第一章总则

　　第一条为确保城乡居民公平享有基本医疗保险权益、规范医疗保险管理，依据《中华人民共和国社会保险法》和国家、省关于深化医疗保障制度改革的有关精神，结合宜昌实际，制定本办法。

　　第二条本市统筹区域内的城乡居民参加城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)适用本办法。

　　第三条本市城乡居民医保应当遵循下列原则：

　　(一)全覆盖、保基本、多层次、可持续；

　　(二)筹资互助共济、费用共同分担；

　　(三)以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余；

　　(四)与大病保险、医疗救助等制度和政策相衔接；

　　(五)由市级统筹，实行统一管理、分级经办、一卡办结。

　　第四条应参加职工基本医疗保险以外的其他所有城乡居民均纳入城乡居民医保覆盖范围，不受户籍限制。

　　第五条城乡居民不能同时参加职工基本医疗保险和城乡居民医保，不能重复享受职工基本医疗保险和城乡居民医保待遇。

　　第六条医保部门负责城乡居民医保的政策制定、综合管理、信息比对和经办服务工作。

　　机构编制部门负责医保管理和经办机构职责及人员编制的核定工作。

　　发展改革部门负责将城乡居民医保工作纳入经济社会发展规划。

　　教育部门负责督促学校(含幼儿园)配合做好学生(含幼儿)参保登记缴费工作，驻宜高校负责组织大学生参保登记和缴费工作。

　　公安部门负责定期提供本辖区城乡户籍人口和流动人口基本信息；依法打击涉及医疗保险领域的保险诈骗犯罪。

　　民政部门负责认定城乡特困人员、孤儿、事实无人抚养儿 童、城乡最低生活保障对象、城乡低保边缘家庭成员、因病致贫 重病患者等困难对象身份，落实事实无人抚养儿童、城乡低保边 缘家庭成员的个人缴费资助政策和资金，定期向同级医保部门、乡村振兴部门提供相关人员的基础数据信息。

　　财政部门负责完善基金财务管理制度和会计制度，落实财政补助资金，会同相关部门做好医保基金监管工作，并将城乡居民医保所需人员经费、工作经费、信息网络建设和运行维护费用纳入本级财政预算。

　　卫生健康部门负责医疗服务管理工作，认定严重精神障碍患者、计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女的身份，落实其参保个人缴费资助政策和资金以及特殊待遇补助政策，定期向同级医保经办机构提供相关人员的基础数据信息，做好疾病应急救助工作。

　　审计部门负责医保基金审计工作。

　　乡村振兴部门负责认定返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口(包含脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口),定期向同级医保部门、民政部门提供相关人员的基础数据信息。

　　残联组织负责认定丧失劳动能力残疾人的身份，落实其参保个人缴费资助政策和资金，定期向同级医保经办机构提供相关人员的基础数据信息。

　　税务部门负责城乡居民医保个人缴费的征收工作。经信、市场监督管理、金融监督管理等部门根据各自职责，配合做好城乡居民医保制度建设相关工作。

　　各县市区人民政府(含宜昌高新区管委会，下同)负责组织做好本区域内城乡居民参保登记、保费征缴、政策落实、经办服务和运行保障等工作。乡镇(街道)负责辖区内城乡居民医保相关服务工作。

　　第二章基金筹集

　　第七条城乡居民医保基金构成：

　　(一)参保居民个人缴纳的医疗保险费；

　　(二)各级财政补助资金；

　　(三)社会捐助资金；

　　(四)基金利息收入；

　　(五)其他应纳入的资金。

　　第八条城乡居民医保实行年缴费制，即参保人员在一个保险年度内按同一缴费标准一次性缴纳。城乡居民医保个人缴费标准及财政补助标准按照全省统一标准执行。

　　第九条城乡居民医保的保险年度周期为每年1月1 日至12月31日。原则上集中缴纳下一年度城乡居民医疗保险费的时间为当年9月1日至12月31日。

　　已连续2年(含2年)以上参加基本医疗保险，因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系等原因导致中断缴费的人员、新生儿、终止执行其他医疗保障制度(复转军人、原享受公费医疗人员、刑满释放人员等)的人员及本办法第十条规定的特殊人群，可中途参保。

　　第十条对城乡特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者、计划生育特殊家庭中的特困家庭夫妻及其伤残子女，其参加城乡居民医保所需个人缴费资金给予全额资助。

　　对城乡最低生活保障对象、城乡低保边缘家庭成员中的60周岁及以上老年人和未成年人，其参加城乡居民医保所需个人缴费资金给予定额资助。

　　对返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口(包 含脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口)、稳 定脱贫过渡期内人口，其参加城乡居民医保所需个人缴费资金，按巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略等有关政策规定执行。

　　对同时符合多种资助政策条件的对象，按照就高不就低的原则予以资助，不予重复资助。

　　第十一条城乡居民医保原则上以家庭为单位参保。城镇地区居民由所在社区办理参保登记和缴费手续，农村地区居民由所在行政村负责办理参保登记和缴费手续，在校学生由所在学校负责办理参保登记和缴费手续。

　　新生儿父母任意一方参加省内基本医疗保险并按规定缴费的或新生儿本人在省内落户的，新生儿出生12个月以内可在其父母任意一方参保地或本人落户地办理参保登记，免缴出生当年参保费用。

　　第十二条城乡居民医保参保缴费工作由所在地人民政府负责组织实施，并纳入政府综合目标考核范畴。各级政府及有关部门要认真做好参保登记和缴费工作，避免重复参保，确保应保尽保。

　　第三章医疗保险待遇

　　第十三条参保居民在集中缴费期内参保缴费到账后，自次年 1 月 1日至12月31日享受医疗保险待遇。未按规定参保缴费的，其发生的医疗费用医保基金不予支付。中途参保人员享受待遇开始时间为：

　　(一)已连续2年(含2年)以上参加基本医疗保险，因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系等原因导致中断缴费的人员，中断时间不超过3个月的，按规定办理参保缴费到账后，即可开始享受医疗保险待遇，中断期间待遇可按规定追溯享受；中断时间超过3个月的，从参保缴费到账的第4个月开始享受医疗保险待遇。

　　(二)新生儿参保登记(参保缴费到账)后，自出生之日起享受出生当年医疗保险待遇。

　　(三)终止执行其他医疗保障制度(复转军人、原享受公费医疗人员、刑满释放人员等)后3个月内参保的人员，缴费到账当月享受医疗保险待遇，中断时间超过3个月的，从参保缴费到账的第4个月开始享受医疗保险待遇。

　　(四)本办法第十条规定的特殊人群参保缴费到账后，即可享受医疗保险待遇。

　　第十四条建立城乡居民医保普通门诊统筹制度。参保居民按规定享受普通门诊统筹待遇，市内应在二级及以下定点医疗机构实行签约管理，市外须在医保定点医疗机构就诊。一个保险年度内，参保居民在市内签约医疗机构或市外定点医疗机构发生的普通门诊合规医疗费用，不设起付线，合规医疗费用累计金额在800元(含)以下的，医保基金报销50%;其中，由卫生健康部门规范化管理或经二级及以上定点医疗机构规范确诊的高血压、糖尿病参保居民，医保基金报销55%。将产前检查费用纳入居民医保门诊统筹基金支付范围。普通门诊统筹的最高支付限额，合并计入同期居民医保统筹基金最高支付限额，仅限于当年使用。

　　基层医疗机构一般诊疗费纳入门诊统筹限额支付范围。符合“互联网+分级诊疗”惠民医疗服务的签约医疗机构，医保基金除预拨正常签约费用外，另按每人每年10元的标准支付给签约医疗机构，用于家庭医生(全科医生)签约服务。

　　第十五条城乡居民医保参保人员可按规定享受门诊慢特病医疗待遇，具体办法由市医疗保障局另行制定。

　　第十六条参保居民在定点医疗机构发生的符合国家及省药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及我市有关规定的住院基本医疗费用，起付标准以下的，由参保人员个人承担；起付标准以上最高支付限额以下的，由统筹基金和参保人员按比例承担。

　　(一)起付线。一级医疗机构为200 元， 二级医疗机构为500元，三级医疗机构为1000元。在同一年度内住院2次及以上的，起付标准按不同等级医疗机构减半。

　　(二)支付比例。一级医疗机构甲类费用统筹基金支付90%,个人自付10%;二级医疗机构甲类费用统筹基金支付75%,个人自付25%;三级医疗机构甲类费用统筹基金支付60%,个人自付40%。乙类费用先由个人自付10%后，再按甲类费用支付比例执行。

　　(三)最高支付限额。一个年度内统筹基金累计最高支付限额为15万元。超过最高支付限额的部分，通过大病保险、医疗救助等途径解决。参保患者门诊(急诊急救)确诊需转住院或死亡的，该次门诊(急诊急救)医疗费用并入住院费用或参照住院政策报销。符合规定的生育住院医疗费用参照住院政策报销。

　　第十七条参保居民因病住院和治疗门诊慢特病(含单独支付药品)发生的医疗费用，经城乡居民医保按规定支付后，保险年度内累计个人自付合规医疗费用在大病保险起付标准以上、大病保险年度最高支付限额以下的部分，由大病保险给予补偿。

　　第十八条异地长期居住或临时外出就医(包括异地转诊、异地急诊抢救等)的参保人员办理异地就医备案后(省内无需办 理异地就医备案手续),异地就医报销享受本地相同级别医疗机 构报销政策。非急诊且未转诊的跨省异地就医参保人员，异地就医住院报销比例降低20个百分点。

　　第十九条基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准执行国家及省统一规定。

　　第二十条下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围：

　　(一)应当从工伤保险基金中支付的。

　　(二)应当由第三人负担的。

　　(三)应当由公共卫生负担的。

　　(四)在境外就医的。

　　(五)体育健身、养生保健消费、健康体检。

　　(六)国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。如遇对经济社会发展有重大影响的情形，经法定程序，可作临时调整。

　　医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

　　第四章服务管理

　　第二十一条城乡居民医保实行医疗机构协议管理。

　　第二十二条各级医保部门会同财政、卫生健康、市场监督管理等部门对定点医疗机构服务和管理情况进行监督检查及考核。

　　第二十三条各级医保经办机构负责与本统筹地区定点医疗 机构签订服务协议，负责定点医疗机构医疗费用的审核、结算、支付和管理工作。

　　第二十四条定点医疗机构应当建立和完善医保内部管理制度，配备专职管理人员，做好医保内部管理和服务工作。对参保人员的医疗费用实行单独建账，按要求及时、准确地向医保经办机构提供参保人员医疗费用等信息，积极配合医保经办机构的检查和审核。

　　第二十五条医保经办机构应加强对定点医疗机构医疗服务行为监管，建立和完善定点医疗机构考核评价机制和准入退出机制。

　　第五章基金管理

　　第二十六条城乡居民医保基金纳入财政专户管理，实行专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。医保、财政部门应加强基金支出管理，任何单位和个人不得以任何借口擅自增加开支项目，提高支付标准。

　　第二十七条城乡居民医保财政补助资金由中央、省、市、县市区财政按照现行财政体制分担。市、县市区财政要将城乡居民医保的财政补助资金纳入年度预算安排，确保及时足额拨付到位。

　　第二十八条医保经办机构应建立医保基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，做好医保基金筹集、管理和支付工作。

　　第二十九条对基金运行实行动态分析和监控，统筹基金可支付月数低于3个月时，市医疗保障部门应会同市财政部门在医保待遇清单授权范围内提出调整建议，报市政府批准后实施。

　　第三十条财政、审计部门应当按照各自职责，对医保基金收支、管理和运行情况实施监督。

　　第六章附则

　　第三十一条抢救、治疗因突发性流行疾病或自然灾害等造成的大范围急、危、重病人所发生的医疗费用，由同级人民政府视具体情况统筹解决。

　　第三十二条市医疗保障局可根据本办法制定实施细则及有关具体管理办法。各县市区按照国家、省及市政策执行，不得自行制定医保相关政策。

　　第三十三条本办法由市医疗保障局负责解释。

　　第三十四条本办法 自2024年1月1日起施行，《市人民政府办公室关于印发〈宜昌市城乡居民基本医疗保险实施办法〉的通知》(宜府办发〔2017〕31号)、《市人民政府办公室关于印发〈宜昌市城乡居民基本医疗保险基金市级统筹实施方案〉的通知》 (宜府办发〔2020〕38号)同时废止。此前出台的有关居民基本医疗保险规定与本办法不一致的，以本办法为准。