各县市区医疗保障局、财政局：

　　为进一步适应基金监管新形势，鼓励举报违法违规使用医疗保障基金行为，动员社会力量参与医疗保障基金监督，共同维护基金安全和公民合法权益，根据国家和我省有关文件精神，现将《宜昌市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》印发给你们，请结合实际抓好落实。

　　宜昌市医疗保障局

　　宜昌市财政局

　　2023年12月25日

　　宜昌市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则

　　第一章 总则

　　第一条 根据《中华人民共和国社会保险法》《社会救助暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》《湖北省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》等法律、法规、规章，结合我市实际，制定本细则。

　　第二条 本细则所称医疗保障基金，是指由医疗保障部门管理的基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等专项基金。

　　违法违规使用居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金的举报奖励，参照本细则执行。

　　第三条 自然人（以下简称举报人）向医疗保障行政部门反映我市定点医药机构及其工作人员、医疗保障经办机构及其工作人员以及参保人员等对象涉嫌违法违规使用医疗保障基金行为并提供相关线索，经查证属实予以奖励的，适用本细则。

　　第四条 医疗保障行政部门委托医疗保障经办机构等组织开展举报处理工作的，参照本细则执行。

　　第五条 县级以上医疗保障行政部门负责涉及本地违法违规使用医疗保障基金行为的举报奖励工作。主动公布本级举报电话，畅通举报渠道，方便举报人举报。

　　第六条 举报奖励所需资金纳入县级及以上医疗保障行政部门预算，不得用医疗保障基金支付。

　　第二章 奖励情形

　　第七条 举报奖励遵循依法保护举报人合法权益、自愿领取、奖励适当的原则。

　　第八条 奖励举报人须同时符合下列条件：

　　（一）有明确的被举报对象和具体违法线索，并提供有效证据；

　　（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

　　（三）举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；

　　（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；

　　（五）其他依法依规应予以奖励的必备条件。

　　第九条 有下列情形之一的，不予奖励：

　　（一）举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员；

　　（二）违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；

　　（三）医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报；

　　（四）举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系；

　　（五）举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序；

　　（六）其他依法依规不予奖励的情形。

　　第三章 奖励标准

　　第十条 医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值的2%给予一次性资金奖励。举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员的，可适当提高奖励标准，最高不超过案值的3%给予一次性资金奖励。单笔奖金最高不超过20万元，最低不少于200元。

　　第十一条 多人、多次举报的，奖励按照以下规则发放：

　　（一）举报人就同一违法违规使用医疗保障基金行为多处、多次举报的，奖励不重复发放；

　　（二）两名以上举报人分别举报同一违法违规使用医疗保障基金行为，且举报内容、提供的线索基本相同的，奖励最先举报人；

　　（三）两名以上举报人联名举报的，视为同一举报人发放奖励。

　　第四章 奖励程序

　　第十二条 医疗保障行政部门在举报线索办结后15日内，通知符合奖励条件的举报人领取奖金，举报奖励金额超过5000元的，通过集体审议研究决定。

　　第十三条 医疗保障行政部门要严格规范审批权限和程序。填写《xxx市（县、区）违法违规使用医疗保障基金举报奖励审批表》（附件1），按照规定程序审批后，向符合条件举报人发出《xxx市（县、区）违法违规使用医疗保障基金举报奖励通知书》（附件2），办理领奖手续。

　　第十四条 举报人应当在接到奖励通知书之日起2个月内领取奖励。逾期不领取奖励的，视为放弃。

　　第十五条 举报人应持本人身份证或其他有效身份证件及《xxx市（县、区）违法违规使用医疗保障基金举报奖励通知书》领取奖金。

　　举报人不能亲自领取奖金的，可以委托他人代为领取。领取人必须出具书面委托书、有效身份证件和《xxx市（县、区）违法违规使用医疗保障基金举报奖励通知书》。

　　联名举报的举报人应当推举一名代表领取奖励，自行内部分配。

　　第十六条 医疗保障行政部门支付举报奖金时，应严格审核，防止骗取冒领，在核实举报人或委托人身份后履行领取签收手续，在《xxx市（县、区）违法违规使用医疗保障基金举报奖励资金支付单》（见附件3）上签名、按手印。

　　发现通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励，或者存在其他不符合领取奖励的情形，发放奖励的医疗保障行政部门查实后有权收回举报奖励，并依法追究当事人相应责任。

　　第五章 附则

　　第十七条 医疗保障行政部门要开辟便捷的兑付渠道，便于举报人领取奖金。

　　第十八条 举报奖励资金原则上应当使用非现金的方式兑付，按国库集中支付规定办理。

　　第十九条 医疗保障行政部门应当依法保护举报人合法权益，参与举报案件查处和办理举报奖励的工作人员必须严格执行保密制度。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，严肃追究泄密者责任。

　　第二十条 本细则所称案值是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。

　　第二十一条 本细则由市医疗保障局、市财政局负责解释。

　　第二十二条 本细则从印发之日起执行。《宜昌市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》（宜医保发〔2019〕14号）同时废止。

　　附件：1.xxx市（县、区）违法违规使用医疗保障基金举报奖励审批表

　　2.xxx市（县、区）违法违规使用医疗保障基金举报奖励通知书

　　3.xxx市（县、区）违法违规使用医疗保障基金举报奖励资金支付单

　附件1

xxx市（县、区）违法违规使用医疗保障基金举报奖励审批表

　附件2

　　xxx 市（县、区）违法违规使用医疗保障基金举报奖励通知书

　　编号：

　　根据《宜昌市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实细则》的有关规定，经我局研究，决定对你（你单位）举报_________

　　案件奖励人民币_______元（大写_______元）。请于___年___月___日持本通知和有效身份证件到我局领取奖金；由代理人代为领取的必须出具书面委托书、个人有效证件和本通知书；举报人是法人或社会组织，可以委托本单位人员代为领取奖金，代理人必须出具授权委托书、个人有效证件和本通知书。接到本通知逾期未领取奖励的，视为放弃领取奖励。

　　联 系 人：

　　联系电话：

　　领奖地址：

　　年 月 日

　　注：本通知一式两联，第一联存入案件档案，第二联交举报人。

附件3

xxx市（县、区）违法违规使用医疗保障基金举报奖励资金支付单