在规定时间内完成鉴定，并由鉴定专家所在门诊慢特病定点医疗机构按规定上传鉴定结果至省医疗保障信息平台。

（四）确认。鉴定专家完成鉴定后，医保经办机构应当及时根据鉴定专家意见，在省医疗保障信息平台对参保人员门诊慢特病病种待遇享受资格鉴定结果予以确认。参保人员可通过线上或线下渠道查询门诊慢特病病种待遇认定办理情况。参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定应在20个工作日内办结。鼓励各市（州）优化业务流程，进一步压减办理时限。

第十条  积极推进参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定办理流程中申请、受理、鉴定环节下放至定点医疗机构办理。

第十一条  对纳入门诊慢特病待遇保障范围的参保人员，待遇享受资格起始日期原则上以医保经办机构备案或确认通过的当日开始计算；待遇享受资格截止日期不超过该病种规定的复审期限，脑瘫待遇享受资格至14周岁终结，儿童生长激素缺乏症待遇享受资格至18周岁终结，其它复审期限为“不复审”的病种待遇享受资格长期有效。

第十二条  门诊慢特病年度最高支付限额仅限于当年使用，不得结转累加到次年。年度内新增门诊慢特病病种限额标准按全年执行。

对同时患有多个门诊慢特病的：（1）多个病种均为门诊特殊疾病的，累计按照统筹地区基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额执行；（2）多个病种均为门诊慢性病的，在待遇水平最高病种限额的基础上，适当增加支付限额，原则上不超过其他一个病种限额标准的50％；（3）多个病种同时包括门诊特殊疾病、门诊慢性病的，门诊特殊疾病累计按照统筹地区基本医疗保险统筹基金最高支付限额执行，患一种门诊慢性病的按该病种最高支付限额执行，同时患有多个门诊慢性病的按照前述（2）执行。

第十三条  参保人应在复审期限截止前6个月内申请复审，复审期间仍按原病种继续享受相应待遇。未在规定时间内提出复审申请的，复审期限截止后不再继续享受相应待遇。复审流程与申请流程一致，复审所需资料原则上须提供近一年内的病历资料或检查资料。复审结果确定后，按照复审结果执行。

第十四条  参保人员因病情发展、身体变化等原因确需变更或新增病种的，应再次进行病种申请。

第十五条  参保人员通过伪造、变更或变造医疗文书等方式，骗取门诊慢特病病种待遇的，取消其相应门诊慢特病病种待遇，并按《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定处理。

纳入门诊慢特病待遇保障范围的参保人员，通过倒卖药品，获得非法利益的，或将本人的医保凭证交给他人冒名使用的，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规严肃处理；构成犯罪的，移交司法机关处理。

第十六条  鉴定专家未按政策规定的程序履行鉴定职责、未在规定时间内出具门诊慢特病鉴定意见的，由医保经办机构责令鉴定专家及所在门诊慢特病定点医疗机构进行整改；鉴定专家未按照门诊慢特病准入标准出具鉴定意见、在鉴定中弄虚作假的，取消鉴定专家资格，两年内不得重新纳入，并将此情形纳入所在门诊慢特病定点医疗机构医保服务协议年度考核范畴；造成医疗保障基金损失的，予以追回。　

第三章　 三定管理

第十七条  门诊慢特病就医购药实行定点管理，即：定门诊慢特病定点医疗机构、定门诊慢特病定点零售药店、定门诊慢特病责任医师。

第十八条  各市（州）医保部门要对外公开门诊慢特病定点医药机构申请条件和办理流程、办理时限；及时受理、评估、协商，达成一致并签订服务协议后及时为符合条件的定点医药机构开通门诊慢特病结算服务并对外公布；根据参保人就医购药需要，不断优化门诊慢特病定点医药机构服务布局。

各市（州）医保部门要指导门诊慢特病定点医疗机构按要求遴选确定门诊慢特病责任医师，并对外公布。

第十九条  各市（州）医保部门应及时在省医疗保障信息平台对本地门诊慢特病定点医药机构和责任医师进行标识，并进行动态更新维护，方便参保人员查询。

第二十条  定点医疗机构自愿向当地医保部门申请纳入门诊慢特病定点医疗机构范围。门诊慢特病定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）需满足以下条件：

（一）具备相应科室设置，须有卫生专业技术资格的执业医师（注册在本医疗机构），且执业范围与申请的病种相同或相近；

（二）具有与门诊慢特病诊疗相关的医疗设备和门诊慢特病诊疗相关的药品储备，能够保障门诊慢特病患者诊疗需求和用药需求；

（三）具有与门诊慢特病管理相配套的信息网络设备，能够及时监控、统计、上报信息；

（四）严格执行湖北省门诊慢特病相关政策，建立健全身份识别、就医管理、购药管理、费用结算、费用监控、违规处理等规章制度；

（五）设立专（兼）职岗位，工作人员应熟悉湖北省门诊慢特病政策；

（六）近一年内，未被医保部门暂停或中止定点医疗机构（含内设科室）医保服务协议；

（七）统筹地区规定的其他条件。

第二十一条  统筹地区定点零售药店可自愿向当地医保部门申请纳入门诊慢特病定点零售药店范围。门诊慢特病定点零售药店（以下简称“定点零售药店”）需满足以下条件：

（一）健全组织机构，完善内部制度规范，资质合规、信誉良好，设置专门服务岗位，配备专职人员；

（二）建立药品质量安全全程监管和“进、销、存”全流程记录和管理制度，落实存储、配送、使用等环节安全责任，药品全流程可追溯，确保质量安全。按要求上传药品的“进、销、存”信息，确保医保用药安全合理；

（三）按不超过医保支付标准的价格销售国家谈判药品；

（四）完整记录门诊慢特病治疗相关药品使用信息并及时上传；

（五）近一年内，未被医保部门暂停或中止定点零售药店医保服务协议；

（六）统筹地区的其他有关要求。

第二十二条  门诊慢特病责任医师（以下简称“责任医师”）需满足以下条件：

（一）原则上具有与门诊慢特病病种相关专业的副高及以上职称（根据当地实际可放宽到主治医师）；

（二）能够根据参保人员的门诊慢特病病种，合理检查、合理治疗、合理用药；

（三）统筹地区规定的其他条件。

第二十三条  门诊慢特病定点医药机构（以下简称“定点医药机构”）存在以下情形之一的，退出门诊慢特病管理，两年内不再纳入：

（一）伪造、变更或变造药品“进、销、存”票据和账目的；

（二）要求或诱导参保人员到指定药店购药，造成不良社会影响的；

（三）超过医保支付标准的价格销售国家谈判药品的；

（四）为参保人员享受门诊慢特病医保待遇，提供虚假证明材料的；

（五）为参保人员转卖门诊慢特病药品获取非法利益，提供便利的；

（六）造成医保基金损失或严重不良社会影响的其他违法违规、违反定点医药机构医保服务协议的情形；

（七）统筹地区规定的其他应退出门诊慢特病管理的情形。

第二十四条  责任医师存在以下情形之一的，退出门诊慢特病管理，两年内不再纳入：

（一）未严格遵守临床诊疗指南、用药管理政策和规范，未按规定核验医保凭证、开具处方，经调查核实属实的；

（二）在提供门诊慢特病医药服务过程中被举报、投诉，经调查核实且无正当理由的；

（三）造成医保基金损失或严重不良社会影响的其他违法违规、违反定点医疗机构医保服务协议的情形；

（四）统筹地区规定的其他应退出门诊慢特病管理的情形。

第二十五条  各市（州）医保部门要同步开通本地门诊慢特病定点医药机构的异地就医直接结算服务。

第四章　 就医购药结算管理

第二十六条  定点医药机构应当执行实名就医购药管理规定，核验参保人员医保电子凭证或社会保障卡，如实记录门诊慢特病就医购药情况，实时上传就诊、结算等信息。委托他人在定点医药机构购药的，定点医药机构应核验参保人员和代办人的有效身份证件，核验处方使用人与参保人员身份是否一致。登记代办人身份证件信息和有效联系方式，由代办人在结算单底联上签字确认。

第二十七条  定点医疗机构应坚持因病施治的原则，根据参保人员的门诊慢特病病种，合理检查、合理治疗、合理用药，为参保人员妥善保存处方、诊疗单据等资料。

第二十八条  定点医疗机构应严格遵守处方管理的相关规定，对符合条件的门诊慢特病患者可适当增加处方用量。定期开展处方审核和处方点评，严禁开人情方、大处方，严禁超剂量、超范围开药。

第二十九条  定点医药机构应充分配备基本医疗保险目录内药品，优先使用基本医保目录内药品、集采中选药品、协议期内谈判药品等疗效确切、价格适宜的药品。有条件的定点医药机构可以提供配送服务，配送费用不纳入医保支付范围。

第三十条  定点零售药店应按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则确定药品销售价格，并保持一定时期内价格水平相对稳定。

第三十一条  定点零售药店应对外配处方进行审核，严格按照门诊慢特病责任医师开具的处方向参保人员提供药品服务，真实完整记录参保人员医疗费用、医保基金支付和个人账户支出情况，并留存外配处方、购药清单等2年备查。

第三十二条  参保人员在定点医药机构进行门诊慢特病就医购药的，由定点医药机构通过“14－门诊慢特病”医疗类别与参保人员进行直接结算，并为参保人员提供结算单和发票。参保人员只需按规定支付应由本人自负的医疗费用，其他费用由医保经办机构与定点医药机构按医保服务协议约定进行结算。

第三十三条  参保人员同时发生门诊慢特病费用、单独支付药品费用和普通门诊费用时，定点医药机构应当单独结算，分别开具处方和结算票据。

第三十四条  门诊慢特病费用暂按项目付费方式进行结算。各市（州）可结合实际，对门诊慢特病实行按人头、按病种等结算方式。

第三十五条　门诊慢特病费用异地就医直接结算时，执行就医地的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地的医疗保障基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关规定。按照国家医保局统一部署，逐步推进门诊慢特病跨省异地就医直接结算。

原则上，参保人门诊慢特病异地就医时应提前办理异地就医备案。参保人员因故未在定点医药机构直接结算成功的门诊慢特病合规医疗费用，定点医药机构核实相关情况后，应协助为参保人员办理费用补录和结算；符合统筹区政策规定的，参保人员也可到参保地医保经办机构进行手工（零星）报销。

第三十六条  有条件的统筹区可将“互联网＋”医疗服务纳入门诊慢特病待遇保障范围。互联网医疗机构所依托的实体医疗机构必须为统筹地区定点医疗机构且签订医保服务协议。

第五章　 处方流转管理

第三十七条  药品处方流转是由定点医疗机构的责任医师开具处方，通过医保电子处方中心流转到定点零售药店。

第三十八条  各市（州）医保部门应用医保电子处方中心，指导和督促定点医药机构按要求及时完成信息系统升级改造，实现数据对接和信息互通。

第三十九条  省医疗保障信息平台完整保留参保人员诊疗过程中的电子处方、购药记录等信息，实现诊疗、处方、配药等全程可追溯。

第四十条  原则上定点零售药店应从医保电子处方中心获取处方；定点医药机构未联通医保电子处方中心之前，参保人员凭定点医疗机构责任医师开具的处方在定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用由统筹基金按规定支付。各地可结合实际，加强处方流转的管理。定点零售药店须按规定留存处方。

第六章　 监督管理

第四十一条  各市（州）医保部门应在医保服务协议中明确门诊慢特病管理相关内容，明确双方的权利义务、违约责任；指导督促定点医疗机构加强对责任医师医疗服务行为的考核管理。

第四十二条  各市（州）医保部门应强化门诊慢特病费用审核，引入智能监控，完善细化规则，定期开展监督检查，严厉打击套取、骗取医保基金行为。对监督检查过程中发现的问题和违规行为，按相关法律法规和医保服务协议管理相关规定处理。

第四十三条  各市（州）医保部门应加强对定点医药机构的现场检查，强化履约行为考核。

第七章　 附则

第四十四条  对本规程实施前已取得门诊慢特病病种目录范围内病种待遇享受资格的参保患者，除因病情明显变化或治疗方案重大调整等需进行复审或重新鉴定外，在复审期限前继续享受该病种待遇，无需重新鉴定。参保人员此前已享受的门诊慢特病病种待遇享受资格有效期自本统筹地区规程实施之日起重新计算。

第四十五条  参保人员在省内办理基本医疗保险关系转移接续时，本规程下发之后取得的门诊慢特病病种待遇享受资格随参保关系一同转移，按转入地规定享受门诊慢特病待遇。

第四十六条  本规程由省医疗保障局负责解释，各市、州应根据本规程制定实施细则。国家、省有新规定，从其规定。

第四十七条  本规程自印发之日起执行，试行两年。

附件：门诊慢特病病种待遇认定申请表（样表）