第一章总则

第一条根据《中华人民共和国社会保险法》、《宜昌市城乡居 民基本医疗保险实施办法》（宜府办发〔2017〕31号，以下简称《办 法》）的规定，制定本细则。

第二条城乡居民医保实行分级管理，按照经办职能划分为四级。

（一） 市级医保经办机构负责本市城乡居民医保政策实施、组织协调、指导监督、统计分析、人员培训等工作，负责协调有关部门按规定落实本级财政补贴资金的划拨和结算工作；

（二） 县市区（含西陵区、伍家区、点军区、猇亭区、高新区等）医保经办机构负责辖区内城乡居民医保的经办业务管理、指导监督、统计分析、人员培训、基金的筹集和上解、定点管理、医疗费用审核与支付等工作，负责协调有关部门按规定落实本级财政补贴资金的划拨和结算工作；

（三） 乡镇人民政府、街道办事处负责本辖区内城乡居民医保政策宣传、组织参保登记和缴费等经办服务工作；

（四） 社区（行政村）负责城乡居民医保的参保缴费工作。

第三条城乡居民医保基金管理办法另行制定。

第四条城乡居民医保基金纳入财政专户管理，实行收支两条线，专款专用，并接受监督。

第二章参保缴费

第五条除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，均纳入城乡居民医保覆盖范围，不受户籍限制。城乡居民不能同时参加职工基本医疗保险和城乡居民医保，不得重复享受职工基本医疗保险和城乡居民医保待遇。

第六条城乡居民医保实行年缴费制，即参保人员在一个年度内按同一缴费标准一次性缴纳。

第七条城乡居民医疗保险费缴费期原则上为当年9月1曰至12月31曰。新生儿可在非集中参保缴费期办理参保登记。

第八条城乡居民医保原则上以家庭为单位参保。城镇地区居民由所在社区办理参保登记和缴费手续；农村地区居民由所在行政村负责办理参保登记和缴费手续；在校学生由所在学校负责办理参保登记和缴费手续。

第九条符合参保条件的城乡居民（在校学生），按以下流程办理参保手续：

（一） 新参保人员，由本人或代理人携带身份证等有效证件资料到居住地所在的村（社区）、学校办理参保登记；新生儿由代理人携带新生儿户口薄、《出生医学证明》、新生儿父母任意一方的社会保障卡（市民卡）或身份证等有关证件资料，到居住地所在的村（社区）办理参保登记。原已参加城乡居民医保的，可不再办理参保登记手续，按规定直接缴费。

（二） 村（社区）、学校工作人员对登记资料进行审核，检查登 记信息的准确性，并定期将纸质登记资料汇总后报送至乡镇（街道）。鼓励有条件的村（社区）和学校统一将参保登记信息直接录入城乡居民医保信息系统，并留存相关档案资料。

（三） 乡镇（街道）对报送的资料核对无误后，将信息录入城乡居民医保信息系统，并留存相关档案资料。

（四） 参保登记机构接收报送或上传的城乡居民参保信息后，在规定的时间内完成审核，并建立参保登记数据库。

第十条有关特殊困难群体认定的部门统一提供符合政策规定的特殊困难群体参保登记信息，并指定工作人员携带登记信息资料，在规定的时间内通过城乡居民医保参保登记机构分发到乡镇（街道）办理参保登记手续。

第十一条当参保居民姓名、身份证号、人员类别等登记信息事项发生变更时，应携带户口薄或身份证等变更事项对应的证明材料，到所在村（社区）、乡镇（街道）或参保登记机构申请登记信息变更。

第十二条当参保居民发生以下情形时，到参保登记机构办理注销停保手续：

（一） 停保：包括按规定参加职工医保、参军和本统筹地区规定的其他情形。

（二） 注销：包括死亡和本统筹地区规定的其他情形。

参保登记机构通过信息比对等方式发现参保居民存在上述情形时，经核实后应办理停保和注销手续。对于参保居民停保的，应在信息系统中进行标注；对于参保居民注销的，应封存其个人参保和缴费记录等相关信息。未按规定缴费的参保居民，通过信息系统按自动停保处理。

第十三条在本统筹区内不同医疗保险制度间转换的，按以下程序办理相关衔接手续：

（一） 职工医保转为城乡居民医保;城镇职工医保中断缴费3个月内办理停保手续后，按规定办理城乡居民医保参保缴费手续的，

自缴费次月享受城乡居民医保待遇。

（二） 城乡居民医保转为职工医保：在就业地办理职工医保参保缴费手续的，按规定开始享受职工医保待遇，并同时中止享受原城乡居民医保待遇。在城乡居民医保参保年度内，原参保居民停保后，申请恢复城乡居民医保的，不再重复缴费。

第十四条已参保缴费的城乡居民，在待遇享受期不办理退费手续。在集中参保缴费期可办理退费手续。

第十五条人社、财政和地税部门应按照国家政策规定，及时向社会公告缴费时间、标准及缴费方式。

第十六条参保居民可通过以下方式缴纳医疗保险费：

（一） 通过指定金融机构直接缴费：参保居民持社会保障卡（市 民卡）、身份证或参保登记时开据的《城乡居民基本医疗保险缴费通 知单（个人）》到地税部门委托的金融机构，在规定时限内办理缴费 手续，并领取缴费凭证。

（二） 通过指定金融机构预存代扣：参保居民应在规定时限内将当年应缴费用足额存入加载金融功能的社会保障卡（市民卡）或地税部门指定的金融机构存折（卡），金融机构代收个人缴费后，及时将扣款结果信息、资金到账凭证反馈当地地税部门；预存账户余额不足的，金融机构不予代扣。

（三） 通过村（社区）归集缴费：村（社区）在规定时限内归集本辖区居民的医疗保险费，为缴费人提供缴费凭证，经汇总核实后，按规定时限凭《城乡居民基本医疗保险缴费通知单（集体）》缴至地税部门指定的金融机构。

（四） 通过地税部门办税服务厅直接缴纳。

（五） 在校学生、在园（所）幼儿的缴费方式由地税部门、教育部门或学校（园、所）协商确定。

地税部门应及时将未缴纳医疗保险费的人员名单信息反馈乡镇 （街道），通过乡镇（街道）督促村（社区）负责提醒参保居民缴费。 鼓励有条件地区推广应用电子税务局、自助办税机、手机APP等多元化缴费方式，方便城乡居民缴费。

第十七条城乡居民医保个人缴费通过办税服务厅直接缴入国库的，地税部门应向对方开具税收通用缴款书或电子税收完税证明；通过指定金融机构缴纳的，由金融机构向对方开具省级地税部门统一印制的《湖北省个人缴纳社会保险费专用收据》；通过电子税务局缴纳的，可自行打印《湖北省地方税务局电子缴款凭证》，也可到办税服务厅或自助办税机打印电子税收完税证明；通过村（社区）归集后在指定金融机构缴纳的，由村（社区）向居民开具省级财政、地税部门统一印制的收据。

第三章医疗保险待遇

第十八条参保居民在集中缴费期内参保登记并缴费后，自次年1月1曰至12月31曰享受医疗保险待遇；新生儿办理出生当年参保登记（缴费）手续后，自出生之曰起享受当年医疗保险待遇。

第十九条城乡居民普通门诊统筹实行签约管理。参保居民在当地二级及以下定点医疗机构自行选择一家签约门诊医疗机构，未成年人可由监护人选择签约机构；在校学生可由学校统一选择签约机构，也可自行选择。参保人员未选定门诊医疗机构并签约的，不得享受门诊统筹待遇。

有条件的县市区，可在定点医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）统一签约，乡镇卫生院或社区卫生服务中心承担管辖区域内其他定点医疗机构门诊统筹就医结算管理。

第二十条参保居民普通门诊签约后在保险年度内不得变更，新保险年度需要变更签约机构的参保居民，可到新签约机构办理签约手续。

第二十一条凡属城乡居民二级及以下承办普通门诊统筹的定点医疗机构，不得拒绝参保居民普通门诊统筹签约。

第二十二条一个保险年度内，参保居民在签约医疗机构发生的普通门诊合规医疗费用，签约医疗机构在门诊结算时只收取参保居民个人负担部分，其佘部分与医保经办机构结算。

第二十三条城乡居民普通门诊统筹月拨付标准为每人每月5元，实行一般诊疗费管理的基层签约医疗机构在门诊预拨基础上每人每月增加0.2元。拨付标准可随基金运行情况适度调整。

第二十四条医保经办机构与普通门诊签约医疗机构实行门诊费用预决算管理。

月预结算。月预结算指标按上月有效签约居民人数和月拨付标准确定，签约医疗机构门诊统筹实际发生金额超过预结指标时，按当月预结指标预结算，未超过的按统筹实际发生金额预结算。

年度决算。签约医疗机构年度门诊统筹实际发生金额低于当年度预结总指标的：低于70%（含）的据实结算；高于70%的按照结佘部分30%奖励给医疗机构，70%结转到门诊统筹基金下年度使用。签约医疗机构年度门诊统筹实际发生金额高于当年度预结总指标的, 高出部分由医疗机构承担60%,门诊统筹基金承担40%。门诊统筹基金无结佘时，不分担门诊签约医疗机构超预结算指标的医疗费用。

第二十五条参保居民在实行一般诊疗费管理的签约机构门诊就医，签约机构不再另行收取挂号费、诊查费、注射费以及药事服务费，结算时只收取一般诊疗费参保居民个人自付部分，其佘部分按门诊预结算管理。

参保居民在签约机构门诊就医，每次处方量急性病不得超过3 曰，慢性病不得超过7曰。

第二十六条门诊特殊慢性病待遇。

（一） 病种范围（35种）。高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、 再生障碍性贫血、重性精神病、血友病、帕金森病、帕金森综合症、 类风湿关节炎、脑血管病致瘫、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合征、肺结核、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化、重症肌无力、地中海贫血、支气 管哮喘、支气管扩张、强直性脊柱炎、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑瘫、孤独症、苯丙酮尿症、慢性肾功能衰竭透析、慢性肾功能衰竭非透析、器官移植术后门诊抗排异 治疗、恶性肿瘤保守治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、青少年生长激素 缺乏症。

（二） 保障水平。在一个保险年度内，一般参保居民因门诊特殊慢性病发生符合规定的医疗费用，城乡居民基本医疗统筹基金支付50% （器官移植术后门诊抗排异治疗支付60%、慢性肾功能衰竭透析按比例分段支付）；精准扶贫建档立卡贫困居民因门诊特殊慢性病发生的合规费用，城乡居民基本医疗统筹基金支付比例在一般参保居民的基础上提高5%;在一个保险年度内，门诊特殊慢性病医疗费与住院医疗费合并计算，执行基金最高支付限额。

（三） 申请评审认定。符合门诊特殊慢性病病种范围的参保患 者向医疗保险经办机构指定的医疗机构提出申请并提交符合规定的 证明资料，各县市区医疗保险经办机构集中组织相关专家进行评审

（必要时进行体检），符合标准的纳入门诊慢性病治疗管理范围。

（四） 门诊就医管理。符合准入标准的门诊特殊慢性病患者按 《宜昌市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》（另行制定）有关规定实行“定点、定额、定项、定量”管理。

（五） 未纳入《宜昌市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》统一管理的原新农合门诊特殊慢性病病种已享受待遇的参保居民，由各县市区制定管理办法，可采取补充医疗保险等其他渠道予以解决，并确保不降低原有待遇水平。

第二十七条参保居民因病住院或门诊就医时，需持社会保障卡（市民卡）并刷卡登记；未持卡到定点医疗机构就诊或在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用，医保基金不予支付。

定点医疗机构要认真核对患者身份并做好就医数据信息录入;参 保居民就医结算时，定点医疗机构应打印结算单和发票，并按结算 数据收取个人负担部分，其佘部分与医保经办机构按规定结算。

第二十八条参保居民由定点医疗机构接诊后,所患疾病需住院 治疗的应收治入院，定点医疗机构不得推诿。

第二十九条参保居民在定点医疗机构发生的符合“湖北省城乡居民医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准目录”以及我市有关规定的住院费用，统筹基金起付线标准（含）以 下的，由参保居民个人负担；起付线标准以上统筹基金最高支付限 额以下的，由统筹基金和参保居民按比例负担。支付范围外的住院 费用，由参保居民个人负担。

第三十条定点医疗机构提供医疗服务应坚持“临床必须、安全有效、价格合理、使用方便、合理施治”的原则。参保居民就诊时，定点医疗机构应主动宣传医疗保险政策，如治疗中发生不符合医疗 保险政策的费用时，应提前书面告知患者或亲属并由其签字确认。定点医疗机构未履行书面告知及签字确认程序，发生不符合医疗保 险政策的费用由医疗机构负担。

定点医疗机构应提供每曰费用明细清单，以便患者或其亲属了 解费用开支情况。

第三十一条定点医疗机构要公开床位收费标准和医疗保险床 位费支付标准，参保居民可自主选择不同档次的病房。

参保居民因病住院实际床位费低于支付标准的，以实际床位费列 入支付范围；高于支付标准的，按支付标准的费用列入支付范围， 超出部分由个人负担。

第三十二条参保居民因疾病需要出院带药按住院费用纳入统 筹基金支付范围。带药量标准为：急性病不超过7曰，慢性病不超 过15曰。

第三十三条参保居民因意外伤害住院治疗的，应如实填写《宜 昌市基本医疗保险意外伤害住院申报表》。

第三十四条定点医疗机构收治因意外伤害住院的参保人员，应详细询问外伤情况，并在病历中做好记录。定点医疗机构在医保入院登记时要做好外伤标志，并在3个工作日内及时向医保经办机构申报。属医保基金支付范围的，定点医疗机构可按医保规定结算；未按规定申报或不属医保基金支付范围的，其发生的医疗费用医保基金不予支付。

意外伤害发生的符合规定的住院医疗费用单次住院最高支付限额5000元，超过限额支付标准的合规医疗费用累计计入大病保险合规费用，由大病保险按政策给予补偿。

第三十五条城乡居民医保基金支付累计金额按自然年度核算。参保居民跨年度住院时，应在当年12月31日作年终结转，跨年度的住院费用按前后两个年度分开累计计算。上一个保险年度医保基 金累计支付未超过基本医疗统筹最高支付限额的，起付标准计入入院时间所在保险年度，年终结转不再收取起付线；超过基本医疗统 筹最高支付限额的按新保险年度第一次起付标准收取。

第三十六条医保经办机构应建立并完善住院转诊登记备案制 度，转诊医疗机构必须是转诊所在地医保定点医疗机构。

参保居民因病情需要转诊，原则上限于本统筹地区内的定点医疗 机构；在本统筹地区内跨参保地就医的，应到参保地医保经办机构办理相关手续。

参保居民需转本统筹地区以外住院的，由本统筹地区内具有相 关疾病转诊资格的定点医疗机构填写《基本医疗保险转诊申请表》， 经定点医疗机构医保办签署意见后，再报医保经办机构办理转诊登记手续。

危、急、重患者可先行转诊，但应在七个工作曰内补办转诊手续， 转诊手续有效期三个月。

第三十七条参保居民外出期间突发疾病，需要就地住院治疗的, 应在当地医保定点医疗机构住院，并在入院的七日内向参保地医保 经办机构办理外诊登记手续。因意外伤害住院治疗的，须同时登记备案。未按规定登记备案或核查与登记情况不符的，其发生的医疗费用医保基金不予支付。

第三十八条因突发疾病住院或办理转诊手续的参保居民异地 发生符合规定的医疗费用，在个人自付10%后，其佘部分按照本地 三级医疗机构报销规定办理。住院医疗费用在实现异地就医联网结 算的医疗机构网上结算，参保居民结算个人负担部分；未能实现异地就医联网结算的，医疗费用先由个人垫付，出院后凭社会保障卡（市民卡）、出院小结、费用汇总明细、发票原件和参保地本人有效银行卡（折）到参保地医保经办机构审核报销。

第三十九条参保大学生按照学籍管理规定、休学、实习、寒暑 假等不在校期间，因病在当地医保定点医疗机构住院，所发生的医疗费用按照转外就医办理。

第四十条参保居民未办理突发疾病登记或转诊手续自行到异地就医，或未在选定的医疗机构就医，或在门诊就诊和药店购药等发生的医疗费用，医保基金不予支付。

第四十一条低保患者在惠民医院住院医疗费支付范围内减免与报销之和不足80%、低保残疾患者住院医疗费支付范围内报销比例不足70%、严重精神障碍患者在精神病定点收治医院住院医疗费支付范围内报销比例不足70%的，其差额部分由医保基金补差。

第四十二条参保居民正常分娩发生的合规住院医疗费用医保基金最高支付限额1200元，分娩发生严重产科并发症和合并症的费用按普通病种住院管理。

第四十三条下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围：

（一） 应当从工伤保险基金中支付的；

（二） 应当由第三人负担的；

（三） 应当由公共卫生负担的；

（四） 在境外就医的；

（五） 其他不应纳入医保基金支付的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由医保基金先行支付。医保基金先行支付后，有权向第三人追偿。

参保居民或家属通过法律途径或者其它途径证明第三人确无能力支付医疗费用后，方可申请医保基金先行支付。无法确定第三人的，可直接申请医保基金先行支付。申请时应提供以下材料：

（一） 先行支付申请书，包括伤病原因、事情经过，参保居民和第三方身份证复印件，个人从第三方获得医疗费用后退还医保基金的承诺，第三方或第三方委托人的意见及归还基金的时间。

（二） 政府职能部门的鉴定报告，对第三方具体责任的划定或无法确定第三人的书面意见。

（三） 第三方暂无能力支付医疗费用的相关法律资料或乡镇、街道及以上人民政府相关部门的证明材料。

医保经办机构接到申请后，对符合先行支付的，出具先行支付通知书，由参保居民本人或其委托人和（或）第三方或其委托人签字确认，由医保经办机构通知定点医疗机构。

医疗终结后，第三方无赔付的，由医保基金按政策支付；第三方赔付部分医疗费用的，按第三方赔付金额占总医疗费用比例，分别扣减患者甲类、乙类、自费各项费用后，剩佘的费用由医保基金按政策支付。定点医疗机构应向医保经办机构提供参保人员原始发票。

第四章医保服务管理

第四十四条医保经办机构要与定点医疗机构签订包括服务范 围、服务内容、服务质量、医疗费用结算等内容的管理服务协议， 明确双方的责任、权利和义务，并按照协议和相关规定做好监督检查和年度考核。

第四十五条对违反协议规定的定点医疗机构及医保服务医生， 医保经办机构要按照协议规定，根据违约情节轻重，相应采取约谈、 通报、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、终止协议等措施。

情节较重或多次违约的，医保经办机构可直接约谈并责令整改; 情节严重、主观故意性强且造成医保基金损失的，医保经办机构可按照协议规定对其提供的医疗服务拒付费用，对已支付的不合理费用应予以追回。

对暂停协议限期整改的定点医疗机构和暂停实时结算及拒付费用的医保服务医生，医保经办机构应督促限期整改，跟进了解整改情况。在确认问题已经解决、漏洞已经弥补、风险已经排除后，可恢复其医疗保险实时结算。医保经办机构进行上述处理时，应采取必要措施保护参保人的合法权益。

        对违反医疗保险法律法规、侵害医疗保险基金的问题，医保经办机构在追究违约责任的同时，应提请社会保险行政部门按规定做出行政处理，或移送卫生计生、食品药品监管、物价、公安等相关部门处理。

第四十六条参保居民有下列违规行为的，依照有关法律规定处理：

（一） 将本人社会保障卡（市民卡）转借他人使用的；

（二） 伪造、涂改医疗文书、单据或提供虚假证明等骗取医保待遇的；

（三） 其他违反医保管理规定的行为。

第五章附则

第四十七条各县市区人社部门严格按照本细则执行，如有特殊情况确需另行制定实施意见的，须报送市人社局同意后实施。

第四十八条本细则与《办法》同时施行。原城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗有关文件同时废止。施行期间，上级国家机关有新规定的，从其规定。