各县市人民政府，高新区管委会，州政府各部门：

现将《恩施土家族苗族自治州城乡居民大病保险实施办法》印发给你们，请认真遵照执行。

恩施自治州人民政府

2022年4月8日

恩施土家族苗族自治州城乡居民大病保险实施办法

第一章  总  则

第一条  为切实做好全州城乡居民大病保险工作，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）和《省人民政府办公厅关于进一步做好城乡居民大病保险工作的通知》（鄂政办发〔2015〕79号）等文件精神，结合我州实际，制定本办法。

第二条  本办法所称城乡居民大病保险（以下简称大病保险），是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排。由基本医疗保险主管部门用一定额度的城乡居民医保基金向商业保险机构购买，保障对象为全州城乡居民基本医疗保险的参保人。

第三条  大病保险坚持“以人为本、保障大病，统筹协调、政策联动，政府主导、专业承办，稳步推进、持续实施”的原则，着力维护群众健康权益，有效缓解因病致贫、因病返贫问题；加强大病保险与医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，形成保障合力；支持商业保险机构发挥专业优势承办大病保险，提高服务效率和水平。

第四条  大病保险实行州级统筹，以州为单位组织实施。实行统一政策体系、统一筹资标准、统一待遇水平、统一经办服务、统一核算盈亏。大病保险基金实行统收统支、专户管理、独立核算。

第二章  资金筹集与管理方式

第五条  大病保险每个保险年度具体筹资标准根据全州经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平以及大病保险保障水平等因素科学测算，合理确定，适时调整。原则上不超过上年度城乡居民基本医保人均筹资标准的10%。

第六条  大病保险资金从城乡居民医保统筹基金或州级统筹前各县市留存的累计结余中列支。各县市医疗保障部门将当年城乡居民医保参保人数核定后，上报州医疗保障部门。州医疗保障部门确认后，申请州财政部门划转到指定账户。

第七条  州财政部门设立大病保险统筹资金指定账户并专账核算，实行收支两条线管理。承保的商业保险机构按要求开设大病保险资金专户，财政部门划拨的大病保险保费和利息收入，实行专账管理，封闭运行，不得与其他类保险资金混用。营业税、保险业务监管费和保险保障金等税费减免依照国务院和省政府规定执行。

第三章  保障范围与保障水平

第八条  大病保险对象患病住院和特殊慢性病门诊治疗所发生的高额医疗费用，按基本医疗保险政策报销后，个人年度单次或累计负担的政策范围内医疗费用超过大病保险起付线标准以上部分，纳入大病保险保障范围。大病保险严格执行城乡基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。

第九条  城乡居民大病保险起付线不含基本医疗保险起付标准以下个人负担部分。一个保险年度内，符合大病保险保障范围的个人负担金额累计计算、分段报销、按次结算，只扣除一次大病保险起付金额。在计算大病保险个人累计负担额度时，不扣除特困人员、低保对象、返贫致贫人口当年享受的医疗救助额度。

城乡居民大病保险起付线为12000元，分段标准为：累计金额在12000元以上至3万元（含3万元）以下部分报销60%，3万元以上至10万元（含10万元）以下部分报销65%，10万元以上部分报销75%，一个年度大病保险报销最高支付限额为50万元。

特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病保险起付线为6000元，分段标准为：累计金额在6000元以上至3万元（含3万元）以下部分报销65%，3万元以上至10万元（含10万元）以下部分报销70%，10万元以上部分报销80%，无年度封顶线。

第四章  承办机构与权利义务

第十条  大病保险由商业保险机构承办。按照公平、公开原则，在具有资格的商业保险机构中通过公开招标方式确定。

第十一条  商业保险机构合作期限原则上不低于3年，每年与医疗保障部门签署大病保险合同，明确双方的责任、权利和义务。商业保险机构按照保险合同确定的内容享受权利，履行义务，承担保险年度内除基本医保政策和大病保险政策调整因素以外的经营风险。

第十二条  商业保险机构承办大病保险应获得的年度综合服务费从大病保险保费中支取，年费率控制在总保费的5%以内，给付方式在合同中载明。保险年度结束后，大病保险主管部门按合同约定开展大病保险年度考核，商业保险机构因加强管理追回或扣减的大病保险资金计入所得保费一并核算，有结余的部分由商业保险机构于次年8月底前返还至财政部门开设的大病保险资金专户，资金清算在三年承保期限结束后一并进行。大病保险因政策调整原因出现的年度亏损，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例在保险合同中载明，基本医保基金分担大病保险亏损部分核算到相应县市。

第十三条  承办大病保险的商业保险机构应设立专门服务机构，派驻专人履职，与基本医疗保险合署办公。做好基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”一体化经办服务；加强与城乡居民医保经办服务和医疗机构的衔接，建立大病保险服务信息平台；推动和加强智能审核信息系统的运用，强化管理，控制风险，降低管理成本，提升服务效率；建立联合审核和巡查外调机制，配合医疗保障部门加强对定点医疗机构医疗服务和医疗费用的监控。

第五章  资金支付与结算要求

第十四条  每年初全州年度大病保险筹资总额确定后，由州财政部门向承办大病保险的商业保险机构划转大病保险资金。年度内投保资金总量的95%分季度拨付，第一季度拨付35%，第二、三、四季度分别拨付20%，余下5%由州级基本医保主管部门考核后依据考核结果拨付。

第十五条  商业保险机构应为医疗机构提供大病保险周转资金，在不影响患者治疗的前提下，双方协商确定具体的结算办法。

第十六条  参保人大病保险待遇享受期与基本医疗保险一致。大病保险在州内基本医疗保险定点医疗机构实行即时结算，定点医疗机构无偿给予商业保险机构场地、信息系统对接等方面的支持配合。在实现联网直接结算基础上，依托基本医疗保险信息系统，为参保人提供“一站式”“一单制”结算服务。异地无法实现直接结算的，先由个人垫付后回参保地在报销结算基本医疗保险费用的同时，由商业保险机构一并审核报销其大病保险待遇，实现“一站式”“一单制”结算。

第六章  组织实施与监督管理

第十七条  州医疗保障部门作为招标人，要建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，通过日常抽查、建立投诉受理渠道、组织考核等多种方式对商业保险机构服务行为实行有效监管。

州保险监管部门要对商业保险机构从业资格进行审查，强化对商业保险机构偿付能力、服务质量和市场行为的监管，依法查处违法违规行为。

州财政部门会同州医疗保障等相关部门确保大病保险基金及时筹集、足额拨付，强化基金监管。

州卫健部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。

州审计部门按规定对大病保险资金使用情况进行审计。

各县市基本医保主管部门和经办机构严格执行基本医保政策，确保进入大病保险的合规医疗费用与基本医保一致，同时要配合、协调商业保险机构做好医疗服务行为监管和医疗费用控制。

政府相关部门和商业保险机构要切实保护参保人员合法权益，保障参保人员个人信息安全，防止信息外泄和滥用。

第十八条  商业保险机构要定期将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。应按季度向州医疗保障、财政部门提供大病保险财务报表，大病保险资金使用情况接受州财政、州医疗保障部门监督检查。

第七章  附  则

第十九条  本办法中具有资格的商业保险机构是指符合鄂政办发〔2015〕79号第七条第二款规定的准入条件和州级招标文件有关要求的商业保险机构。

第二十条  本办法自发布之日起施行，有效期5年。《恩施土家族苗族自治州城乡居民大病保险实施办法》（恩施州政规〔2016〕1号）同时废止。国家或者省级有新规定的按新规定执行。

第二十一条  本办法由州医疗保障局负责解释。