第一章总则

　　第一条为进一步健全多层次医疗保障体系，减轻参保人员医疗费用负担，根据《省医疗保障局省财政厅关于印发湖北省落实医疗保障待遇清单制度实施方案的通知》(鄂医保发〔2021〕63号)有关精神，结合宜昌实际，制定本办法。

　　第二条本办法适用于参加本市职工医保的全体人员。本办法所称退休人员是指达到法定退休年龄并且职工医保缴费年限达到本市规定标准的参保人员。

　　第三条本市职工大额医疗费用补助(以下简称职工大额补助) 由市级统筹，实行统一管理、分级经办、一卡结算。

　　第二章基金征缴

　　第四条参加基本医疗保险的用人单位和个人，均须参加职工大额补助，职工大额补助费与职工基本医疗保险保费同步征收。全市职工大额补助费收入级次统一为市级100%;各级税务部门按现行规定及时将征收的职工大额补助费上解至同级人民银行国库。

　　第五条职工大额补助缴费基数按最新公布的本市社会保险缴费基数标准执行，缴费比例为0.2%。单位在职职工由用人单位缴纳，灵活就业人员由个人缴纳，退休人员不缴费。领取失业保险金人员由失业保险基金缴纳。

　　第六条参保职工达到退休年龄时，大额补助缴费年限应与其基本医疗保险本地实际缴费年限一致，不足年限的参保职工应按当前缴费标准补齐。

　　第三章补助待遇

　　第七条一个保险年度内，参保职工在定点医药机构因病住院和治疗门诊慢特病(含单独支付药品)发生的政策范围内费用，经基本医疗保险基金支付后的部分(以下简称个人自付费用),按规定纳入职工大额补助保障范围，年度最高支付限额为45万元，具体报销比例如下。

　　(一)个人自付费用累计超过本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资一半的部分，由职工大额补助按照50%比例报销。

　　(二)基本医疗保险统筹基金报销金额超过其年度最高支付限额后，个人自付费用由职工大额补助按照90%比例报销后，剩余的部分按照前述(一)执行。

　　第八条职工大额补助支付医疗费的金额按自然年度核算，待遇享受时间与职工基本医疗保险保持一致。

　　第九条本办法所称政策范围内费用是指符合国家及省药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的医疗费用；个人自付费用是指政策范围内费用由基本医疗保险基金按政策支付后，由个人承担的费用。

　　第四章服务管理

　　第十条采取政府购买服务、委托经办的方式，市医保经办机构通过公开招标，在全市范围内确定一家具有完善的内部治理机构、健全的规章制度、良好的社会信用和专业管理队伍的商业保险公司(或联合体)作为职工大额补助承办机构，主要负责费用审核、结算支付、监督管理等各项工作。

　　第十一条承办机构应在各县市区(含宜昌高新区，下同)设置分支机构或采用与医保部门合署办公的方式参与医保管理和提供职工大额补助服务。

　　第十二条职工基本医疗保险定点医药机构视同为职工大额补助定点协议机构，全市按照统一定点医药机构服务协议进行规范管理。

　　第十三条参保职工在定点医药机构发生医疗费用后，应由个人负担的费用可使用个人账户余额或(和)现金与定点医药机构结算。

　　第十四条承办机构与定点医药机构结算医疗费用，按《宜昌市区域点数法总额预算和按病种分值付费试行办法》(宜府办发〔2023〕6号),结合职工大额补助基金收支预决算，实行按病种分值付费。

　　第十五条医保经办机构建立职工大额补助基金收支运行情况信息公开制度，加强对承办机构、定点医药机构的监管，确保有关各方履行协议。

　　第五章基金管理

　　第十六条职工大额补助基金参照国家社会保险基金有关管理制度执行，单独建账、核算；将基金纳入社会保障基金财政专户，实行“收支两条线”管理；按照市级统筹相关规定，由市级统一管理。

　　第十七条向承办机构购买服务的费用为职工大额补助筹资总额的5%,从职工大额补助基金中列支。医保经办机构根据合同约定，预留一定比例服务费用作为考核保证金，将基金划拨给承办机构，对承办机构进行监督和考核。承办机构提取服务费后，当年结余部分退回社保基金财政专户。

　　第十八条本办法实施前的职工大额补助结余基金留在各县市区当地，历史遗留问题由各县市区自行妥善解决。

　　第六章附则

　　第十九条根据经济社会发展和职工大额补助制度运行情况，缴费基数(比例、年限)、起付标准(支付比例、最高支付限额)等需要调整时，由市医疗保障局会同有关部门在医疗保障待遇清单授权范围内提出调整建议，报市政府批准后执行。

　　第二十条各县市区按照国家、省及市政策执行，不得自行制定职工大额补助相关政策。

　　第二十一条本办法由市医疗保障局负责解释。

　　第二十二条本办法 自2024年1月1日起施行，此前出台的有关职工大额补助规定与本办法不一致的，以本办法为准。