第一章总则

　　第一条 为进一步完善职工基本医疗保险制度，规范医疗保 险管理，提高职工基本医疗保障水平，根据《中华人民共和国社 会保险法》和国家、省关于深化医疗保障制度改革的有关精神，结合宜昌实际，制定本办法。

　　第二条 本市行政区域内的各类用人单位及其职工，均应参加职工基本医疗保险(以下简称职工医保)。

　　无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下统称灵活就业人员)可以参加职工医保。

　　本市行政区域内的中央、部省属用人单位，除国家另有规定的外，均应按照属地管理原则参加本市职工医保。

　　第三条 职工医保遵循以下原则：职工医保水平与全市经济社会发展水平相适应；职工医保费由用人单位和职工个人共同缴纳；职工医保基金实行社会统筹与个人账户相结合；职工医保基金以收定支、收支平衡、略有结余；职工医保由市级统筹，实行统一管理、分级经办、一卡结算。

　　第四条 进一步完善职工大额医疗费用补助制度(以下简称大额补助),与基本医疗保险相衔接，满足参保人员多层次医疗保障需求。具体办法由市医疗保障局会同相关部门另行制定。

　　第五条 医疗保障行政部门(以下简称医保部门)负责职工医保的组织实施和监督管理工作。

　　职工医保的参保登记、参保扩面、待遇支付、基金核查等具体工作由市、县两级医疗保险经办机构共同经办、分级负责。

　　发展改革、财政、人社、卫生健康、市场监督管理、审计、税务等部门和工会组织应当在各自职责范围内负责职工医保相关工作。

　　第二章基金征缴

　　第六条 职工医保费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按本单位上年度全部职工工资总额的8%缴纳，职工按本人上年度工资总额的2%缴纳。职工月平均工资高于本市社会保险缴费基数月标准300%的，按300%核定缴费工资基数；低于本市社会保险缴费基数月标准60%的，按60%核定缴费工资基数。

　　灵活就业人员以本市社会保险缴费基数月标准的60%为缴费基数，按8%的比例缴纳，所需费用由本人承担，不划分个人账户。

　　领取失业保险金期间的失业人员参加职工医保，由失业保险经办机构办理登记、缴费手续，以本市社会保险缴费基数月标准的60%为基数，按10%的比例缴纳，费用从失业保险基金中列支，个人不缴费。

　　第七条 用人单位应当自用工之日起30 日内为其职工办理参保手续，按期申报、足额缴纳医保费。职工个人应当缴纳的医保费，由用人单位从其工资收入中代为扣缴。灵活就业人员到所在地医保经办机构办理参保手续，定期足额缴纳医保费。

　　第八条 参加本统筹地区职工医保的人员，按规定参保缴费至达到法定退休年龄时，累计缴费年限男性应满30年(360个月)、女性应满25年(300个月),且在本统筹地区的累计实际缴费年限不得少于15年(180个月)。

　　在本统筹地区当地职工医保制度实施前参加养老保险的参保人员，在本统筹地区的累计实际缴费年限不得少于15年(180个月),不受累计缴费年限限制。

　　第九条 缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。

　　实际缴费年限指用人单位和职工按规定在本统筹地区职工医保实际参保缴费的年限，包括按规定补缴后获得的缴费年限。

　　视同缴费年限指在当地职工医保制度实施以前符合国家工龄认定政策的连续工龄且无实际缴费，转业和退伍军人的服现役年限及从异地转入的参保人员在原参保地的实际缴费年限。

　　第十条 达到本办法规定的缴费年限的参保人员，退休后用人单位和个人均不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受职工医疗保险待遇。

　　第十一条 参保人员达到法定退休年龄时，未达到规定缴费年限的，可一次性趸缴或逐年(逐月)缴纳医保费至规定年限。一次性趸缴或逐年(逐月)缴纳的医保费以最新公布的本市社保缴费标准的60%为基数，按照8%的缴费比例缴纳，不划分个人 账户，原则上由参保人员承担，也可以经协商一致由用人单位承担。

　　第十二条 参保人员达到法定退休年龄时，应及时到医保部门办理医保清算手续。

　　第十三条 用人单位应当如实申报、按时足额缴纳职工医保费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。用人单位发生合并、分立、撤销、破产、解散或改制等情形时，应当依法清偿欠缴的职工医保费。参保人员在用人单位工作期间应参保而未参保的职工医保费，由用人单位和职工共同缴纳，其中单位缴纳基数的8%,职工缴纳基数的2%。

　　第十四条 参加职工医保的人员不能同时参加城乡居民基本医疗保险，不得重复享受医疗保险待遇，缴费年限不能互认。

　　第十五条 凡参加职工医保的用人单位及个人，应当同时参加大额补助。

　　第三章医疗保险待遇

　　第十六条 参保人员在定点医疗机构发生的符合国家及省药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及我市有关规定的住院基本医疗费用，起付标准以下的，由参保人员个人承担；起付标准以上最高支付限额以下的，由统筹基金和参保人员按比例承担。

　　(一)起付标准。一级医疗机构为200元，二级医疗机构为500元，三级医疗机构为1000元。在同一年度内住院2次及以上的，起付标准按不同等级医疗机构减半。

　　(二)支付比例。一级医疗机构甲类费用统筹基金支付92% ,个人 自付8% ;二级医疗机构 甲类费用统筹基金支付90%,个人自付10%;三级医疗机构甲类费用统筹基金支付88%,个人自付12%。乙类费用先由个人自付5%后，再按甲类费用支付比例执行。

　　(三)最高支付限额。一个年度内统筹基金累计最高支付限额为15万元。超过最高支付限额的部分，通过大额补助、医疗救助等途径解决。

　　参保患者门诊(急诊急救)确诊需转住院或死亡的，该次门诊(急诊急救)的医疗费用并入住院费用或参照住院政策报销。

　　第十七条 职工医保统筹基金支付医疗费的金额按自然年度核算。

　　第十八条 建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，完善门诊慢特病医疗待遇保障政策。具体办法由市医疗保障局另行制定。

　　第十九条 职工医保个人账户按国家规定的城乡居民活期存款利率计算利息，其全部储存额属个人所有，可以结转使用和依法继承。个人账户使用范围按国家、省等有关规定执行。

　　第二十条 由用人单位代扣代缴医保费的参保人员，从缴费到账的次月起开始享受医疗保险待遇。用人单位及参保人员未按规定及时足额缴纳医疗保险费的，从欠费次月起视为停保，停保期间不享受医疗保险待遇。用人单位及参保人员补缴欠费的，从足额补缴到账当月开始享受医疗保险待遇。

　　灵活就业人员首次办理职工医保参保手续并缴费到账后，从第4个月起开始享受医疗保险待遇。已连续2年(含2年) 以上参加基本医疗保险，因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系、职工医保制度内转移接续等原因导致中断缴费的灵活就业人员，中断时间不超过3个月的，可补缴中断期间医保费，从足额补缴到账的当月起开始享受医疗保险待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受，如不足额补缴的，从再次参保缴费到账后的第4个月起开始享受医疗保险待遇；上述中断时间超过3个月及连续参加基本医疗保险不足2年且缴费中断的灵活就业人员，不可补缴中断期间医保费，从再次参保缴费到账后的第4个月起开始享受医疗保险待遇。

　　终止执行其他医疗保障制度(复转军人、原享受公费医疗人员、刑满释放人员等)后3个月内以灵活就业人员身份参保的，缴费到账当月享受医疗保险待遇，3个月以后参保缴费的，从缴费到账后的第4个月起开始享受医疗保险待遇。

　　第二十一条 异地长期居住(包括异地安置、异地长期居住、常驻异地工作等)或临时外出就医(包括异地转诊、异地急诊抢救等)的参保人员办理异地就医备案后(省内无需办理异地就医备案手续),异地就医报销享受本地相同级别医疗机构报销政策。非急诊且未转诊的跨省异地就医参保人员，异地就医住院报销比例降低20个百分点。

　　第二十二条 下列医疗费用不纳入职工医保基金支付范围：

　　(一)应当从工伤保险基金中支付的。

　　(二)应当由第三人负担的。

　　(三)应当由公共卫生负担的。

　　(四)在境外就医的。

　　(五)体育健身、养生保健消费、健康体检。

　　(六)国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。如遇对经济社会发展有重大影响的情形，经法定程序，可作临时调整。

　　医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

　　第四章服务管理

　　第二十三条 职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。

　　第二十四条 各级医保部门会同财政、卫生健康、市场监督管理等部门对定点医疗机构、定点零售药店的服务和管理情况进行监督检查及考核。

　　第二十五条 各级医保经办机构负责与本统筹地区定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议，负责定点医疗服务机构医疗费用的审核、结算、支付管理工作。

　　第二十六条 定点医疗机构和定点零售药店应当建立和完善医疗保险内部管理制度，配备专职管理人员，做好医保内部管理和服务管理工作。对参保人员的医疗费用实行单独建账，按要求及时、准确向医保经办机构提供参保人员医疗、购药费用等有关信息，积极配合医保经办机构的检查和审核。

　　第二十七条 医保经办机构应加强对定点医疗机构医疗服务行为的监管，完善监控管理机制，建立对医疗服务行为的实时监控体系。

　　第五章医疗保险基金管理

　　第二十八条 职工医疗保险基金纳入财政专户管理，实行专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。医保、财政部门应加强基金支出管理，任何单位和个人不得以任何借口擅自增加开支项目，提高支付标准。

　　第二十九条 医保经办机构应建立职工医保基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，做好医疗保险基金筹集、管理和支付工作。

　　第三十条 医疗保险经办机构严格按照批准的预算执行，定期向上级有关部门报告预算执行情况，建立健全数据统计、运行分析、医疗保险基金风险预警制度。

　　第三十一条 财政、审计部门应当按照各自职责，对职工医疗保险基金收支、管理和运行情况实施监督。

　　第六章附则

　　第三十二条 抢救、治疗因突发性流行疾病或自然灾害等造成的大范围急、危、重病人所发生的医疗费用，由同级人民政府视具体情况统筹解决。

　　第三十三条 根据经济社会发展和医疗保险制度运行情况，职工医保缴费基数(比例、年限)、个人账户划分比例、统筹基 金起付标准(支付比例、最高支付限额)等需要调整时，由市医 疗保障局会同有关部门在医疗保障待遇清单授权范围内研究并提出调整建议，报市政府批准后执行。

　　第三十四条 市医疗保障局可根据本办法制定实施细则及有关具体管理办法。各县市区按照国家、省及市政策执行，不得自行制定医保相关政策。

　　第三十五条 生育保险与职工医保合并实施，具体按国家、省及我市生育保险和职工医保合并实施相关规定执行。

　　第三十六条 本办法由市医疗保障局负责解释。

　　第三十七条 本办法自2024年1月1日起施行。《宜昌市职工基本医疗保险实施办法》(宜昌市人民政府令第164号)、《市人民政府办公室关于印发〈宜昌市城区城镇基本医疗保险二次补助办法〉的通知》(宜府办发〔2010〕120号)同时废止。此前出台的有关职工基本医疗保险规定与本办法不一致的，以本办法为准。