根据《关于建立城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的指导意见》（鄂人社发〔2011〕76号）《恩施土家族苗族自治州城乡基本医疗保险实施办法》（恩施州政规〔2017〕4号）《省医疗保障局、省卫生健康委关于调整基层医疗卫生机构一般诊疗费标准和医保支付政策的通知》（鄂医保发〔2019〕56号）等有关规定，并结合本州实际，我局拟定了《恩施州城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法（试行）》（以下简称《办法》），现予以公示征求社会公众意见，并将有关事项通知如下：

一、公示时间为：2019年 12月17日至2019年12月21日。

二、任何组织或个人如对本《办法》有意见或建议的，请于公示期内反馈至恩施州医疗保障局政策法规和医药价格科，逾期不予受理。联系人：张磊，联系电话：8440216。

附件：《恩施州城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法（试行）》

恩施州医疗保障局              

2019年12月17日              

恩施州城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法（试行）

（征求意见稿）

第一条 为进一步完善我州城乡居民基本医疗保险制度，提高居民医保基金使用效率，减轻参保居民门诊医疗费用负担。根据《省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度实施意见》（鄂政办发〔2017〕9号）、《关于建立城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的指导意见》（鄂人社发〔2011〕76号）、《恩施土家族苗族自治州城乡基本医疗保险实施办法》（恩施州政规〔2017〕4号）和《省医疗保障局、省卫生健康委关于调整基层医疗卫生机构一般诊疗费标准和医保支付政策的通知》（鄂医保发〔2019〕56号）等文件精神，结合我州实际，制订本办法。

第二条  我州城乡居民基本医疗保险门诊医疗费实行统筹管理。门诊统筹医疗费范围包括普通门诊、一般诊疗费、门诊特殊慢性病等符合城乡居民基本医疗保险政策规定的门诊医疗费。

第三条  城乡居民基本医疗保险基金年度筹资总额的30%左右用于门诊统筹，单独建账，统一管理。门诊统筹资金的50%左右用于普通门诊统筹。   

第四条  本办法所称普通门诊统筹适用于我州城乡居民基本医疗保险参保人员在州内县域内二级（含州优抚医院）及以下医保定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）发生的符合基本医疗保险政策规定的普通门诊医疗费用的报销和管理。

第五条   参保居民定点医疗机构门诊就医，一个保险年度内发生的合规普通门诊医疗费用，医保基金报销50%，单日报销限额25元，年度封顶限额250元。普通门诊医疗费用年度报销限额当年使用，不结转下年。

城乡居民医保门诊医疗费报销比例、限额根据城乡居民医保基金运行情况适时调整。

第六条   普通门诊统筹制度实施后，参保居民不再配置门诊个人账户资金。制度实施前未使用完的个人账户结余资金可继续使用，用完为止。

第七条   州内居住参保居民应持本人社会保障卡在定点医疗机构门诊就医。定点医疗机构应按规定为参保居民提供质优价廉的门诊诊疗服务。

第八条   参保居民在定点医疗机构发生的合规普通门诊医疗费用，结算时，属统筹基金支付部分由定点医疗机构与医疗保障经办机构（以下简称经办机构）结算，属个人负担部分的，直接向参保居民收取。

第九条   州内居住参保居民在非定点医疗机构就医的，不享受门诊统筹报销待遇。

第十条    定点医疗机构应严格执行门诊诊疗规则，合理诊疗、合理用药、合理收费。严禁大处方等过度医疗行为发生。

第十一条   城乡居民普通门诊统筹基金按照“总额控制，据实结算，超支不补”原则管理。定点医疗机构总额控制指标按照协议管理规定由各县市自行确定。

第十二条  一般诊疗费纳入门诊统筹基金支付范围。具体收费及医保支付标准按恩施州医保发〔2019〕28 号文件执行。

第十三条  我州城乡居民医保规定的23种一般门诊特殊慢性病（以下简称特殊慢性病）和建档立卡贫困人口25种大病专项救治门诊（以下简称大病专项门诊）医疗费纳入门诊统筹基金支付范围，实行限额管理，按比例报销。

普通居民特殊慢性病医疗费用按70%报销，建档立卡贫困人口特殊慢性病和大病专项门诊医疗费用按80%报销。特殊慢性病和大病专项门诊医疗费年度封顶限额按《恩施土家族苗族自治州城乡基本医疗保险门诊特殊慢性疾病医疗费用报销管理办法》（恩施州人社发〔2017〕28号）、《州人民政府关于完善农村贫困人口基本医疗保障有关政策的通知〉（恩施州政办发〔2018〕46号）有关问题的意见》和《关于做好农村贫困人口大病专项救治相关门诊医疗费用保障工作的通知》（恩施州医保发〔2019〕21号）相应规定标准执行。

实行药品零差率销售且具备特殊慢性病诊疗服务能力的基层卫生医疗机构纳入特殊慢性病定点医疗机构管理。

第十四条  参保居民高血压、糖尿病合规门诊医疗费按规定纳入门诊统筹基金支付范围。具体政策另行规定。

第十五条  定点医疗机构应按规定申报结算门诊统筹医疗费，经办机构应按时拨付门诊统筹资金。参保居民州内跨县市就医发生的门诊统筹报销资金，由就医地经办机构先行垫付，按规定清算后，由参保地经办机构拨付给就医地经办机构。

第十六条   各县市应加强定点医疗机构管理，完善门诊统筹服务协议，明确经办机构和定点医疗机构双方权利和义务。建立考核、奖惩机制，加强医疗服务质量监控，提高基金使用效率。

第十七条   定点医疗机构应强化门诊诊疗服务能力建设，提升医务人员服务水平，满足参保居民基本医疗需求，不得以总额控制为由拒绝参保居民门诊医疗待遇享受；完善内控制度，规范资金管理使用，强化信息系统建设，确保网络、设备等满足门诊统筹工作开展需要。

第十八条  本办法有关定点管理、诊疗服务、费用报销、资金结算等未尽事宜按恩施州政规〔2017〕4号文件执行。

第十九条  本办法由恩施州医疗保障局负责解释。

第二十条  本办法自2020年1月1日起施行，我州原有规定与本办法不一致的，以本办法为准。