根据民政部等6部门《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》（民发〔2017〕12号）、省民政厅等6部门《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的实施意见》（鄂民政发〔2017〕38号）和《武汉市医疗救助实施办法》（武政规〔2016〕32号）有关规定，我们起草了《武汉市医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接实施方案》（以下简称《实施方案》），现将有关情况解读如下：

一、《实施方案》的出台背景

一是上级民政部门有明确要求。2017年，民政部等6部门联合印发《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》（民发〔2017〕12号）、省民政厅等6部门联合印发《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的实施意见》（鄂民政发〔2017〕38号），提出进一步加强两项制度在保障对象、支付政策、经办服务、监督管理等方面的衔接，充分发挥制度效能。要求各地抓紧制定本地区医疗救助与大病保险制度衔接的实施方案，确保制度稳健运行和可持续发展。

二是我市医疗救助标准有待稳步提高。2016年，我市出台《武汉市医疗救助实施办法》（武政规〔2016〕32号），扩大了救助对象范围，取消了住院重特大疾病的病种限制等，但从2012年至今，重点救助对象（特困人员、孤儿、城乡低保对象）住院救助比例70%、救助封顶线5万元的医疗救助标准未提高。而且，新增的低收入困难对象住院救助比例60%、救助封顶线2万元以及因病致贫困难对象住院救助比例50%、救助封顶线1万元的标准也过低，困难对象救助力度有效性不足，需要适度提高重特大疾病医疗救助水平。

三是要推进改革创新购买第三方服务。按照全省社会救助工作改革创新的要求，积极推行政府购买服务，支持具备开展“一站式”结算条件的大病保险承办机构参与医疗救助经办服务，为社会救助对象提供及时、高效、专业的救助服务。

二、《实施方案》总体要求

《实施方案》主要明确了医疗救助与城乡居民大病保险在保障对象、支付政策、经办服务、监督管理等四个方面的衔接，要求充分发挥制度效能，切实减轻困难群众医疗负担，方便困难群众看病就医，不断提高医疗保障水平，增强困难群众获得感和服务可及性。

三、《实施方案》重点任务

重点任务包含四个方面，分别是加强保障对象衔接、加强支付政策衔接、加强经办服务衔接、加强监督管理衔接。

关于加强保障对象衔接方面，一是提出做好资助困难群众参加基本医疗保险工作，按照《市人民政府关于印发武汉市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（武政规〔2017〕24号）规定，落实特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、建档立卡农村贫困人口、特困优抚对象以及低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人等困难对象参保资助政策。二是拓展重特大疾病医疗救助对象范围，按照《市人民政府关于印发武汉市低收入家庭认定实施办法的通知》（武政规〔2017〕45号）精神，全面开展低收入家庭和因病致贫家庭认定工作，准确认定低收入困难家庭和因病致贫家庭，进一步明确区人民政府规定的其他特殊困难人员情形，按照托住底线的原则，不断拓展重特大疾病医疗救助对象范围。

关于加强支付政策衔接方面，一是提出落实大病保险倾斜性支付政策，特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、特困优抚对象和丧失劳动能力的残疾人，免除其居民基本医疗保险住院起付标准费用；享受最低生活保障的残疾人住院医疗费用，居民基本医保基金支付比例提高2%；建档立卡农村贫困人口大病保险起付标准降至4800元，一个保险年度内，符合大病保险保障范围的个人负担金额累计计算、分段报销、按次结算，累计金额在4800元以上至3万元（含）以下部分赔付65%，3万元以上至10万元（含）以下部分赔付75%，10万元以上部分赔付85%，大病保险年度最高支付限额提高至50万元。

二是提高重特大疾病医疗救助水平，提高困难对象门诊救助水平，合规医疗费用达到城乡居民大病医疗保险或者职工大额（病）医疗保险起付线的，门诊救助与住院救助打通使用，但门诊救助与住院救助之和不超过年度住院救助封顶线。提高困难对象住院救助水平，重点救助对象住院救助比例从70%提高至80%，年度救助封顶线从5万元提高至7万元；低收入困难对象住院救助比例从60%提高至70%，年度救助封顶线从2万元提高至4万元；取消因病致贫救助对象自付合规医疗费用达到统计部门发布的上年度城镇（农村）常住居民人均可支配收入1.5倍的限制，对其自付合规医疗费用直接给予救助，住院救助比例从50%提高至60%，年度救助封顶线从1万元提高至3万元。

三是针对特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、建档立卡农村贫困人口，全面实施区级行政区域内定点医疗机构住院先诊疗后付费改革。定点医疗机构设立综合服务窗口，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算，以上对象只需在出院时支付自负医疗费用，其他医疗费用由定点医疗机构垫付。

关于加强经办服务衔接方面，一是提出规范医疗费用结算程序，各区要遵循“保险在先、救助在后”的原则，准确核定结算基数，按规定结算相关费用。二是加强医疗保障信息共享，人力资源和社会保障部门、民政部门要加强沟通协调，加快推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”费用结算信息平台建设，努力实现资源协调、信息共享、结算同步。三是各区应积极推进政府购买医疗救助经办服务，选择具有开展“一站式”结算条件的大病保险承办机构参与医疗救助经办服务。

关于加强监督管理衔接方面，一是提出强化服务运行监管，人力资源和社会保障部门要将大病保险即时结算服务纳入对大病保险承办机构的考核内容。市、区人力资源和社会保障、民政、财政、保险监管等部门要定期对基本医疗保险、大病保险、医疗救助经办（承办）机构的资金使用、管理服务等情况开展监督检查。二是做好绩效评价工作。全市建立健全医疗救助工作绩效评价机制，将重特大疾病医疗救助开展情况纳入社会救助绩效评价体系。市级将评价结果作为分配医疗救助补助资金的重要依据。

四、《实施方案》实施步骤

《实施方案》第三部分为实施步骤，一是2018年3月底前，市级相关部门完成医疗救助结算系统与城乡居民医疗保险结算系统对接，按照《市人民政府办公厅关于完善农村贫困人口基本医疗有保障政策的意见》（武政办〔2018〕81号）规定，相关部门落实建档立卡农村贫困人口“一站式”即时结算。二是各区制定实施方案，2018年8月底前，各区要将工作方案分别报市民政局、人力资源和社会保障局、卫生计生委、扶贫办、财政局、金融工作局（办）备案。三是每年10月底前，各区民政、人力资源和社会保障、财政、保险监管等部门要定期对基本医疗保险、大病保险、医疗救助经办（承办）机构的资金使用、管理服务等情况开展监督检查。

五、《实施方案》的亮点和变化

《实施方案》主要有三大亮点：

一是提高医疗救助标准。2016年，我市出台《武汉市医疗救助实施办法》（武政规〔2016〕32号），扩大了救助对象范围，取消了住院重特大疾病的病种限制等，但从2012年至今，重点救助对象（特困人员、孤儿、城乡低保对象）住院救助比例70%、救助封顶线5万元的医疗救助标准未提高。而且，新增的低收入困难对象住院救助比例60%、救助封顶线2万元以及因病致贫困难对象住院救助比例50%、救助封顶线1万元的标准也过低。《实施方案》打通门诊救助和住院救助，对重点救助对象、低收入困难对象、因病致贫救助对象住院救助比例均提高十个百分点，救助封顶线分别提高2万元，取消因病致贫救助对象门槛费。

二是拓展重特大疾病医疗救助对象范围。强调落实《市人民政府关于印发武汉市低收入家庭认定实施办法的通知》（武政规〔2017〕45号）精神，全面开展低收入家庭和因病致贫家庭认定工作，准确认定低收入困难家庭和因病致贫家庭，进一步明确区人民政府规定的其他特殊困难人员情形，按照托住底线的原则，不断拓展重特大疾病医疗救助对象范围。

三是购买服务强化社会参与。《实施方案》积极推行政府购买服务，确保基层采取有力措施加强基层社会救助经办服务能力，努力为社会救助对象提供及时、高效、专业的救助服务。各区选择具有开展“一站式”结算条件的大病保险承办机构参与医疗救助经办服务，承接医疗救助即时结算前的审核以及医疗救助基金与医疗机构垫付医疗救助资金结算工作。

                                   武汉市民政局

                                   2018年5月15日