医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关广大群众的切身利益，绝不能成为“唐僧肉”。区医保局始终将加强医保基金监管、维护基金安全作为首要任务，严厉打击各种违规违法使用医保基金的行为，将医保基金监管使命记在心上、责任扛在肩上、践行落在脚下，着力构建绿色医保生态环境，促进医疗保障高质量健康发展。

　　一、宣传先行、多方联动，营造“不想骗”的社会环境

　　（一）正面引导入脑入心。区医保局坚持服务先行，划定零容忍的“红线”，筑牢思想上的“防线”，从源头上做好医保基金安全把控。2023年，深入开展医保基金安全宣传教育，结合宣教月活动等契机，通过发放宣传单、开展讲座、举办知识问答等形式，加大参保群众和参保单位法律知识普及，让“维护医保基金安全理念”入心、入行；组织定点零售药店、诊所、各乡镇卫生院和村卫生室开展医保业务培训，对可能出现的违规行为进行详细讲解，提前打好“预防针”，提高定点医药机构经办人员医保服务能力和诊疗行为规范度，共举办培训指导4场次，覆盖600余人次。

　　（二）反面约束见行见效。创新性探索诚信医保建设，进一步完善机制，构建以信用为基础的新型医保基金监管手段，全面推行医疗保险信用承诺制度，组织区内定点医药机构及参保单位签订《夷陵区定点医药机构医保信用承诺书》和《夷陵区参保单位医保信用承诺书》，出台《夷陵区定点医药机构信用评价考核办法》，强化失信惩戒，推动将欺诈骗保行为与医药机构、个人的信用记录及评价挂钩，以此引导定点医药机构强化行业自律管理。

　　（三）全面宣教求深求实。通过强化宣传阵地，引入社会参与，发动全员监督，在全区范围内营造“严管严打严罚”的浓厚氛围。以各乡镇医保服务窗口及定点医药机构为主场所，通过电子屏、横幅、宣传展板、宣传海报等方式，扩大宣传影响力；从乡镇、村、社区工作者中继续选聘扩大社会监督员队伍13名，紧盯监管内容履行监督职责，扩大社会参与度；坚持在“阳光”下开展工作，认真宣传并执行《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，建立和完善举报奖励制度，打造齐抓共管大格局。

　　二、监查为要、多点发力，构建“不能骗”的防范体系

　　（一）日常巡查“起底式”查细。落实日常稽查制度，由5名协管员和监管人员组建巡查小组，实行排班制，每日深入25家医院临床科室，对前一日登记医保患者进行人证核查，逐一摸排冒名住院、虚假住院、挂床住院、小病大养等违规行为；不定时深入药店、诊所、村卫生室，重点查处药店（诊所）串换刷卡、恶意套现，村卫生室滞留、共卡、套刷，恶意套取一般诊疗费等欺诈骗保行为。2023年，累计巡查医院820余次，诊所、药店760余次，核查居民住院病人34763人次，职工住院病人7657人次，跟踪调查819人次。

　　（二）专项整治“穿透式”查深。聚焦重点领域、重点对象、重点药品耗材，联合卫健、公安等相关部门，在全区范围内扎实开展“打击欺诈骗保、不合理检查及用药突出问题、2023年基金监管重点和诱导住院、挂床住院及虚假住院”四大专项治理行动，靶向监督，除去侵蚀群众“救命钱”的“毒瘤”。按照对标自查、线索追查、现场核查、部门联查四步走，组织区内25家定点医院举一反三、自查自纠，8家医院梳理出四个方面的问题，主动退缴违规使用医保基金26.35万元；利用举报专线、邮箱、门户网站等渠道，主动接收违规举报线索，组织对国家飞检“三违”清单疑点线索进行实地核查，确认并追缴违规使用医保基金9.735万元；联合区卫健部门开展现场检查，共确认问题201条，追缴违规使用医保基金66.2万元；同时做好行刑衔接、行纪衔接，移交涉嫌腐败相关问题线索2起，推进打击欺诈骗保、纠正医药领域不正之风与腐败问题一体纠治。

　　（三）数据赋能“拉网式”查全。运用大数据“慧眼”，识别和筛查欺诈骗保行为，提升打击的效率与精准度，构建全方位、多层次、立体化的监管体系。夷陵区大力培养信息化专业人才，调整计算机专业干部至基金监管股，积极将其推出去参与市局联合检查，跟班学、现场学、深入学，不断增强信息统计专业技能，在专项检查期间集中攻坚3个月，将全网数据拉出来筛选比对；2023年，积极争取卫健部门支持，实现部门联动、数据共享，利用其内部HIS系统，调取区内25家医疗机构2022年度门诊、住院结算全量数据，聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查检验、康复理疗等重点领域，聚焦医药结算排名靠前的重点药品、耗材等，建立数据模型，进行数据比对分析，锁定疑点线索19714条，涉及金额43.06万元，为监督检查指明方向。

　　三、严管托底、多措并举，巩固“不敢骗”的高压态势

　　（一）依法依规拍响“惊堂木”。坚持猛药去疴、重点治乱，以“零容忍”的态度打击各类欺诈骗保的行为，对违规单位和个人不讲情面、不留余地，提升惩处威慑力。2023年完成线索移交和核查任务45起，下发处理决定21个，印发情况通报4期，发现假病人2个，累计查处违规医药机构88家，其中解除协议3家，暂停联网结算5家，约谈两定机构负责人80家，追缴违规使用医保基金176.32万元。

　　（二）巡检整改杀出“回马枪”。通过深化再巡检，开展专项治理“回头看”，构建揪住不放、震慑常在的长效机制。重点查看前期检查中提出整改的落实情况，是否明确了整改责任，是否在规定时间内落实了整改措施，对外公布的整改情况是否属实。对敷衍了事抓整改、弄虚作假搞应付的问题，将严肃批评、及时纠正、跟踪问效。通过对落实整改责任情况的再一次巡查，从而确保件件有着落、事事有成效。

　　（三）以案为鉴念好“紧箍咒”。前车之覆，后车之鉴。通过讲述身边“案中人”对医药机构进行警示教育，努力实现“查处一案、警示一片、规范一方”的综合效果。2023年，在“夷陵医保”微信公众号开设基金监管曝光台专栏，按月更新共曝光欺诈骗保典型案例17起，其中曝光医药机构16家，参保人员1人。

　　下一步，区医保局将严格按照标准不降、力度不减、劲头不松的要求，不断净化、持续优化“不想骗、不能骗、不敢骗”的生态环境，助力安全规范用基金，真正守好人民“看病钱”。