市直及城区各有关单位：

　　为进一步完善城镇职工基本医疗保险配套制度，更好地保障城镇职工的基本医疗，根据上级国家机关的有关规定，现对《宜昌市城区灵活就业人员基本医疗保险办法》、《宜昌市城镇职工基本医疗保险实施细则》、《宜昌市城镇职工大额医疗保险办法》修改如下：

　　一、对《宜昌市城区灵活就业人员基本医疗保险办法》的修改

　　（一）第二条第一款修改为：“已参加基本养老保险的灵活就业人员（以下简称个人），应参加基本医疗保险（以下简称医疗保险）”。

　　（二）删除第九条。

　　（三）第十条作为第九条，修改为：“2000年12月1日以前已参加基本养老保险的个人参加医疗保险，达到法定退休年龄办理退休手续时，2003年元月1日以后单位缴费时间不计算缴费年限的，缴纳医疗保险实际连续缴费年限不得少于10年；2003年元月1日以后单位缴费时间计算缴费年限的，缴纳医疗保险实际连续缴费年限不得少于15年。2000年12月1日以后参加基本养老保险的个人参加医疗保险，达到法定退休年龄时，医疗保险实际连续缴费年限，男性不得少于30年，女性不得少于25年；缴费年限不足的，应在其办理退休手续时，以当地上年度退休人员平均医疗费为基数，以自然年度计算，每年按10%的递增率，一次性补齐不足年限的医疗保险费，并按规定标准缴纳大额医疗保险。”

　　（四）第十一条作为第十条。

　　（五）第十二条作为第十一条

　　（六）第十三条作为第十二条，修改为：“2007年1月1日前参保，且连续缴费至2006年12月31日，未享受住院统筹待遇的灵活就业人员，按2006年度城区企业在职职工平均住院医疗费中符合医保政策自付部分的2%（20元），一次性补助到个人账户。2007年1月1日以后连续缴费的灵活就业人员，所发生的符合医疗保险规定的住院医疗费，不再享受自付比例在同档次基础上降低2%的待遇。”

　　以下条文顺序相应调整。

　　二、对《宜昌市城镇职工基本医疗保险实施细则》的修改

　　（一）删除第二十条第三项。

　　（二）第二十三条第二款修改为：“在同一年度内住院两次及以上的，起付标准从第2次开始按所住医院第一次标准逐步减半，从第4次开始不再计算起付标准”。

　　（三）增加一款作为第二十五条第二款：“参加基本医疗保险人员住院需安装国产普及型人工器官（心脏瓣膜、人工晶体、人工喉和人工髋关节，心脏起搏器等）的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付80%；安装国产高级或进口人工器官，基本医疗保险统筹基金仍按国产普及型标准支付80%；无国产普及型可比价格的，经医疗保险经办机构批准使用的，统筹基金支付70%；未经医疗保险经办机构批准使用的，统筹基金不予支付”。

　　（四）第三十三条修改为：“享受医疗保险待遇的人员患病住院治疗而住院治疗的定点医疗机构无相应医疗设备，或未开展此项医疗业务而需转往外地检查、治疗的，经本统筹区内有转诊转院资格的定点医疗机构检查会诊，确需转往外地治疗的，可转往本统筹区域以外的定点医疗机构住院治疗”。

　　（五）第四十二条修改为：“享受医疗保险待遇的人员出国或者赴港、澳、台地区期间的医疗费用不在医疗保险统筹基金中开支”。

　　三、对《宜昌市城镇职工大额医疗保险办法》的修改

　　第二条修改为：“参加基本医疗保险的用人单位和个人，须参加大额医疗保险。大额医疗保险费当年缴费标准以上年度缴费标准为基数，按当地上年度职工平均工资的增长幅度调整确定。大额医疗保险费由用人单位以本单位在职职工和退休人员人数按年一次性向医疗保险经办机构缴纳，灵活就业人员由个人于每年12月31日前一次性缴清次年全年费用。凡建立公务员医疗补助的单位，其资金在公务员医疗补助费用中列支。

　　对已经一次性缴清基本医疗保险和大额医疗保险的退休人员，不再每年缴纳大额医疗保险费。对灵活就业人员达到退休年龄办理退休手续后清偿医疗保险费时，应同时按当年大额医疗保险费缴费标准一次性清偿10年的大额医疗保险费”。

　　本通知自2007年1月1日起施行。

　　《宜昌市城区灵活就业人员基本医疗保险办法》、《宜昌市城镇职工基本医疗保险实施细则》、《宜昌市城镇职工大额医疗保险办法》根据本通知作相应修正，重新印发。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二〇〇七年一月十日

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宜昌市城区灵活就业人员基本医疗保险办法

　　第一条 为了保障市城区灵活就业人员的基本医疗，规范基本医疗保险行为，建立适应社会主义市场经济体制的基本医疗保险制度，根据《宜昌市城镇职工基本医疗保险实施办法》和《宜昌市城镇职工基本医疗保险实施细则》之规定，制定本办法。

　　第二条 已参加基本养老保险的灵活就业人员（以下简称个人），应参加基本医疗保险（以下简称医疗保险）。

　　未参加基本养老保险的个人，申请参加医疗保险，应一并参加基本养老保险。

　　本办法所称灵活就业人员，包括非全日制的就业人员、无雇佣关系或无固定收入的自由职业人群、与单位解除或终止劳动关系的失业人员。

　　第三条 首次参加医疗保险的个人，应持《养老保险手册》、身份证原件及复印件1份，近期一寸免冠照片2张，到社会保险经办机构如实填写《医疗保险个人参保申请表》，经社会保险经办机构审核合格后，办理相关手续。

　　第四条 已参加医疗保险的个人，应在规定的时间内到社会保险经办机构办理个人医疗保险和大额医疗保险缴费手续。

　　第五条 参加医疗保险的个人缴纳医疗保险费，可从以下两种缴费方式中任选一种：

　　(一)以当地上年度职工平均工资的100%至300%为缴费基数等比划分11个缴费档次，由参保人自选缴费档次按9%的比例缴纳医疗保险费，按规定享受统筹基金支付的待遇，划分个人帐户。 (二)以当地上年度职工平均工资为缴费基数，按4.8％的比例缴纳医疗保险费，只享受统筹基金支付的待遇，不划分个人帐户。此方式一经选择，至法定退休年龄时不得改变。

　　第六条 失业人员在领取失业救济金期间，允许以当地上年度职工平均工资的60%为缴费基数，按本办法第五条规定缴纳医疗保险费，按规定享受医疗保险相关待遇。

　　年满40周岁及以上人员，在享受城市最低生活保障待遇期间，持民政部门发放的城市最低生活保障待遇的相关证明材料，经医疗保险经办机构定期审核合格，允许以当地上年度职工平均工资为缴费基数，按3%的比例缴纳医疗保险费，只享受统筹基金支付的待遇，不划分个人帐户。

　　第七条 参加医疗保险的个人，在缴纳医疗保险费时，应一并参加大额医疗保险，按规定标准缴纳大额医疗保险费。

　　第八条 凡是按规定及时足额缴纳医疗保险费和大额医疗保险费的个人，均可享受《宜昌市城镇职工基本医疗保险实施办法》规定的医疗保险及大额医疗保险相关待遇。

　　第九条 2000年12月1日以前已参加基本养老保险的个人参加医疗保险，达到法定退休年龄办理退休手续时，2003年元月1日以后单位缴费时间不计算缴费年限的，缴纳医疗保险实际连续缴费年限不得少于10年；2003年元月1日以后单位缴费时间计算缴费年限的，缴纳医疗保险实际连续缴费年限不得少于15年；2000年12月1日以后参加基本养老保险的个人参加医疗保险，达到法定退休年龄时，医疗保险实际连续缴费年限，男性不得少于30年，女性不得少于25年；缴费年限不足的，应在其办理退休手续时，以当地上年度退休人员平均医疗费为基数，以自然年度计算，每年按10%的递增率，一次性补齐不足年限的医疗保险费，并按规定标准缴纳大额医疗保险。

　　第十条 参加医疗保险并设立了个人账户的，从首次缴费的第二个月起只能使用个人帐户实际额度；自首次缴费的第七个月起，才能享受统筹基金支付的待遇。

　　第十一条 参保人员未按规定及时足额缴纳医疗保险费的，从未按时足额缴纳的当月起，中止享受医疗保险待遇，中断后继续缴费的，必须按规定以补费时当地上年度职工平均工资为缴费基数，将中断期间的全部欠费补齐。补缴时间计入连续缴费时间，但补缴期间不能享受统筹基金支付的待遇。

　　参保人员在中止享受医疗保险待遇60天内（含60天）补缴医疗保险费的，从缴费次月起享受统筹基金支付的待遇；中止享受医疗保险待遇60天以上至180天（含180天）补缴医疗保险费的，从缴费当月开始计算，3个月后方可享受统筹基金支付的待遇；中止享受医疗保险待遇180天以上补缴医疗保险费的，从缴费当月开始计算，6个月后方可享受统筹基金支付的待遇。中断后未补缴欠费的，视同重新参加医疗保险，中断前的缴费时间不计入连续缴费时间。

　　参保人员连续缴费满3年的，如发生中断缴费，补齐缴费后，计算延期享受统筹基金支付待遇的时限时，可以缩减3个月。

　　第十二条 2007年1月1日前参保，且连续缴费至2006年12月31日，未享受住院统筹待遇的灵活就业人员，按2006年度城区企业在职职工平均住院医疗费中符合医保政策自付部分的2%（20元），一次性补助到个人账户。2007年1月1日以后连续缴费的灵活就业人员，所发生的符合医疗保险规定的住院医疗费，不再享受自付比例在同档次基础上降低2%的待遇。

　　第十三条 医疗保险费可由参保人员自愿选择在月、季或年初缴纳。大额医疗保险费按年缴纳，每年12月份缴纳次年大额医疗保险费。

　　第十四条 参保人员到用人单位就业的，应当办理医疗保险关系转移手续。用人单位暂未参加医疗保险的，参保人可以继续以个人身份参加医疗保险，待用人单位参加医疗保险后，再转入用人单位统一参保。

　　第十五条 依照基本养老保险的有关规定，一次性领取基本养老金的退休人员，在办理退休手续时，医疗保险最低连续缴费时间不足规定年限的，参保人员可以一次性补足医疗保险费；也可以选择从退休之日起终止医疗保险关系，其医疗保险个人帐户资金余额退还给本人。

　　第十六条 参保人员死亡或出国(境)定居的，其个人帐户积累的资金，可以依法继承或一次性提取。

　　一次性清算或补足医疗保险费的退休参保人员，在住院等待期内未享受统筹基金支付待遇死亡的，参保人员预缴医疗保险费后死亡的，医疗保险经办机构应将其个人帐户已划分的金额扣减后剩余的清算、补足或预缴的医疗保险费予以退还。

　　第十七条 各县市（含夷陵区）可结合本地实际情况制定具体办法。

　　第十八条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

　　第十九条 本办法自2007年元月1日起施行。宜昌市劳动和社会保障局于2004年4月10日印发的《宜昌市城区灵活就业人员基本医疗保险办法》同时废止。施行中上级国家机关有新规定的，从其规定。

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宜昌市城镇职工基本医疗保险实施细则

　　第一条 根据《宜昌市城镇职工基本医疗保险实施办法》（宜昌市人民政府第107号令，以下简称《办法》）第五十四条的规定，制定本实施细则。

　　第二条 《办法》第三条规定的用人单位应当在《办法》施行后的一个月内（新成立的从事生产经营的用人单位自领取营业执照之日起30日内、非生产经营性的用人单位自成立之日起30日内），到所在地社会保险经办机构办理基本医疗保险（以下简称医疗保险）资格审查及登记手续。

　　第三条 医疗保险坚持属地管理，中央、省属单位及其职工应当参加当地的医疗保险。在城区的中央、省属、市属和区属（除夷陵区以外）单位均由市社会保险经办机构直接组织实施，在各县市（含夷陵区）的中央、省属、市属单位原则上参加所在县市的医疗保险。

　　第四条 用人单位的新增职工，其单位与职工应从当月起开始缴纳医疗保险费和大额医疗保险费，从第二个月起建立医疗保险个人帐户，享受医疗保险和大额医疗保险待遇。

　　异地参加医疗保险的人员需转往另一统筹地区参加医疗保险的，应将医疗保险个人帐户随之转入（包括参加军人退役医疗保险的人员，退役后应将医疗保险个人帐户资金转入)转往地医疗保险经办机构。

　　第五条 参加医疗保险的人员（以下简称参保人员）在同一医疗保险经办范围内流动时，其医疗保险个人帐户随同转移；在不同经办范围流动的，可转移医疗保险个人帐户储存额，也可将医疗保险个人帐户储存额退还给本人。

　　第六条 参保人员与用人单位终止或解除劳动关系的，该单位应在劳动关系终止或解除之月到所在地社会保险经办机构办理医疗保险关系注销手续，参保人员则应比照《办法》第十一条第三款规定以及大额医疗保险办法及时续缴医疗保险费和大额医疗保险费。

　　第七条 退休人员的医疗保险费和大额医疗保险费由所在单位按本单位上年度职工平均工资的7%和大额医疗保险费缴费标准缴纳。

　　已一次性缴足10年医疗保险费和大额医疗保险费的退休人员，不再缴纳医疗保险费和大额医疗保险费，继续享受医疗保险和大额医疗保险

　　待遇。

　　用人单位改组(包括破产、关闭、兼并联合、租赁、出售和进行公司制改造等)时，所在单位为退休人员一次性缴足10年医疗保险费和大额医疗保险费后，不再为其缴纳医疗保险费和大额医疗保险费，该单位退休人员继续享受医疗保险和大额医疗保险待遇。

　　参加医疗保险的个体工商户及其雇工、灵活就业人员，退休时按个体劳动者基本医疗保险试行办法的有关规定，补齐不足年限的医疗保险费和大额医疗保险费后，继续享受医疗保险和大额医疗保险待遇。

　　第八条 个体工商户及其雇工、灵活就业人员参加医疗保险必须先参加基本养老保险，并凭《职工养老保险手册》办理医疗保险参保手续。个体工商户及其雇工、灵活就业人员参加基本养老保险的时间视为参加工作时间。

　　第九条 失业人员可继续参加医疗保险和大额医疗保险。失业人员在领取失业救济金期间，以当地上年度职工平均工资的60％至100％作为缴费基数，按9%的缴费比例缴纳医疗保险费；领取失业救济金期满后，以当地上年度职工平均工资为基数缴纳医疗保险费。按大额医疗保险规定的标准缴纳大额医疗保险费。

　　第十条 依照《办法》第五条第一款、第二十三条规定，无论是用人单位还是个人，凡未按规定及时足额缴纳医疗保险费的，从未按时足额缴纳的第二个月起，中止享受医疗保险待遇。

　　中断后继续缴费的，必须按规定将中断期间的全部欠费补齐，并从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金，中断期间的个人帐户资金按规定一次性划入，医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇停止享受。第十一条 用人单位改组时，应以当地上年度退休人员平均医疗费和一定的年递增率以及大额医疗保险规定的标准，为退休人员一次性缴足10年的医疗保险费和大额医疗保险费后，将退休人员医疗管理交医疗保险经办机构统一管理。

　　第十二条 缴纳医疗保险费的工资总额，按国家统计局工资总额组成的规定计算。月平均工资高于当地上年度职工平均工资300％的，以当地上年度职工平均工资300%作为缴费工资基数；低于当地上年度职工平均工资的，一般应以职工平均工资作为缴费工资基数。

　　第十三条 医疗保险基金纳入财政专户管理，其基金的银行最低计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计算；上年结转的基金本息，按三个月期整存整取银行存款利率计息；存入财政专户的沉淀资金，比照三年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。第十四条 社会保险经办机构为参保人员建立医疗保险个人帐户，统一制发《宜昌市城镇职工基本医疗保险个人帐户卡》（以下简称《医保卡》）。《医保卡》用于记载医疗保险个人帐户中的资金分配与使用情况，由参保人员个人妥善保管。如有遗失或损坏时，应及时挂失并办理补发手续。

　　第十五条 参保人员的医疗保险个人帐户，由社会保险经办机构和用人单位共同管理，社会保险经办机构负责医疗保险个人帐户资金的配置和管理，《医保卡》由用人单位领取并负责发放。

　　第十六条 职工个人帐户分配以本人缴费工资为基数；退休人员个人帐户分配以本人上年度基本养老金（退休费）总额为基数。

　　第十七条 医疗保险个人帐户的资金主要用于支付门诊医疗费，也可用于支付住院医疗费，但不得提取现金，不得透支，超支不补，节余滚存使用。

　　第十八条 医疗保险经办机构对医疗保险个人帐户实行统一监督、管理，并不定期检查医疗保险个人帐户的使用情况，用人单位、参保人员和定点医疗机构、定点零售药店、银行应予以配合。

　　第十九条 享受医疗保险待遇的人员应在定点医疗机构门诊就医，并可自行决定在定点医疗机构购药或持处方外配。

　　处方外配是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。

　　第二十条 参保人员门诊就医或持外配处方在定点零售药店购药时的费用结算办法如下：

　　（一）个人帐户有资金时由个人帐户支付；

　　（二）个人帐户无资金时由个人用现金支付；

　　第二十一条 享受医疗保险待遇的人员因病就诊时，定点医疗机构按照《基本医疗保险疾病质量控制标准》（以下简称《疾病质量控制标准》）的规定，对其采取住院治疗的，由定点医疗机构在其住院后3日内报医疗保险经办机构核准，其医疗费用从医疗保险统筹基金中按规定比例支付。未经核准的，医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。第二十二条 除急诊、急救外，凡在非定点医疗机构就医所发生的医疗费，一律不得在医疗保险基金中支付。

　　第二十三条 医疗保险统筹基金支付的起付标准（第一次），按不同规模的定点医疗机构分别确定为500元、650元、800元（各医疗机构标准见附表）。

　　在同一年度内，住院两次及以上的，起付标准从第2次开始按所住医院第一次标准逐步减半，从第4次开始不再计算起付标准。

　　以后视情况，按《办法》第二十七条规定对起付标准作相应调整。

　　第二十四条 享受医疗保险待遇的人员患严重慢性疾病，需要在门诊治疗的，按慢性疾病管理有关规定执行。

　　第二十五条 享受医疗保险待遇的人员住院治疗，采用医疗保险支付部分费用的诊疗项目进行检查（治疗）的，由定点医疗机构填写《基本医疗保险支付部分费用诊疗项目检查（治疗）审核表》（以下简称《审核表》），享受医疗保险待遇的人员或代理人签名后，报医疗保险经办机构审核，所需费用单项核算。单项费用在300元（含300元）以下的个人负担20%，单项费用在300元以上的个人负担30%。

　　参加基本医疗保险人员住院需安装国产普及型人工器官（心脏瓣膜、人工晶体、人工喉和人工髋关节，心脏起搏器等）的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付80%；安装国产高级或进口人工器官，基本医疗保险统筹基金仍按国产普及型标准支付80%；无国产普及型可比价格的，经医疗保险经办机构批准使用的，统筹基金支付70%；未经医疗保险经办机构批准使用的，统筹基金不予支付。

　　第二十六条 采用大型医疗设备检查，必须符合检查指征。不符合检查指征医疗机构要求检查，或符合检查指征但已明确诊断而重复检查的，检查费的80％由医疗机构支付；不符合检查指征享受医疗保险待遇的人员要求检查，或符合检查指征但已有明确诊断、享受医疗保险待遇的人员要求重复检查的，检查费全部由个人负担。

　　第二十七条 医疗保险服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费，对已包含在住院床位费或门（急）诊留观床位费中的生活日常用品、院内运输用品、水、电等费用，

　　定点医疗机构不得再向享受医疗保险待遇的人员单独收费，医疗保险经办机构也不支付所发生的费用。

　　第二十八条 定点医疗机构要公开床位收费标准和医疗保险床位费支付标准。在安排病房时，应将安排的床位收费标准告知享受医疗保险待遇的人员。享受医疗保险待遇的人员根据定点医疗机构的建议，自主选择不同档次的病房。

　　第二十九条 享受医疗保险待遇的人员实际床位费低于医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费列入医疗保险规定的支付范围；高于医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准内的费用，列入医疗保险规定的支付范围，超出部分由个人自付。

　　第三十条 定点医疗机构执行《湖北省基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）时，应坚持临床必须、安全有效、价格合理、使用方便的原则。凡能使用甲类药品就可以达到治疗效果的，原则上不得使用乙类药品。同时，在使用疗效无显著差异的甲类药品时，应首选价格低廉的药品；在使用乙类药品时，药品制剂最小规格（支、片、丸、包、克、瓶等）单价在100元（含100元）以上的个人负担30％，其它药品个人负担20％。

　　第三十一条 享受医疗保险待遇的人员住院治疗，入、出院及平均住院日标准应依照卫生行政部门有关规定执行。根据病情应当出院，经医疗机构通知，无正当理由拒绝的，自医疗机构通知出院之日起发生的一切费用均由个人自付；应当出院而医疗机构未通知的，所新增费用由医疗机构负担。

　　第三十二条 享受医疗保险待遇的人员出院带药量标准为：急性病不得超过7日；慢性病不得超过15日；因疾病疗程确需增加带药量的，须经就诊医疗机构征得医疗保险经办机构同意。

　　第三十三条 享受医疗保险待遇的人员患病住院治疗而住院治疗的定点医疗机构无相应医疗设备，或未开展此项医疗业务而需转往外地检查、治疗的，经本统筹区内有转诊转院资格的定点医疗机构检查会诊，确需转往外地治疗的，可转往本统筹区域以外的定点医疗机构住院治疗。

　　第三十四条 转往本统筹区域以外医疗机构就医时，应由就诊定点医疗机构的医生填写《基本医疗保险转诊审批表》，经医疗机构负责人签署意见，报医疗保险经办机构办理转诊审批手续。危、急、重患者可先行转诊，但必须在7日内补办审批手续。

　　第三十五条 定点医疗机构应从严控制转诊。转诊只能根据患者病情由定点医疗机构指定一所医疗机构转诊，如需转第二所医疗机构，必须有转诊的第一所医疗机构的转诊证明，并报医疗保险经办机构备案。转诊的原则是：转上不转下，先省内后省外，转诊医疗机构必须是转诊所在地的医疗保险定点医疗机构。转诊的时间不得超过30日，若病情特殊，诊治时间超过30日以上者，必须提前办理延期审批手续。

　　第三十六条 转诊所需医疗费用，先由个人垫付。出院后凭《基本医疗保险转诊审批表》、住院病历（包括病史、检查、治疗、用药等记载，下同）、出院小结和费用收据报医疗保险经办机构审核。经审核合格后，患者首先自付其费用的10％，剩余部分再按《办法》第二十七条规定报销。未经批准转诊或虽经批准转诊但其发生的医疗费用违反医疗保险规定的，医疗保险统筹基金一律不予支付。

　　第三十七条 享受医疗保险待遇的人员因公出差或准假外出期间，所患疾病符合《疾病质量控制标准》需在当地住院治疗的，应在入院后7日内向所在单位报告，并由所在单位到医疗保险经办机构办理外诊登记手续（个体工商户及雇工、灵活就业人员直接向医疗保险经办机构报告登记），其住院医疗费先由个人垫付，出院后凭住院病历、出院小结和费用收据到医疗保险经办机构审核，并按《办法》第二十七条规定报销医疗费。

　　第三十八条 享受医疗保险待遇的人员长期派驻外地工作，其医疗保险个人帐户资金年底一次发给本人，用于门诊医疗。住院治疗按前条规定办理。

　　第三十九条 享受医疗保险待遇的退休人员异地安家的，医疗保险个人帐户资金分年度拨给本人。所患疾病符合《疾病质量控制标准》需住院治疗的，其住院费用以原退休地上年度退休人员平均住院医疗费为标准，实行定额管理。超定额部分，先自付20%后再按《办法》第二十七条规定报销。

　　第四十条 《办法》第二十七条所称住院医疗费用，是指享受医疗保险待遇的人员一个年度内的住院医疗费用，凡住院过程跨年度的，以日历时间计算年度。

　　第四十一条 享受医疗保险待遇的人员因自杀、自残、酗酒、打架斗殴以及违法犯罪活动而发生的医疗费，医疗保险经办机构一律不予支付。

　　第四十二条 享受医疗保险待遇的人员出国或者赴港、澳、台地区期间的医疗费用不在医疗保险统筹基金中开支。

　　第四十三条 定点医疗机构的申报范围是：经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构和经军队主管部门批准有资格对外服务的军队医疗机构。

　　（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；　（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；

　　（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部；

　　（四）诊所、中医诊所、卫生所、医务室；

　　（五）专科疾病防治院（所、站）；

　　（六）经地市级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。

　　第四十四条 医疗机构应具备以下条件，才能申报作为医疗保险定点医疗机构：

　　（一）符合区域医疗机构设置规划；

　　（二）符合医疗机构评审标准；

　　（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

　　（四）严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的政策，经物价部门监督检查合格；

　　（五）严格执行医疗保险政策规定，制定了与医疗保险管理相适应的内部管理制度，建立了医疗保险管理机构，配备了必备的管理人员和设备。

　　第四十五条 愿意承担医疗保险定点服务的医疗机构，按照劳动保障部门统一印制的《基本医疗保险定点医疗机构申请书》填报书面申请，并提供以下各项材料：

　　（一）执业许可证副本；

　　（二）大型医疗仪器设备清单；

　　（三）上一年度业务收支情况及医疗机构会计年报表；

　　（四）上一年度医疗服务质量（包括门诊诊疗人次、平均每诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等）；

　　（五）符合医疗机构评审标准的证明材料；

　　（六）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；

　　（七）劳动保障部门规定的其它材料。

　　第四十六条 零售药店应具备以下条件才能申报作为医疗保险定点零售药店：

　　（一）遵守《中华人民共和国药品管理法》和《药品流通监督质量管理规定》等有关法律、法规；

　　（二）严格规范药品进货渠道。属于各级医药公司和连锁药店管辖的定点零售药店，应实行药品统配制度，确保供药的安全、有效；

　　（三）严格执行规定的药品价格政策。接受劳动保障、物价及医疗保险经办机构的监督检查；

　　（四）严格执行医疗保险用药管理规定，24小时向参保人员提供在医疗保险用药目录内的处方外配服务；

　　（五）营业人员需经地市级以上劳动保障部门和药品监督管理部门培训合格。药店能保证在营业时间内至少有一名药师在岗工作；

　　（六）严格执行医疗保险有关政策规定，并制定与医疗保险经办机构日常工作相适应的管理制度，配备和使用必要的管理设备和手段。

　　第四十七条 愿意承担医疗保险定点服务并经药品监督管理部门年检合格的零售商店，应按劳动保障部门统一印制的《基本医疗保险定点零售药店申请书》填报书面申请，并提供以下材料：　

　　（一）《药品经营企业许可证》和《营业执照》副本复印件（原件核准）；

　　（二）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；

　　（三）营业场所证明件；

　　（四）企业法人营业执照复印件、店内负责人任职文件、联系人以及营业人员的花名册；

　　（五）劳动保障部门规定的其他材料。

　　第四十八条 零售药店应以营业点（分店、门市部）为单位申报。

　　第四十九条 定点医疗机构和定点零售药店的审查和资格认定，由当地劳动保障部门负责。

　　劳动保障部门应本着公平、公开、公正的原则，根据医疗机构的申请及提供的各项材料，对医疗机构和零售药店进行认真审查，对符合条件的发给资格证书，并向社会公布。

　　第五十条 医疗保险经办机构根据参保人员的分布情况，统筹确定定点医疗机构和零售药店，并负责发放定点医疗机构（零售药店）的标牌。

　　第五十一条 医疗保险经办机构要与定点医疗机构和定点零售药店签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为一年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前二个月通知对方和参保人，并报劳动保障部门备案。

　　第五十二条 定点医疗机构和定点零售药店应根据不同规模配备一定数量专（兼）职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。对参保人员的医疗费用要单独建帐，并按要求及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医疗费用的使用情况等有关信息。

　　第五十三条 医疗保险经办机构要会同卫生、药监、物价等有关部门对定点医疗机构医疗费用和定点零售药店处方外配服务情况的检查和审核。定点医疗机构和定点零售药店有义务提供与费用相关的全部诊治资料及帐目清单。

　　第五十四条 医疗保险经办机构要按照医疗保险的有关规定和与定点医疗机构、定点零售药店签订的协议，按时足额结算费用。对违反规定的费用，医疗保险经办机构不予支付。

　　第五十五条 医疗保险经办机构有权审查用人单位职工及退休人员花名册、工资发放表、财务会计帐等有关资料及医疗保险个人帐户。

　　第五十六条 参保人员应严格按照医疗保险有关规定，规范自己的就医行为，不得点名要药或提出其它不合理要求，凡有下列行为之一者，除向直接责任人追回由医疗保险统筹基金支付的医疗费用外，还应视情节轻重，给予通报批评，并建议用人单位给予行政处分；构成犯罪的，移交司法部门处理：

　　（一）将本人《宜昌市城镇职工基本医疗保险证》转借他人就诊的；

　　（二）因本人原因，不严格遵守医疗保险办事程序，造成医疗费用不能按规定结帐而无理取闹的；

　　（三）私自涂改医疗费收费明细表、检查报告单或自行开方取药。违规检查、先诊治后补处方，授意医护人员、售药人员作假的；

　　（四）其他违反医疗保险管理规定行为的。

　　第五十七条 定点医疗机构要完善有关规章制度，健全医疗服务技术规范，严格执行医疗技术服务标准，严格规范医疗行为，保证服务质量。坚持因病施治，合理检查，合理收费，严禁“大处方”、“人情方”，严禁“搭车”开药。

　　第五十八条 定点医疗机构或定点零售药店应加强药品管理，规范购药行为，在药品经销各环节中都必须按实际价格开具发票，把药品收入严格控制在国家规定范围内。药品的进销价要张榜公布，并接受医疗保险经办机构和物价部门的监督检查。

　　第五十九条 劳动保障部门与卫生行政部门要加强协调，共同做好对定点医疗机构的管理，建立和完善定点医疗机构的医疗技术应用、大型医疗设备等医疗服务要素的准入制度，严格审批大型医疗设备配置，调整现有设备分布，提高使用效率，降低过高的大型医疗设备检查费。要拉开不同规模定点医疗机构的医疗服务价格档次，引导患者合理分流。

　　第六十条 劳动保障部门要与卫生、物价等部门密切配合，加强对定点医疗机构的监督检查。凡定点医疗机构及其工作人员有下列情况之一者，可视不同情况，责令限期整改或追回经济损失，并给予通报批评，直至取消单位定点资格。

　　（一）诊治、计帐时不认真查验《宜昌市城镇职工基本医疗保险证》，将非参保人员的医疗费列入医疗保险基金支付范围的；　

　　（二）将非医疗保险项目支付的费用列入医疗保险基金支付范围和不按规定结算费用的；

　　（三）违反医疗保险用药规定，不按规定限量开药，“搭车”开药，串换药品的；

　　（四）不严格执行医疗保险《基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围目录》、《疾病质量控制标准》、《药品目录》，擅自提高收费标准，增加收费项目，不严格执行药品价格规定的；

　　（五）不严格执行诊疗常规和操作规程，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意曲解定额结算标准，放宽入院指征，滥用大型医疗设备检查、重复检查的；

　　（六）使用自费药品、大型医疗设备检查（治疗）、超医疗保险范围的诊疗服务项目未征得享受医疗保险待遇的人员同意签名后而发生的医疗费用，或者使用自费药品不单独划价收费的；（七）违反医疗保险管理制度和规定的其它行为。

　　第六十一条 医疗保险经办机构有下列行为之一的，由劳动保障部门责令改正，并对主管负责人和直接责任人依法给予行政处分；构成犯罪的，提请司法机关依法追究刑事责任：

　　（一）未按规定将医疗保险费转入医疗保险个人帐户、医疗保险统筹基金的；

　　（二）贪污、挪用医疗保险基金的；

　　（三）擅自减免或者增加用人单位和个人应缴纳医疗保险费的；

　　（四）擅自更改医疗保险待遇的；

　　（五）徇私舞弊、索贿受贿的。

　　第六十二条 本实施细则由宜昌市劳动和社会保障局负责解释。

　　第六十三条 各县市(夷陵区)劳动保障部门可根据本地实际制定有关具体管理办法。

　　第六十四条 本实施细则与《办法》同时施行，原《实施细则》(宜劳社发〔2003〕2号)同时作废。

附表：起付标准

　　（第一次）执行标准的定点医疗机构名称

　　800元市中心医院、市一医院、葛洲坝中心院区等

　　650元市二医院（肿瘤医院）、市三医院、仁和医院、市中医院、市妇幼保健院、坝区急救中心、长航医院等

　　500元市五医院、宜昌军分区医院、东山医院、万寿医院、市卫校附院、市结核病防治所、城区血吸虫病防治所、伍家卫生院、窑湾卫生院、点军卫生院、市中心医院五龙分院、怡康医院等

宜昌市城镇职工大额医疗保险办法

　　一、为了解决基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，符合基本医疗保险疾病质量控制标准、用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的医疗费用，根据《宜昌市城镇职工基本医疗保险实施办法》（市政府第107号令）第二十一条之规定，制定本办法。　

　　二、参加基本医疗保险的用人单位和个人，须参加大额医疗保险。大额医疗保险费当年缴费标准以上年度缴费标准为基数，按当地上年度职工平均工资的增长幅度调整确定。大额医疗保险费由用人单位以本单位在职职工和退休人员人数按年一次性向医疗保险经办机构缴纳，灵活就业人员由个人于每年12月0 31日前一次性缴清次年全年费用。凡建立公务员医疗补助的单位，其资金在公务员医疗补助费用中列支。

　　对已经一次性缴清基本医疗保险和大额医疗保险的退休人员，不再每年缴纳大额医疗保险费。对灵活就业人员达到退休年龄办理退休手续后清偿医疗保险费时，应同时按当年大额医疗保险费缴费标准一次性清偿10年的大额医疗保险费。

　　三、凡参加基本医疗保险的人员在缴纳大额医疗保险费的一个年度内，统筹基金支付的医疗费用超过当地上年度职工平均工资四倍的部分，由商业保险公司赔付90％，个人自付10％，每人每年度由商业保险公司赔付的医疗费最高限额为20万元。

　　大额医疗保险费结算年度与基本医疗保险费结算年度一致。

　　四、用人单位参加大额医疗保险的人员，从缴纳大额医疗保险费的第二个月起，按照本办法规定享受大额医疗保险待遇；个体工商户及其雇工、灵活就业人员享受大额医疗保险待遇的起始时间，比照灵活就业人员基本医疗保险办法中统筹基金支付医疗保险待遇的有关规定执行。凡未按规定及时足额缴纳大额医疗保险费的，中止享受大额医疗保险待遇。

　　五、大额医疗保险赔付范围参照《宜昌市城镇职工基本医疗保险实施办法》执行，凡不符合《基本医疗保险疾病质量控制标准》、《基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围目录》、《基本医疗保险药品目录》规定的医疗费用一律不予赔付。

　　六、参保人员住院超过社会统筹基金最高支付限额以上的大额医疗费用，各定点医疗机构仍应使用收费明细表，并对医疗费使用情况作详细记载。出院时，其个人自付部分的医疗费用由本人支付，剩余部分医疗费用由商业保险公司及时与定点医疗机构结算。

　　七、本办法自2007年元月1日起施行。原《宜昌市城镇职工大额医疗保险办法》（宜劳社发〔2004〕110号）同时废止。施行中上级国家机关有新规定的，从其规定。