第一章总则

　　第一条为确保城乡居民公平享有基本医疗保险权益、规范 医疗保险管理，依据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关 于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号） 和《省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（鄂 政发〔2017〕9号）精神，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条本市统筹区域内的城乡居民参加城乡居民基本医疗 保险（以下简称城乡居民医保）适用本办法。

　　第三条本市城乡居民医保应当遵循下列原则：

　　（一） 全覆盖、保基本、多层次、可持续；

　　（二） 筹资互助共济、费用共同分担；

　　（三） 以收定支、收支平衡、保障适度、略有结佘；

　　（四） 与大病保险、医疗救助和精准扶贫等制度和政策相衔 接。

　　第四条城乡居民医保按照统一筹资标准、统一待遇政策、 统一经办流程、统一信息系统的要求，依照预算管理、基金调剂、 风险共担的原则，实行市级统筹。

　　第五条除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城

　　乡居民，均纳入城乡居民医保覆盖范围，不受户籍限制。

　　第六条城乡居民不能同时参加职工基本医疗保险和城乡居 民医保，不能重复享受职工基本医疗保险和城乡居民医保待遇。

　　第七条人社部门负责城乡居民医保的政策制定、综合管理、 信息比对和经办服务工作。

　　机构编制部门负责医保管理和经办机构职责及人员编制的核 定工作。

　　发展改革部门负责将城乡居民医保工作纳入经济社会发展规 划。

　　教育部门负责督促学校（含幼儿园）配合做好学生（含幼儿） 参保登记缴费工作，驻宜高校负责组织大学生参保登记和缴费工 作。

　　公安部门负责定期提供本辖区城乡户籍人口和流动人口基本 信息，依法打击涉及医疗保险领域的保险诈骗犯罪。

　　财政部门负责完善基金财务管理制度和会计制度，落实财政 补助资金，会同相关部门做好医保基金监管工作，并将城乡居民 医保所需人员经费、工作经费、信息网络建设和运行维护费用纳 入同级财政预算。

　　民政部门负责认定特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭 成员、低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人等困难对象 身份，落实个人缴费资助政策和资金，定期向同级社保经办机构 提供相关人员的基础数据信息。做好医疗救助工作，加强医疗救 助与城乡居民医保、大病保险的有效衔接。

　　卫生计生部门负责做好医疗服务管理工作，认定严重精神障 碍患者、计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤 残子女的身份，落实其参保个人缴费资助政策和资金以及特殊待 遇补助政策，定期向同级社保经办机构提供相关人员的基础数据 信息，做好疾病应急救助工作。

　　扶贫部门负责认定精准扶贫建档立卡贫困人口的身份，落实 其参保个人缴费资助政策和资金，定期向同级社保经办机构、民 政医疗救助经办机构提供精准扶贫建档立卡贫困人口的基础数据 信息。

　　残联组织负责认定丧失劳动能力残疾人的身份，落实其参保 个人缴费资助政策和资金，定期向同级社保经办机构提供相关人 员的基础数据信息。

　　审计部门负责做好医保基金的审计工作。

　　地税部门负责做好城乡居民医保个人缴费的征收工作。

　　经信、物价、食品药品监督、保监等部门根据各自职能，配 合做好城乡居民医保制度建设的相关工作。

　　县（市、区）人民政府负责组织做好本区域内城乡居民参保 登记、保费征缴、政策落实、经办服务和运行保障等工作。乡镇 （街道）负责本辖区内城乡居民医保相关服务工作。

　　第二章基金筹集

　　第八条城乡居民医保基金构成：

　　（一） 参保居民个人缴纳的医疗保险费；

　　（二） 各级政府的财政补助资金；

　　（三） 社会捐助的资金；

　　（四） 基金的利息收入；

　　（五） 其他应纳入的资金。

　　第九条城乡居民医保实行年缴费制，即参保人员在一个保 险年度内按同一缴费标准一次性缴纳。

　　建立城乡居民医保个人缴费标准及财政补助标准适时调整机 制。市人社局会同市财政局根据社会经济发展水平、城乡居民收 入水平、医保基金收支运行情况和上级有关政策规定适时提出调 整意见，报市政府批准后执行。

　　第十条城乡居民医保的保险年度周期为每年1月1日至12 月31曰。

　　集中缴纳下一年度城乡居民医疗保险费的时间为当年9月1 日至12月31日。

　　第十一条对特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、 丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难 家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女，其参加城乡居民医 保所需个人缴费资金给予全额资助。

　　对低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人，其参加城 乡居民医保所需个人缴费资金给予定额资助。

　　精准扶贫建档立卡贫困人口的资助缴费政策按《中共湖北省 委湖北省人民政府关于贯彻实施〈中共中央国务院关于打赢脱贫 攻坚战的决定〉的意见》（鄂发〔2016〕6号）规定，由财政部门给 予补贴。

　　对同时符合多种资助政策条件的对象，按照就高不就低的原 则予以资助，不得重复资助。

　　第十二条城乡居民医保原则上以家庭为单位参保。城镇地 区居民由所在社区办理参保登记和缴费手续，农村地区居民由所 在行政村负责办理参保登记和缴费手续，在校学生由所在学校负 责办理参保登记和缴费手续。

　　新生儿父母任意一方参加省内基本医疗保险并按规定缴费 的，新生儿可在其父母任意一方参保地办理城乡居民医保参保登 记手续，免缴当年参保费用；次年以新生儿本人身份参保缴费。 新生儿父母未在省内参加基本医疗保险的，新生儿可按规定办理 参保缴费手续。

　　第十三条城乡居民医保参保缴费工作由所在地人民政府负 责组织实施，并纳入政府综合目标考核范畴。各级政府及有关部 门要认真做好参保登记和缴费工作，避免重复参保，确保应保尽 保。

　　第三章医疗保险待遇

　　第十四条参保居民在缴费期内参保登记并缴费后，自次年1 月1日至12月31日享受医疗保险待遇;新生儿办理参保登记（缴 费）手续后，自出生之日起享受当年医疗保险待遇。未按规定参保 缴费的，其发生的医疗费用医保基金不予支付。

　　第十五条建立城乡居民医保普通门诊统筹制度。

　　参保居民普通门诊就医，在二级及以下协议医疗机构实行签 约管理。一个保险年度内，参保居民在签约医疗机构发生的普通 门诊合规医疗费用，累计金额在100元以上900元（含）以下的， 医保基金报销50%,单日支付限额20元。

　　基层医疗机构一般诊疗费纳入门诊统筹限额支付范围。符合 “互联网+分级诊疗”惠民医疗服务的签约医疗机构，医保基金除 预拨正常签约费用外，另按每年每人5元的标准支付给签约医疗 机构，用于家庭医生（全科医生）签约服务。

　　第十六条符合门诊特殊慢性病管理规定的参保居民，可享 受门诊特殊慢性病有关政策。具体管理办法由市人社局另行制定。

　　第十七条参保居民在协议医疗机构发生的合规住院费用， 起付线及报销比例为：

　　（一）起付线。

　　一级医疗机构200元，二级医疗机构500元，三级医疗机构 1000元。在同一年度内住院2次及以上的，从第2次住院开始，

　　起付标准减半。

　　（二）报销比例。

　　参保居民住院医疗费用支付范围内的甲类费用，一级医疗机 构统筹基金支付90%,二级医疗机构统筹基金支付75%，三级医疗 机构统筹基金支付60%;乙类费用，一级医疗机构统筹基金支付 80%,二级医疗机构统筹基金支付65%,三级医疗机构统筹基金支 付50%。

　　参保居民因危、急、重等疾病在门诊紧急抢救后住院或经抢 救无效死亡的，其紧急抢救费用比照住院医疗费报销。

　　第十八条城乡居民医保支付医疗费的金额按自然年度核算， 一个保险年度内基本医疗统筹基金累计最高支付限额为12万元。

　　第十九条参保居民因病住院和治疗门诊特殊慢性病发生的 医疗费用，经城乡居民医保按规定支付后，保险年度内累计个人 自付合规医疗费用在大病保险起付标准以上、大病保险年度最高 支付限额以下的部分，由大病保险给予补偿。

　　第二十条参保居民应按分级诊疗原则就诊。因病情需要转 本市统筹区域外就诊的，应办理转诊手续;未办理转诊手续发生的 住院费用，医保基金不予支付。

　　在本市统筹区域内，参保居民按分级诊疗要求从下级医疗机 构转往上级医疗机构住院的，上级医疗机构起付线执行两级医疗 机构起付线差额部分；从上级医疗机构转往下级医疗机构住院的， 取消下级医疗机构起付线。参保居民未按分级诊疗要求转诊发生 的住院费用，医保基金按普通住院报销比例的50%支付。

　　参保居民办理转诊手续或突发疾病在本市统筹区域外发生的 合规住院医疗费用，在个人自付10%后，其佘部分按照本地三级医 疗机构报销规定支付。

　　第二十一条参保居民住院分娩或意外伤害发生的符合规定 的住院医疗费用纳入医保基金支付范围，住院分娩最高支付限额 1200元，意外伤害单次住院最高支付限额5000元。

　　第二十二条参保居民中特困供养人员、孤儿、最低生活保 障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划 生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女，取消 住院起付线。

　　享受低保待遇的残疾人住院费用支付比例保持在70%以上； 一般低保对象在惠民医院发生的住院医疗费用，先享受惠民医院 减免优惠后，医保基金再按上述住院报销比例支付，减免和报销 之和不得低于80%;严重精神障碍患者的住院费用支付比例保持在 70%以上，且不设置限额。

　　精准扶贫建档立卡的参保居民，其医疗费补偿按精准扶贫相 关政策执行。

　　第二十三条城乡居民医保药品目录、诊疗项目目录、医疗 服务设施范围和支付标准目录，执行省市统一规定。

　　第二十四条下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范 围：

　　（一） 应当从工伤保险基金中支付的；

　　（二） 应当由第三人负担的；

　　（三） 应当由公共卫生负担的；

　　（四） 在境外就医的；

　　（五） 其他不应纳入医保基金支付的。

　　医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确 定第三人的，由医保基金先行支付。医保基金先行支付后，有权 向第三人追偿。

　　第四章服务管理

　　第二十五条城乡居民医保实行医疗机构协议管理。

　　第二十六条各级人社部门会同财政、卫生计生、食品药品监 督、物价等部门对协议医疗机构服务和管理情况进行监督检查及 考核。

　　第二十七条各级医保经办机构负责与本统筹地区协议医疗 机构签订服务协议，负责协议医疗机构医疗费用的审核、结算、 支付和管理工作。

　　第二十八条协议医疗机构应当建立和完善医保内部管理制 度，配备专职管理人员，做好医保内部管理和服务工作。对参保 人员的医疗费用实行单独建账，按要求及时、准确地向医保经办 机构提供参保人员医疗费用等信息，积极配合医保经办机构的检 查和审核。

　　第二十九条医保经办机构与协议医疗机构结算医疗费用，应 坚持总额预算、过程管理、超支分担、结佘留用的原则，实行总 额控制管理。积极推进按病种付费、按人头付费等复合型付费方 式改革，探索开展按疾病诊断相关组（DRGs）付费和门诊特殊慢 性病按人头打包付费，逐步建立复合型结算体系。

　　第三十条医保经办机构应建立健全医疗服务价格谈判与控 制机制，合理确定医保支付标准，促进协议医疗机构主动控制医 疗费用。

　　第三十一条医保经办机构应加强对协议医疗机构医疗服务 行为监管，建立和完善协议医疗机构考核评价机制和准入退出机 制。

　　第五章基金管理

　　第三十二条城乡居民医保基金纳入社会保障基金财政专户， 实行“收支两条线”管理。人社、财政部门应加强医保基金支出 管理，任何单位和个人不得擅自增加开支项目和提高支付标准。

　　第三十三条城乡居民医保财政补助资金由中央、省、市、县 （市、区）财政按照现行财政体制分担。市、县（市、区）财政 要将城乡居民医保的财政补助资金纳入年度预算安排，确保及时 足额拨付到位。

　　第三十四条医保经办机构应建立医保基金预决算制度、财务 会计制度和内部审计制度，做好医保基金筹集、管理和支付工作。

　　第三十五条医保经办机构应建立基金风险双向预警机制，对 基金运行实行动态分析和监控。城乡居民医保统筹基金当年节佘 率低于5%或超过25%时，人社部门应会同财政部门提出基金预警 意见，报同级人民政府批准后实施。

　　第三十六条财政、审计部门应当按照各自职责，对医保基金 收支、管理和运行情况实施监督。

　　第六章附则

　　第三十七条抢救、治疗突发性疾病流行或自然灾害等造成的 大范围急、危、重病人所发生的医疗费用，由同级人民政府视具 体情况统筹解决。

　　第三十八条人社部门可根据本办法制定实施细则及有关具 体管理办法。

　　第三十九条本办法自2018年1月1日起实施，市、县（市、 区）人民政府及相关部门印发的城镇居民基本医疗保险、新型农 村合作医疗有关文件同时废止。

　　宜昌市人民政府办公室

　　2017年6月9日