恩施州政办发〔2019〕28号

各县市人民政府，州政府各部门：

为切实抓好中央精准扶贫专项巡视反馈问题整改，根据《省委办公厅 省政府办公厅印发〈关于进一步完善保障农村贫困人口基本医疗的若干措施〉的通知》（鄂办发〔2019〕18号）、《省医疗保障局关于落实〈关于进一步完善保障农村贫困人口基本医疗的若干措施〉的指导意见》（鄂医保发〔2019〕35号）精神，现就进一步完善全州农村贫困人口基本医疗保障扶贫政策有关事项通知如下：

一、农村贫困人口基本医疗保障政策

2020年底前，农村贫困人口（以2014年以来扶贫部门认定对象为准，包括已脱贫人口、标记未脱贫人口、新增贫困人口，下同）享受城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助、补充医疗保险（兜底保障）“四位一体”医疗保障政策待遇。自2021年1月1日起，农村贫困人口医疗保障转为在城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助三重保障框架下进行。

（一）农村贫困人口基本医疗保险政策

1.农村贫困人口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴政策

农村贫困人口参加城乡居民基本医疗保险所需个人缴费部分由同级财政给予补贴，其中：农村低保人员、孤儿、特困供养人员，未纳入低保的丧失劳动能力的重度残疾人，重型精神病患者，享受待遇的优抚对象，计生特困家庭夫妻及其伤残子女等政府兜底保障的农村贫困人口给予全额补贴，所需资金从相应资金渠道列支；其他农村贫困人口给予50%补贴。

各县市要按规定标准和程序及时将因病致贫的农村人口纳入建档立卡贫困人口，确保及时享受健康扶贫政策。对参军、服刑、异地参保等不需在本州参加城乡居民医保的农村贫困人口，要建立台账，确保应保尽保。

2.农村贫困人口住院费用报销起付标准和报销比例

政府兜底保障的农村贫困人口县域内住院费用报销不设起付标准，其他建档立卡农村贫困人口县域内一、二、三级定点医疗机构（不含州级医疗机构，下同）住院治疗起付标准分别为100元、300元、500元；农村贫困人口县域内一级、二级、三级定点医疗机构住院治疗政策范围内医疗费用基本医疗保险报销比例分别为90%、80%、70%。农村贫困人口县域外住院按照现行城乡居民基本医疗保险政策报销。

（二）农村贫困人口大病保险政策

农村贫困人口大病保险起付线为5000元（不含基本医疗保险住院起付标准以内的费用），取消农村贫困人口大病保险封顶线。农村贫困人口县域内就医或经批准转诊到县域外就医（包括异地居住人员在备案的医疗机构就医）符合大病保险保障范围的个人负担费用累计金额在起付标准以上至3万元（含）以下部分，报销65%；3万元以上至10万元（含）以下部分报销70%；10万元以上部分报销80%。农村贫困人口未按要求办理转诊手续、不在指定医疗机构就诊的，按普通参保群众的报销比例报销大病保险费用。

2019年城乡居民医保人均新增财政补助的一半用于大病保险，确保农村贫困人口大病保险倾斜支付政策落实到位。

（三）农村贫困人口医疗救助政策

1.医疗救助费用基数

农村贫困人口住院经基本医疗保险、大病保险报销后政策范围内自付医疗费用纳入医疗救助费用基数。基本医疗保险住院起付线以内的费用，以及农村贫困人口不执行分级诊疗制度到县域外就诊降低住院报销比例少报销的金额，不纳入医疗救助费用基数。

2.医疗救助比例

农村贫困人口中的孤儿、特困供养人员住院政策内自付医疗费用予以全额救助。重型精神病患者州内定点救治政策内自付住院医疗费用参照上述标准予以救助。

农村低保人员、其他建档立卡农村贫困人口经基本医疗保险报销后政策范围内个人自付住院医疗费用未超过大病保险起付线部分，按70%比例给予基本住院救助，超过大病保险起付线的政策范围内个人自付住院医疗费用，经大病保险报销后，按75%比例给予重特大疾病住院救助，年度最高救助限额为8万元。本州规定的城乡居民医保门诊重症患者的门诊重症治疗费用参照上述标准予以救助。

（四）农村贫困人口补充医疗保险（兜底保障）政策

1.农村贫困人口在县域内定点医疗机构就诊（含住院分娩和无他方责任的外伤），经城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助报销和救助后，政策范围内住院医疗费用报销比例达不到90%的，由补充医疗保险基金补足90%，大病、特殊慢性病（指门诊重症，不含实行定额补助的一般特殊慢性病）门诊政策范围内自付费用纳入县域内兜底保障，报销比例达不到80%的，由补充医疗保险基金补足80%，年度个人负担政策范围内医疗费用控制在5000元以内（不含基本医疗保险住院起付标准以内的费用）。

2.农村贫困人口经批准转诊或异地居住人员经备案登记到县域外定点医疗机构就诊（含住院分娩和无他方责任的外伤），经城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助报销和救助后，政策范围内住院医疗费用报销比例达不到85%的，由补充医疗保险基金补足85%，年度个人负担政策范围内医疗费用控制在8000元以内（不含基本医疗保险住院起付标准以内的费用）。

3.将农村贫困人口在州内邻近县市县级及以下定点医疗机构跨县市就医发生的政策范围内自付医疗费用纳入县域内予以兜底保障；将农村贫困人口在各县市确定的邻省、邻市相邻地区协议定点医疗机构就诊政策范围内自付医疗费用纳入县域外兜底保障范围。

4.动态调整新增的农村贫困人口，其进贫上年度及当年进贫前政策范围内医疗费用经基本医保、大病保险、医疗救助报销和救助后达不到上述标准且符合兜底保障政策的，年底由补充医疗保险给予一次性补偿。

5.农村贫困人口在身份认定地外参加城镇职工医保或城乡居民医保，在参保地报销基本医疗保险、大病保险费用后，其政策范围内自付医疗费用未达到县域外兜底标准的，按贫困人口在身份认定地兜底保障政策补齐相关费用。

6.农村贫困人口不执行分级诊疗制度到县域外就诊，其政策范围内自付医疗费用不纳入兜底保障范围。

（五）农村贫困人口特殊慢性病门诊保障政策

1.农村贫困人口患国家、省规定的25种大病和本州城乡基本医保规定的门诊重症，其门诊治疗费用纳入基本医疗保险统筹基金年度支付限额内按70%报销，不设起付线。

2.农村贫困人口患城乡基本医保规定的一般特殊慢性病经评审达到准入标准的，其门诊治疗费用由基本医疗保险基金给予定额补助，补助标准按《恩施州城乡基本医疗保险门诊特殊慢性疾病医疗费用报销管理办法》（州人社发〔2017〕28号）规定执行。

3.脱贫攻坚期内，农村贫困人口患城乡基本医保规定的一般特殊慢性病享受定额补助的，由补充医疗保险（兜底保障）基金给予1000元门诊医疗费补助。

4.各县市每年要组织2—4次特殊慢性病筛查和评审，确保符合条件的农村贫困人口及时享受特殊慢性病门诊保障政策。

二、政策执行口径

（一）严格掌握基本医疗保障政策标准。各县市应严格落实省、州基本医疗保障政策，不得擅自调整基本医保起付标准、大病保险起付标准、补充保险（兜底保障）兜底标准和医保报销（救助）比例等政策。

（二）严格界定政策内医疗费用范围。农村贫困人口就诊政策范围内医疗费用为符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施标准的医疗费用。其中：基本医保起付标准以内的费用，贫困人口要求使用超基本医疗保险支付范围、支付限额的诊疗项目费用、医用耗材费用、超服务设施标准费用，不纳入基本医保、大病保险、医疗救助和补充医疗保险（兜底保障）保障范围。

（三）严格执行分级诊疗制度。严格遵循县域内首诊、逐级转诊的原则，严格控制县域外转诊率。贫困人口转诊到县外就医由县级医院把关，转诊率的控制与县级医院或医共体医保总额控制资金结算挂钩。建立危急重症、70岁以上老人和3岁以下幼儿转诊绿色通道。本州定点医疗机构实行按病种收费政策且不高于二级医院收费标准的，不受分级诊疗制度限制，不纳入转诊率考核。

（四）严格执行政策外医疗费用控制政策。农村贫困人口住院治疗政策范围外医疗费用比例，县域内一级医疗机构不超过3%，县域内二、三级医疗机构不超过8%，县域外州内三级医疗机构不超过10%；超出规定比例的医疗费用，由医疗机构承担。

定点医疗机构不得向患者收取超出控制比例的政策外医疗费用，也不得要求患者到门诊或院外购买药品、医用耗材。

三、医疗过程管控

（一）强化医疗服务行为监管。有效规范医疗机构服务行为，严格控制入出院指征、严格执行诊疗规范、严格控制目录外检查治疗；加强日常巡查、现场检查和智能监控，严肃查处医疗机构放宽入院指征、挂床住院、大处方、大检查等违规行为。

（二）加强医保基金管理。强化基金预算管理，全面实行医保付费总额控制办法，推行按病种付费、按床日付费、按人头付费和县域内医共体整体打包付费相结合的医保支付方式改革，强化医供体内医保基金使用绩效考核，提高基金使用效率。

（三）加强农村贫困人口就医引导。加强政策宣传，加大分级诊疗制度落实力度，积极引导农村贫困人口在县域内就医。实行农村贫困人口县域外就医指定医疗机构管理。对农村贫困人口不合理就医、不合理住院、恶意欠费、恶意告状等行为实行刚性约束，防止“小病大治”、过度追求优质医疗资源等行为。

（四）深化县域综合医改。加快县域医共体建设，加大州级医疗机构对县乡医疗机构的对口帮扶力度，严格执行高、中级医疗卫生专业技术人员基层服务制度，促进优质医疗资源下沉，加快建成远程医疗服务体系并加强运行考核，力争农村贫困人口县域内就诊率达到90%以上；加强县、乡、村医疗卫生机构标准化建设，强化基层卫生人才队伍培养，提升基层医疗卫生服务能力；坚持医防结合，做实做细农村贫困人口家庭医生签约服务，实施健康促进行动。

（五）加强协调配合。各相关职能部门要按照《省人民政府办公厅关于完善农村贫困人口基本医疗有保障有关政策的通知》（鄂政办发〔2018〕24号）和鄂办发〔2019〕18号文件要求履职尽责，协调配合，共同做好健康扶贫相关工作。

本通知自2019年8月1日起正式施行，医疗保障“四位一体、一站式”结算信息系统调整后同步上线运行。本州原有农村贫困人口医疗保障政策与本通知不一致的，以本通知为准。本通知正式施行前，农村贫困人口2019年1月1日至7月31日已纳入补充保险兜底保障范围的医疗费用全部划转为本通知规定的县域内5000元兜底控制线，已出院结算费用尚未报销的，按原报销政策执行。本通知执行期内，如具体条款内容与国家、省新出台的政策不一致，按国家和省政策执行。

恩施州人民政府办公室

2019年7月29日