为贯彻落实党中央、国务院解决“两不愁三保障”突出问题决策部署，切实抓好中央脱贫攻坚专项巡视反馈问题整改，根据省委办公厅要求，州人民政府办公室对全州现有农村贫困人口医疗保障扶贫政策进行了调整，调整后的政策于2019年8月1日起正式执行。为此，下发了《县人民政府办公室转发州人民政府办公室关于进一步完善农村贫困人口基本医疗保障扶贫政策的通知》（(巴政办发〔2019〕18 号)。

一、政策调整的背景

2018年5月25日，省人民政府办公厅印发《关于完善农村贫困人口基本医疗有保障有关政策的通知》（鄂政办发〔2018〕24号），实行基本医保、大病保险、医疗救助、补充医疗保险“四位一体”工作机制，确保农村贫困人口住院医疗费用个人实际报销比例提高到90%左右，大病、特殊慢性病门诊医疗费用个人实际报销比例提高到80%左右，年度个人实际负担医疗费用控制在5000元以内，即所谓的“985”政策。

“985”政策实施以来，过高的医疗保障，客观上造成了很多医保、医疗乱象。放宽入出院标准、小病大养、病愈赖床、过度检查、过度治疗、过度追求优质资源成为普遍现象。贫困人口的无序就医，造成了医疗资源的浪费，增加了基金风险和财政压力。

中央脱贫攻坚专项巡视第二巡视组指出我省存在“保障基本医疗脱离实际”、“造成部分地区医保基金穿底，县级财政难支撑，压力大”等问题。省委、省政府要求各地针对中央第二巡视组反馈的问题和工作中存在的不足，对现有保障农村贫困人口基本医疗的相关政策进行完善。省委办公厅  省政府办公厅印发了《关于进一步完善保障农村贫困人口基本医疗的若干措施》（鄂办发〔2019〕18号），提出了完善政策设计、规范政策执行、加大财政资金投入、严格医疗过程管控等二十条措施，并授权市州制定贫困人口转诊到县域外就医兜底保障标准、二、三级以上医院住院起付标准、参保补贴标准，明确医疗救助比例、限额、范围，完善分级诊疗、转诊和医疗过程管控措施，妥善解决因病致贫边缘人口和因病返贫人口的医疗保障问题。

国家医疗保障政策框架是基本医保、大病保险、医疗救助三重保障，补充保险（兜底保障）属于湖北省地方政策。这次政策调整继续保留补充保险（兜底保障），大幅度提高了大病保险、医疗救助的保障水平，同时对补充保险兜底的范围和标准进行了调整，严格实行“双限”“双底”“三不兜”和“一降低”，主要目的是保持政策的稳定性，连续性，实现从2021年1月1日起，农村贫困人口医疗保障从四重保障向三重保障平稳过渡。今后主要通过完善大病保险和医疗救助制度，增强托底保障功能，巩固基层医疗卫生服务体系建设、加强分级诊疗制度建设、合理引导就医流向等措施，建立长效机制，解决贫困人口因病致贫、因病返贫问题。

二、政策调整的主要内容

此次新政策是结合地方的实际情况，将健康扶贫政策进行精准化、有效化、可实施性的调整。新政策调整细分为7个方面：调整了“985”政策报销范围及标准、调整了参保补贴政策、调整了基本医疗住院起付标准、调整了基本医疗住院报销比例、调整大病保险报销比例、调整了医疗救助政策、调整了分级诊疗相关措施。

1.调整健康扶贫工作机制。明确脱贫攻坚期内，农村贫困人口享受城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、补充医疗保险（兜底保障）四重医疗保障政策。2021年1月1日起，农村贫困人口医疗保障转为在城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障框架下进行，充分发挥大病保险功能和医疗救助作用。

2.调整“985”政策报销范围及标准。明确农村贫困人口“985”政策报销范围实行“双限”，限县域内、限政策范围内，即：农村贫困人口在县域内定点医疗机构就诊（含住院分娩和无他方责任的外伤），经城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助报销和救助后，政策范围内住院医疗费用（不含基本医疗保险起付标准以内的费用）报销比例达不到90%的，由补充保险基金补足90%，大病、特殊慢性病（指门诊重症，不含实行定额补助的一般特殊慢性病）门诊政策范围内自付费用纳入县域内兜底保障，报销比例达不到80%的，由补充保险基金补足80%，年度个人负担政策范围内医疗费用控制在5000元以内。

农村贫困人口按规定办理转诊或异地居住人员经备案登记到县域外定点医疗机构就诊（含住院分娩和无他方责任的外伤），经城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助报销和救助后，政策范围内住院医疗费用（不含基本医疗保险起付标准以内的费用）报销比例达不到85%的，由补充保险基金补足85%，年度个人负担政策范围内医疗费用控制在8000元以内。

为了方便群众就近就医，将农村贫困人口在州内邻近县市县级及以下定点医疗机构跨县市就医发生的政策范围内自付医疗费用纳入县域内予以兜底保障；将农村贫困人口在各县市确定的邻省、邻市相邻地区协议定点医疗机构就诊政策范围内自付医疗费用纳入县域外兜底保障范围。

动态调整新增的农村贫困人口，其进贫上年度及当年进贫前政策范围内医疗费用经基本医保、大病保险、医疗救助报销后达不到上述标准且符合兜底保障政策的，年底由补充医疗保险给予一次性补偿。

3.优化住院起付标准和报销比例。明确农村贫困人口中的低保人员、孤儿、特困供养人员、未纳入低保的丧失劳动能力的重度残疾人、重型精神病患者、享受待遇的优抚对象、计生特困家庭夫妻及其伤残子女县域内住院费用报销不设起付标准，其他建档立卡农村贫困人口县域内一、二、三级定点医疗机构（不含州级医疗机构，下同）住院治疗起付标准分别为100元、300元、500元；农村贫困人口县域内一级、二级、三级定点医疗机构住院治疗政策范围内医疗费用基本医疗保险报销比例分别为90%、80%、70%。农村贫困人口县域外住院按照现行城乡居民基本医疗保险政策报销。

4.完善大病保险功能。明确城乡居民医保2019年度新增财政补助金额的一半用于大病保险。另外，根据鄂医保发〔2019〕35号文件，农村贫困人口大病保险起付线统一按5000元标准执行，农村贫困人口县域内就医或经批准转诊到县域外就医（包括异地居住人员在备案的医疗机构就医）符合大病保险保障范围的个人负担费用累计金额在起付标准以上至3万元（含）以下部分，报销65%；3万元以上至10万元（含）以下部分报销70%；10万元以上部分报销80%。

农村贫困人口未按要求办理转诊手续、不在指定医疗机构就诊的，按普通参保群众的报销比例报销大病保险费用。同时，根据国办发〔2019〕28号文件，取消大病保险报销封顶线。

5.完善农村贫困人口医疗救助政策。农村贫困人口住院经基本医疗保险、大病保险报销后政策范围内自付医疗费用纳入医疗救助费用基数。基本医疗保险住院起付线以内的费用，以及农村贫困人口不执行分级诊疗制度到县域外就诊降低住院报销比例少报销的那部分医疗费用，不纳入医疗救助费用基数。农村贫困人口中的孤儿、特困供养人员住院政策内自付医疗费用予以全额救助。重型精神病患者州内定点救治政策内自付住院医疗费用参照上述标准予以救助。

农村低保人员、其他建档立卡农村贫困人口经基本医疗保险报销后政策范围内个人自付住院医疗费用未超过大病保险起付线部分，按70%比例给予基本住院救助，超过大病保险起付线的政策范围内个人自付住院医疗费用，经大病保险报销后，按75%比例给予重特大疾病住院救助，年度最高救助限额为8万元。本州规定的城乡居民医保门诊重症患者的门诊重症治疗费用参照上述标准予以救助。

6.调整农村贫困人口特殊慢性病门诊保障政策。明确农村贫困人口患国家、省规定的25种大病和本州城乡基本医保规定的门诊重症，其门诊治疗费用纳入基本医疗保险统筹基金年度支付限额内按70%报销，不设起付线。农村贫困人口患城乡基本医保规定的一般特殊慢性病经评审达到享受标准的，其门诊治疗费用由基本医疗保险基金给予定额补助，补助标准按原规定执行。在脱贫攻坚期内，农村贫困人口患城乡基本医保规定的一般特殊慢性病享受定额补助的，由补充保险（兜底保障）基金给予1000元门诊医疗费补助。

7.统一贫困人口医疗保障政策执行口径。一是强调严格基本医疗保障政策标准。不得擅自调整基本医保起付标准、大病保险起付标准、补充医疗保险（兜底保障）兜底标准和医保报销（救助）比例等政策。二是对政策范围内医疗费用进行界定。规定政策范围内医疗费用是指符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施标准等“三个目录”内的医疗费用。其中：基本医保起付标准以内的费用，超基本医疗保险支付范围、支付限额的诊疗项目费用、医用耗材费用、超服务设施标准费用，不纳入基本医保、大病保险、医疗救助和补充保险（兜底保障）保障范围。三是强调严格执行分级诊疗制度。严格遵循县域内首诊、逐级转诊的原则，严格控制县域外转诊率，农村贫困人口县域内就诊率要达到90%以上。四是强调严格执行政策外医疗费用控制政策。明确农村贫困人口住院治疗政策范围外医疗费用比例，县域内一级医疗机构不超过3%，县域内二、三级医疗机构不超过8%，县域外州内三级医疗机构不超过10%；超出规定比例的医疗费用，由医疗机构承担。

三、政策调整后对农村贫困人口医疗保障待遇的主要影响

一是贫困人口住院基本医保门槛费（县域内一级医院100元、二级医院300元，州级医院1000元，省级医院1500元，省外一级2300元、省外二级2500元、省外三级3000元）过去纳入兜底保障范围，调整后需个人负担。二是贫困人口住院规定比例的政策外费用（县域内一级医院3%以内，县域内二、三级医院8%以内，县域外三级10%以内）过去纳入兜底保障范围，调整后需个人负担。三是贫困人口未经转诊到县域外住院或省外住院未报备的，调整前规定基本医保降低报销部分不纳入兜底保障范围，调整后规定不享受兜底保障政策。四是农村贫困人口大病保险起付线统一调整为5000元标准执行，取消农村贫困人口大病保险封顶线，报销比例增加了5个百分点，大病保险待遇有一定增加。五是贫困人口个人自付费用补充医疗保险兜底政策调整前为县域内按自付医疗总费用5000元兜底、县域外按政策内自付医疗费用5000元兜底，且只计算一个兜底金额；调整后为县域内按政策内自付医疗费用5000元兜底、县域外按政策内自付医疗费用8000元兜底，兜底金额分别计算。

需要说明的是，贫困人口在身份认定地外参加城镇职工医保或城乡居民医保的，应先在参保地报销基本医疗保险、大病保险费用后，其政策范围内自付医疗费用未达到县域外兜底标准的，按贫困人口在身份认定地兜底保障政策补齐相关费用。

四、贯彻落实省、州政策文件的具体工作措施

（一）加大政策宣传力度。通过下发健康扶贫政策宣传折页，及时将调整后的医疗保障政策、办理流程、就诊转诊程序、门诊慢病申报流程等内容通过驻村尖刀班、帮扶责任人发放到贫困户手中。

（二）加强医保基金监管。强化基金预算管理，全面实行医保付费总额控制办法，推行按病种付费、按床日付费、按人头付费和县域内“医共体”整体打包付费相结合的医保支付方式改革，强化医供体内医保基金使用绩效考核，提高基金使用效率。

（三）强化医疗服务行为监管。各医疗机构要严格入出院指征，严格控制医疗费用不合理增长，严格控制目录外费用，严格控制县域外转诊率；卫健行政主管部门要加强日常巡查、现场检查和智能监控，对放宽入院指征、挂床住院、大处方、大检查等违规行为的单位和个人要从严查处。

（四）加强贫困人口就医引导。积极引导贫困人口在县域内就医。实行农村贫困人口县域外就医指定医疗机构管理。对农村贫困人口不合理就医、不合理住院、恶意欠费、恶意告状等行为实行刚性约束，防止“小病大治”，过度追求优质医疗资源等行为。严禁农村贫困人口无序就医，农村贫困人口未执行分级诊疗制度、不在定点医疗机构就医的，不享受健康扶贫政策。加强政策宣传，引导农村贫困人口正确理解基本医疗保障政策，引导农村贫困人口合理有序就医。

（五）深化县域综合医改。加快县域医共体建设，积极争取州级三甲医院对县、乡医疗机构的对口帮扶力度，严格执行高、中级医疗卫生专业技术人员基层服务制度，促进优质医疗资源下沉，加快建成远程医疗服务体系并加强运行考核，提升基层医疗服务能力，力争农村贫困人口县域内就诊率达到90%以上；加强县、乡、村医疗卫生机构标准化建设，强化基层卫生人才队伍培养，提升基层医疗卫生服务能力；坚持医防结合，做实、做细农村贫困人口家庭医生签约服务，实施健康促进行动，让群众少生病。