点政办函〔2019〕25号

　　点军区人民政府办公室

　　关于印发《点军区城乡困难群众医疗救助托底保障实施办法》的通知

　　各乡（镇）人民政府，街道办事处，区政府各部门，湖北点军工业园区，辖区企事业单位：

　　 《点军区城乡困难群众医疗救助托底保障实施办法》已经区政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

　　点军区人民政府办公室

　　2019年9月11日

　　点军区城乡困难群众医疗救助托底保障

　　实施办法

　　第一章 总 则

　　第一条为完善我区医疗保障体系，切实解决城乡困难群众因病致贫、因病返贫问题，推进健康扶贫“四位一体” (基本医保、大病保险、医疗救助、补充医疗保险）医疗保障机制向“三位一体” （基本医保、大病保险、医疗救助）平稳过渡，稳步提高城乡困难群众医疗补助水平，根据市委、市政府办公室《关于进一步完善保障农村贫困人口基本医疗若干措施的通知》（宜办发〔2019〕16号）、市民政局、市医保局《关于进一步加强医疗救助托底保障力度的通知》（宜市民政〔2019〕11号）、市民政局、市财政局《关于进一步规范宜昌市城区困难群众医疗救助工作的通知》（宜市民政〔2016〕63号）精神，结合我区实际，制定本办法。

　　第二条 本区城乡困难群众医疗救助遵循“有效衔接现有制度、推进保障体系转换、适度扩大救助范围、统筹使用保障资金、提升医疗保障水平”的原则。

　　第三条 本办法所称城乡困难群众医疗救助，是指通过政府拨款和社会各界自愿捐助等多种渠道筹资，对因患慢性病、大病负担医疗费用过高、影响家庭基本生活的困难群众给予的适当救助。

　　第四条 城乡困难群众医疗救助工作由区医保局牵头，并负责业务管理工作，医疗保险服务机构按照本办法实施具体业务服务。各乡镇（街办）、区民政局、区卫健局、区残联、区扶贫办、区财政局、区金融办、区审计局、区市场监督管理局、市公安局点军分局、区政务服务和大数据管理局等部门，按照省政府《关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（鄂政发〔2017〕9号），负责落实职责范围内的相关工作。

　　第二章 实施对象和政策待遇

　　第五条医疗救助实行属地管理，救助对象为持有本辖区常住户口的以下人员：

　　（一）重点救助对象。最低生活保障家庭成员（以下称低保）、特困供养人员、孤儿、建档立卡贫困人口。

　　（二）低收入救助对象。低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾和重病患者。

　　（三）其他困难对象。发生高额医疗费用，超过家庭承受能力，即个人住院治疗经基本医保、大病保险报销后年度累计自负合规费用超过3万元以上、家庭年收入不超过4万元，且其赡养、抚（扶）养义务人已依法履行赡养、抚（扶）养义务但能力有限，造成家庭基本生活出现严重困难的因病致贫对象;

　　其他因重特大疾病住院发生高额医疗费用造成家庭基本生活出现严重困难的重病患者。

　　第六条民政、卫健、残联、扶贫、医保、公安、政务服务和大数据管理等职能部门及各乡镇（街办）按照省市相关文件落实医疗救助对象身份认定和家庭收入、医疗费用核定等管理工作。

　　民政部门负责认定特困供养、孤儿、低保困难对象身份，并及时向医保部门提供相关人员基础数据信息；负责核定60周岁以上的老年患者和未成年患者、重度残疾和重大疾病患者是否达到低收入家庭标准;负责核定其他困难患者的家庭收入，及时与医保部门做好信息对接；

　　卫健部门负责做好医疗服务管理工作，负责认定重度精神障碍患者、计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女、专项救治重大疾病等重特大疾病患者身份，并及时向医保部门提供相关人员基础数据信息；

　　扶贫部门负责认定精准扶贫建档立卡贫困人口身份，并及时向医保部门提供相关人员基础数据信息；

　　残联部门负责认定丧失劳动能力的重度残疾人身份，并及时向医保部门提供相关人员基础数据信息；

　　医保部门负责核定患者医疗支出费用，负责协调各部门提供人员身份、家庭收入、医疗费用等数据信息，并做好汇集、对接工作，落实医疗救助待遇；

　　公安部门负责为相关部门的人员核查与认定工作提供信息查证支持；

　　政务服务和大数据管理部门负责为相关部门的人员核查与认定工作提供信息查证支持；

　　各乡镇（街办）负责本辖区内医疗救助对象申报、资格审查、核实等服务工作。

　　第七条困难群众医疗救助方式包括：参保资助、门诊救助和住院救助。

　　（一）参保资助

　　低保、特困、孤儿、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女，其参加城乡居民医疗保险个人缴费部分由财政统筹全额资助。建档立卡贫困人口中的重点贫困人口、巩固提升贫困人口参保资金个人缴费部分由财政统筹全额资助，其他贫困人口参保资金个人缴费部分由财政统筹给予50%的资助。

　　（二）门诊救助

　　特困供养人员、孤儿按每人每年1000 元标准给予定额门诊救助。集中供养特困人员 、孤儿定额门诊救助资金直接拨付至供养机构统筹管理使用; 患慢性病或常见病需要常年药物治疗或者维持、依申请受理纳入医保的分散供养特困人员、孤儿，以定额门诊救助卡的形式发放门诊救助，救助对象凭卡直接到定点医疗机构刷卡购药。

　　建档立卡贫困人员、低保人员中患慢性病或常见病需要常年药物治疗或者维持、依申请受理纳入医保的门诊救助对象，按照每人每年800元的标准，以发放门诊救助卡的方式给予定额门诊救助，救助对象凭卡直接到定点医疗机构刷卡购药。

　　低收入救助对象、其他困难对象中患慢性病或常见病需要常年药物治疗或者维持、依申请受理纳入医保的门诊救助对象，按照每人每年500元的标准，以发放门诊救助卡的方式给予定额门诊救助，救助对象凭卡直接到定点医疗机构刷卡购药。

　　待全省医疗保障信息系统平台搭建后，门诊救助将由发放定额门诊卡的方式直接转换为医疗机构“一站式”结算。

　　重点救助对象中因患特殊慢性病（35种）需要长期门诊治疗且符合门诊特殊慢性病管理规定，经个人申报符合医保部门认定标准的自负合规费用，扣除基本医保、大病保险报销费用后，按照住院医疗救助标准予以医后救助或由定点医疗机构 “一站式”结算。

　　（三）住院救助

　　1.基本住院救助。救助对象住院治疗年度累计自负合规医疗费用不超过大病保险起付标准的部分，按以下比例给予救助：

　　（1）特困供养人员、孤儿给予全额救助；

　　（2）最低生活保障对象按70%比例救助；

　　（3）建档立卡贫困对象按70%比例救助(大病保险起付标准5000元)；

　　（4）低收入救助对象设置4000元住院救助起付线，超过4000元以上,且不超过大病保险起付标准的部分，按70%比例救助；

　　（5）其他困难对象设置6000元住院救助起付线，超过6000元以上,且不超过大病保险起付标准的部分，按60%比例救助。

　　2.重特大疾病住院救助。医疗救助对象住院治疗年度累计自负合规医疗费用超过大病保险起付标准以上的部分，经大病保险报销后，按以下比例给予救助，年度最高救助限额8万元。

　　（1）特困供养人员、孤儿给予全额救助；

　　（2）最低生活保障对象按75%比例救助；

　　（3）建档立卡贫困对象按75%比例救助（大病保险起付标准5000元）；

　　（4）低收入救助对象自负合规费用累计金额在3万元（含）以下的按55%比例救助,3万元以上的部分按65%比例救助；

　　（5）其他困难对象自负合规费用累计金额在3万元以上5万元（含）以下的按40%比例救助，5万元以上的部分按50%比例救助。

　　因重度精神障碍住院治疗的最低生活保障人员、建档立卡贫困人员，每年可以享受两次集中收治；因重度精神障碍住院治疗的低收入救助对象、其他困难对象，每年可以享受一次集中收治。住院治疗期间自负合规医疗费用经基本医保、大病保险报销后的部分，给予每次不超过6000元的医疗救助；

　　流浪乞讨、严重暴力倾向、无赡（扶）养人、有赡（扶）养人但赡（扶）养能力有限等情况的重度精神障碍患者，因精神疾病需常年长期住院治疗的，住院治疗期间自负合规医疗费用经基本医保、大病保险报销后的部分，给予每年不超过20000元的医疗救助。

　　对同时符合多种救助政策条件的对象，按照就高不就低的原则予以救助，不得重复救助。

　　第三章 资金筹集与管理

　　第八条 医疗救助资金由区政府统一筹集，区财政局按照《城乡医疗救助基金管理办法》建立医疗救助基金专户，统一管理，并将医疗救助资金纳入财政预算，会同相关部门做好资金监管工作，提高资金使用效率。

　　第九条医疗救助业务经办由区政府委托医保部门通过公开招标或协商谈判的形式购买服务，选择资金测算合理、管理运行高效、配套服务优质的保险服务公司做为经办服务机构，并支付一定服务费。若省、市出台新的经办服务管理办法，则从其规定。

　　第十条医疗救助资金由医保部门牵头，民政、卫健、残联、扶贫、财政等部门参照本办法中上一年度相关救助对象、标准，在次年年初做好该年度救助经费预算。医疗救助经办业务由医保部门按程序与商保服务机构签订合同，委托商保服务机构负责具体经办事宜，并加强监督管理。经费拨付由医保部门审核定点医疗机构“一站式”结算额度和商保服务机构经办兑付情况后，按进度支付商保服务机构垫付的医疗救助资金。经专项审计后，按合同支付服务费。

　　第十一条医疗救助委托经办合同签约后，负责业务经办的商保服务机构应承担相应责任，按要求及时提供经办服务和付款，并自觉接受医保、金融、财政、审计等部门的监督。

　　第十二条 医疗救助资金专款专用，单独建账，单独核算，医保、财政、审计、监察等部门要按照《城乡医疗救助基金管理办法》，加强对医疗救助资金的审计、监督和管理。

　　第四章 业务管理与服务

　　第十三条 低收入救助对象家庭收入认定标准和申请受理、审核认定等相关工作，由民政部门按照《宜昌市低收入家庭认定实施办法》（宜市民政〔2019〕29号）相关规定执行；其他困难对象的家庭收入申请受理、审核认定等相关工作，由民政部门依据相关规定执行。民政部门将最终认定、审核结果及时与医保部门做好对接，医保部门及时做好人员信息动态调整和医疗救助待遇兑付工作。

　　第十四条 重点救助对象门诊救助（集中供养除外），以发放定额门诊救助卡的方式进行救助。先由民政、扶贫部门将确认的特困、低保、孤儿、建档立卡贫困人员名单送至医保部门，医保部门在信息平台中做好人员类别标识。

　　分散供养的特困人员、孤儿、建档立卡贫困人员、低保人员中的慢性病、常见病患者需享受门诊救助的，先由本人或其委托代理人向常住户籍所在地的乡镇（街办）提交书面申请，并提供相关证明材料，然后经卫健、医保部门对其慢性病、常见病进行认定后，再由医保部门按程序向其发放定额门诊卡。

　　低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾和重病患者及其他困难对象中的慢性病、常见病患者需享受门诊救助的，以发放定额门诊救助卡的方式进行救助。先由本人或其委托代理人向常住户籍所在地的乡镇（街办）提交书面申请，并提供相关证明材料，然后经卫健、残联等部门进行身份、病种识别、民政部门进行家庭收入核定后，再由医保部门按程序向符合低收入家庭条件、其他困难对象条件的患者，发放定额门诊卡。

　　第十五条 重点救助对象住院救助待遇实行“一站式”结算。低收入救助对象、其他困难对象住院救助待遇实行医后结算。

　　低收入家庭患者在住院期间或出院后，由本人或其委托代理人向常住户籍所在地的乡镇（街办）提交书面申请，并提供相关证明材料，然后经卫健、残联等部门进行身份识别、民政部门进行家庭收入核定后，符合低收入家庭条件的患者，再由医保部门按程序实行医后救助结算。

　　其他困难对象中发生高额医疗费用超过家庭承受能力的患者，由本人或其委托代理人在出院后将相关资料报送商保服务机构进行医疗费用初核，初核费用超过认定标准的交由民政部门进行家庭收入核定，经核定符合其他困难对象家庭收入条件的，由医保部门对其医疗费用进行审核后按规定将救助资金兑付到个人。

　　其他困难对象中其他因重特大疾病住院发生高额医疗费用造成家庭基本生活出现严重困难的重病患者，由个人申请，报经政府专题会议研究决定后，可以给予不超过重特大疾病住院救助标准的医疗救助。

　　第十六条医疗救助实行定点医疗和费用控制管理。严格执行“基本医疗保险药品、诊疗项目范围、医疗服务设施标准”三个目录，患者在非定点医疗机构就诊治疗或未按规定转诊、报备或发生政策范围以外的医疗费用，不纳入医疗救助报销范围。

　　第十七条医保部门要将合理检查、合理治疗、合理收费、合理用药、合理使用高值耗材等控费措施纳入与定点医疗机构签订的服务协议内容并进行考核兑现。定点医疗机构严格控制政策范围外医疗费用比例，一级医疗机构不超过3%、二级医疗机构不超过8%，三级医疗机构不超过10%；超出规定比例的医疗费用由医疗机构承担。

　　第十八条民政、卫健、残联、医保等部门应建立医疗救助对象身份认定机制和人员动态调整信息共享对接机制。各单位各部门、各医疗服务机构应协助医保部门开展基本医保、大病保险、医疗救助、补充医疗保险“四位一体” “一站式”信息化结算工作，并做好向“三位一体”“一站式”框架转换准备工作。民政、扶贫、卫健、残联等部门根据职责分工，在负责核准重点救助对象、低收入救助对象、其他困难对象的身份信息基础上，做好各类对象身份识别标记，并及时向医保部门提供动态调整纸质、电子版人员信息；医保部门要根据民政、扶贫、卫健、残联等部门提供的人员身份信息，在城乡居民医保信息系统中做好标识，方便各定点医疗机构、商保服务机构的报销结算，满足各部门医疗数据统计需求。

　　第十九条医保、民政、卫健、扶贫、残联等部门、商保服务机构、定点医疗机构要加强医保政策宣传，做好医疗救助政策的解释工作，加大宣传力度，切实发挥医疗救助作用。

　　第二十条 商保服务机构要做好与基本医保、大病保险、医疗救助、补充医疗保险之间的业务经办衔接工作，加强信息系统的互联互通、信息交换及数据共享，促进城乡居民医保“四位一体”信息系统有效对接和“三位一体”的有效转换。

　　第二十一条医保部门要牵头实施医疗救助工作。 民政、卫健、残联、财政等部门、各乡镇（街办）、定点医疗机构、商保服务机构之间要加强协作配合，简化报销手续，主动服务，延伸服务，不断优化服务流程，实现快速补偿。

　　第二十二条医保部门要对商保服务机构医保业务进行全过程监管；民政、卫健、市场监督管理等部门要配合做好医疗保障制度建设和监管的相关工作；金融管理部门要加强对商保服务机构的商业行为监管；

　　第二十三条定点医疗机构应配合相关部门对医疗服务行为的核查与监管，对为参保人员提供虚假申报材料骗取医疗救助待遇的，由医保部门指令医疗机构全额追偿，并联合相关部门追究相关责任人的责任。相关行政部门在前置审核认定过程中因履职尽责不力导致医疗救助资金遭受重大损失的，由纪检监察机关追究相关责任人的违纪责任，有违法行为的，移送司法机关依法处理。

　　第五章 附 则

　　第二十四条 本办法由区医保局、民政局负责解释。

　　第二十五条本办法自2019年8月1日实施(以入院时间为节点)，原有政策规定与本办法不一致的，依本办法执行，本通知正式实施前发生的医疗费用、待遇标准按原规定执行。施行期间,上级国家机关有新规定的,从其规定。