一、制定背景

2020年6月，国务院办公厅发布《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号），明确要求“加强基金监督检查能力建设，建立健全基金监管执法体系”，“理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界，加强工作衔接”。为深入贯彻落实国务院关于医保基金监管的有关要求，需进一步规范武汉市医疗保险稽核工作。

二、制定依据

（一）《中华人民共和国社会保险法》；

（二）《社会保险稽核办法》；

（三）《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）;

（四）《湖北省社会保险基金监督办法》（湖北省人民政府令第396号）；

（五）《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》（武汉市人民政府令第164号）。

三、制定目的和任务

为确保医疗保障基金安全，提高医疗保障基金使用效率，维护参保单位和参保人员合法权益，规范本市医疗保险稽核工作，制定本办法。

通过明确医疗保险稽核的内容、方式和程序，规范本市医疗保险稽核工作，提高医疗保障基金使用效率，维护参保单位和参保人员合法权益。

四、主要框架

《办法》共二十四条。主要对武汉市医疗保险稽核的适用范围、责任主体、稽核人员条件、稽核内容、稽核方式、稽核程序、稽核纪律、稽核职权、稽核结果审核、稽核资料管理等作了明确规定。

五、重点内容

（一）执行范围

本办法适用于对本市用人单位及其职工、城乡居民参加医疗保险的登记及缴费情况、参保人员享受医疗保险待遇情况、定点医疗机构和定点零售药店执行医疗保障政策履行定点服务协议情况等实施监督管理的活动。

（二）执行程序

根据稽核开展形式，医疗保险稽核分为实地稽核和书面稽核。

实地稽核的程序为：

1、提前3日向被稽核单位发出通知，特殊情况下的稽核可以不事先通知；

2、稽核应由两名以上稽核人员共同进行，出示执法证件，并向被稽核单位说明身份，告知稽核的内容、要求；

3、稽核人员应实地查看，要求被稽核单位提供与稽核事项有关的资料，并认真审阅被稽核单位有关情况和资料；

4、稽核人员针对稽核中发现的问题，应就有关环节进行调查，稽核过程中取得的有关数据、资料和调查取得的证明材料，注明来源和时间，并经被稽核单位人员或证据提供者签字认可，不能取得被稽核单位人员或证据提供者签名的，应注明原因；

5、对初步认定的事实，稽核人员可对当事人进行约谈，并请被稽核单位或相关单位和人员对事实进行协查和核实。

书面稽核的程序为：

1、提前3日向被稽核单位发出通知，告知被稽核单位报送与稽核事项有关的资料，接受书面稽核；

2、稽核人员审核被稽核单位报送的资料，对不符合报送要求的资料、数据，要求被稽核单位补报或重新报送；

3、书面稽核发现问题的，应对被稽核单位实施实地稽核。

武汉市医疗保障局

2021年3月18日