周正爽代表：

您提出的关于提高城乡居民医疗保险意外伤害住院报销比例的建议收悉。您的建议对我们完善医疗保障制度体系具有积极的意义，现答复如下：

一、现行政策规定

目前国家、省城乡居民基本医疗保险政策中，并未针对意外伤害制定专门的单独政策，只在《省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（鄂政发〔2017〕9号）中提出：探索医保服务第三方参与，鼓励各统筹区从实际出发，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与大病保险、异地就医、意外伤害等医疗保障经办服务。

我省基本医疗保险政策实行市级统筹，由地市级统筹地区在国家、省规定的政策框架基础上，结合本地实际制定具体政策和标准。由于各个地方经济发展水平、财政和医保基金支撑能力、经办服务管理水平、信息系统建设等存在差异，包括意外伤害在内的居民医保待遇水平政策和经办服务方法也各不相同。

二、各地意外伤害具体政策模式

目前我省各地对意外伤害的具体政策有两种模式：执行与其他普通疾病同样的政策；按照其他普通疾病同样的比例报销，但制定单独的最高支付限额。制定单独的最高支付限额主要是由于意外伤害与其他普通疾病的区别之一在于发生率和医疗费用支出无法预计，风险不可控的特点更为突出，城乡居民医保的筹资水平低于职工医保，一些地方采取这一做法来减轻意外伤害可能导致的基金支出压力；同时一些地方采取委托商业保险机构经办的方式，运用商业保险的专业优势分散风险，但委托商业保险几个经办必然要针对意外伤害确定相应的投保金额和最高赔付额。对一些意外伤害情况较严重、医疗费用较高超出这一最高支付限额的参保人员，其报销的结果就会体现为报销比例偏低、个人负担较重。

孝感市目前采取的是第二种模式，具体执行的政策是2014年市人社局与市财政局联合出台的，按普通疾病在各级各类医疗机构的起付线和支付比例报销，年度最高支付限额3万元，由商业保险机构承办。

三、在意外伤害问题上与商业保险机构的合作

我省一些地方在实际工作中和商业保险机构开展了合作，目前主要通过两种方式：

1.参保群众为区域内全体城乡居民。由医保部门通过购买服务或保险产品等方式，为所有参加基本医保的城乡居民投保，商业保险机构通过竞标方式取得经办或承办资格。参保居民遭受意外伤害住院治疗而产生的合规医疗费用按照当地城乡居民医保政策规定的报销比例和限额执行，商业保险机构负责案件的查勘与赔付支付。据统计，2019年度商业保险机构在全省承办了44个县区的城乡居民意外伤害医疗保险，承保人数1947.44万人，协议保费6.4亿元，当年已赔付14.02万人次，赔付金额6.15亿元。

2.参保群众为区域内特定人群。在享受基本医保意外伤害医疗保险待遇的基础上，由人社、民政等部门为当地老年人、留守儿童、农民工等特定弱势人群投保补充商业保险，商业保险机构根据产品条款和合同约定承担保险责任。如十堰市郧阳区、武汉市硚口区等地，由政府出资购买商业意外伤害医疗保险，有效提高了特定人群的保障待遇。

四、下一步工作

一是指导督促地方进一步完善政策。针对意外伤害的具体医保政策和标准在实际运行中反映出的问题，各地也根据基金运行情况等当地实际适时调整相关政策和管理办法，如十堰城乡居民医保之前意外伤害年度封顶一万元，自明年1月1日起取消这一专门封顶线，并入城乡居民医保总封顶线累计计算；黄冈市今年全市统一确定承办意外伤害的商业保险机构、保费标准，并再次明确包括封顶线在内的待遇水平执行基本医保政策。孝感市目前正在研究拟订出台新的医疗保障办法，对于意外伤害预备单独制定专门政策。我们将加强对地方的业务指导，督促地方完善政策，提高医保基金使用效率，更好的保障参保居民的医疗保障权益。

二是加强医保部门和商业保险机构的合作，完善政策标准，做好相关服务工作。保险监督管理部门也将继续监督相关商业保险机构，根据保险合同的规定落实参保群众的政策待遇，确保参保群众的合法权益。

感谢您对医保工作的关心和支持。

                        湖北省医疗保障局

2020年9月3日