第一章    总  则

　　第一条  为建立适应社会主义市场经济体制的基本医疗保险制度，保障本市城镇职工基本医疗，促进经济发展和社会进步，根据《宜昌市城镇职工基本医疗保险实施办法》规定，结合本市实际，制定本细则（简称细则）。

　　第二条  本市行政区域内的城镇职工基本医疗保险（以下简称医疗保险），适用本细则。

　　第三条  本市城镇下列用人单位及其职工（含退休人员），均应参加医疗保险：

　　（一）国有企业、集体企业、股份制企业、外商及港澳台胞投资（合资、合作）企业、私营企业；

　　（二）国家机关；

　　（三）事业单位；

　　（四）社会团体；

　　（五）民办非企业单位；

　　（六）个体工商户及其雇工、灵活就业人员。

　　第四条  离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗保险不变，其医疗费用按原渠道拨入医疗保险经办机构，单独列帐管理。医疗费不足支付时，仍按原渠道解决。

　　第五条  市医疗保险坚持医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担、医疗保障水平与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应，享受医疗保险待遇的权利与缴纳医疗保险费的义务相对等的原则。

　　医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合的制度。

　　积极开展补充医疗保险、公务员医疗补助和大额医疗保险，不断提高医疗保障水平。

　　第六条  本细则实施后，用人单位应当在三十日内（新成立的从事生产经营的用人单位自领取营业执照之日起三十日内，非生产经营性的用人单位自成立之日起三十日内），到市医疗保险经办机构办理医疗保险资格审查及登记手续。

　　第七条  医疗保险按照属地管理原则，驻当中央、省属、宜昌市属单位及其职工应当参加本市的医疗保险，国家另有规定除外。

第二章  医疗保险的管理和经办机构

　　第八条  市劳动保障部门对医疗保险实施行政管理。主要履行下列职责：

　　（一）拟定本市医疗保险制度改革总体规划；

　　（二）拟定本市医疗保险的管理措施；

　　（三）审查定点医疗机构和零售药店资格；

　　（四）组织执行湖北省基本医疗保险药品目录（以下简称药品目录）、上级制定的基本医疗保险疾病质量控制标准及基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围目录；

　　（五）对医疗保险依法实施指导、监督和检查；

　　（六）组织处理医疗保险争议；

　　（七）统计并向社会公布各类参保人员的平均医疗费；

　　（八）法律、法规、规章规定的和市人民政府交办的其他事项。

　　市卫生、药品监督、财政、审计、物价、经贸等部门与本市劳动保障部门依照法定职权协同实施医疗保险管理工作。

　　第九条  本市医疗保险经办机构负责医疗保险的具体工作，主要承担下列职责：

　　（一）贯彻执行医疗保险管理措施；

　　（二）负责医疗保险费的管理；

　　（三）负责核发城镇职工基本医疗保险证；

　　（四）负责审核和分配医疗保险个人帐户的医疗费；

　　（五）负责审核和支付医疗保险社会统筹基金中列支的医疗费；

　　（六）负责拟定定点医疗机构和零售药店；

　　（七）负责检查用人单位、定点医疗机构和零售药店执行医疗保险管理措施的情况；

　　（八）市劳动保障部门委托的其他事项。

　　第十条  市医疗保险经办机构必须健全医疗保险基金的财务、会计、统计制度，严格执行医疗保险基金的支付、查询、转移程序，保证及时足额地支付医疗费，并自觉接受劳动保障、财政、审计部门和参保单位及职工的监督。

　　第十一条  市医疗保险经办机构的事业费由市财政预算解决，不得从基金中提取。

第三章  医疗保险基金的筹集

　　第十二条  城镇职工的医疗保险费，由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按本单位上年度全部职工工资总额的百分之七缴纳，职工按本人上年度工资总额的百分之二缴纳。

退休人员的医疗保险费由用人单位按本单位上年度职工人平工资乘以退休人员人数的百分之七缴纳。退休人员个人不缴纳医疗保险费。

　　个体工商户、灵活就业人员按本市上年度职工平均工资的百分之九缴纳医疗保险费；个体工商户雇工的医疗保险费，由雇主按本市上年度职工平均工资的百分之七缴纳，雇工按本市上年度职工平均工资的百分之二缴纳。

　　第十三条  在参加医疗保险的同时，用人单位应当按本单位职工和退休人数（雇主及雇工人数）每人每年缴纳六十元的大额医疗保险费。

　　大额医疗保险的投保及费用收取办法，由市劳动保障部门制定。

　　第十四条  凡办理了登记手续的用人单位，应当定期向医疗保险经办机构申报医疗保险缴费基数，并按时向医疗保险费征缴部门足额缴纳医疗保险费。职工个人应缴纳的医疗保险费，由用人单位从其工资收入中代为扣缴。

　　个体工商户及其雇工、灵活就业人员，在按规定核定缴费基数后，应当向医疗保险费征缴部门缴纳医疗保险费。雇工应缴的医疗保险费，由雇工的个体工商户从其工资收入中代为扣缴。

　　第十五条  用人单位因停产（停业）、半停产等原因按月足额缴纳医疗保险费确有困难的，可以向市劳动保障部门申请，经批准后可按有关困难企业医疗保险暂行办法执行。

　　第十六条  企业改组（包括破产、关闭、兼并联合、租赁、出售和进行公司制改造等）时，应当优先清偿所欠缴的医疗保险费以及退休人员十年的医疗保险费和大额医疗保险费。退休人员的医疗保险费按市上年度退休人员平均医疗费水平和每年递增比例计算。除破产、关闭的以外，一次性缴清医疗保险费确有困难的，经市劳动保障部门批准，可以在三年内分次缴清。市医疗保险经办机构应与缴费单位签订具体的缴费协议。

　　已一次性缴足十年医疗保险费和大额医疗保险费的退休人员（含男五十五周岁、女四十五周岁以上及工龄三十年以上的职工已一次性缴费的，下同），不再缴纳医疗保险费和大额医疗保险费，继续享受医疗保险和大额医疗保险待遇。

    第十七条  用人单位的新增职工，其单位与本人应从进入单位的当月起缴纳医疗保险费，从第二个月起建立医疗保险个人帐户，享受医疗保险待遇。

　　已参加医疗保险的人员（包括参加军人退役医疗保险的），应将医疗保险个人帐户资金随之转入本市医疗保险经办机构。

　　第十八条  参保人员在同一医疗保险经办范围内流动的，其医疗保险个人帐户随同转移；在不同经办范围流动的，转移其医疗保险个人帐户储存额，也可将医疗保险个人帐户储存额退还给本人。

　　医疗保险个人帐户的全部储存额，可以依法继承。

　　第十九条  参保人员与用人单位终止或解除劳动关系的，该单位应在劳动关系终止或解除之月到市医疗保险经办机构办理医疗保险关系注销手续。

　　第二十条  缴纳医疗保险费的工资总额，按国家统计局工资总额组成的规定计算。职工平均工资高于本市上年度职工平均工资百分之三百的，以本市上年度职工平均工资的百分之三百作为缴费工资基数；低于本市上年度职工平均工资的，一般应以职工平均工资作为缴费工资基数。

　　第二十一条  失业人员可继续参加医疗保险和大额医疗保险。

　　失业人员在领取失业救济金期间，以本市上年度职工平均工资的百分之六十至百分之百作为缴费基数，按百分之九的缴费比例缴纳医疗保险费。

　　领取失业救济金期满后，以本市上年度职工平均工资为基数，按百分之九的缴费比例缴纳医疗保险费。

　　按大额医疗保险规定的标准缴纳大额医疗保险费。

　　第二十二条  医疗保险基金纳入财政专户管理，其基金的银行最低计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按三个月期整存整取银行存款利率计息；存入财政专户的沉淀资金，比照三年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

　　第二十三条  医疗保险经办机构为参保人员建立医疗保险个人帐户，统一制发当阳市城镇职工基本医疗保险个人帐户卡（简称医保卡）。医保卡用于记载医疗保险个人帐户中的资金收支情况，由参保人员个人妥善保管，遗失或损坏时，应及时挂失并办理补发手续。

　　第二十四条  设立城镇职工、退休人员的医疗保险个人帐户。职工以本人缴费工资为基数，退休人员以本人基本养老金总额为基数，未满三十五周岁的按百分之三、年满三十五周岁未满四十五周岁的按百分之三点五、年满四十五周岁未满六十周岁的按百分之四点八、年满六十周岁未满七十周岁的按百分之五、年满七十周岁的按百分之五点二的比例，从用人单位和职工个人缴纳的医疗保险费中划转和补充资金。

　　个体工商户及其雇工、灵活就业人员的医疗保险个人帐户，比照前款规定设立并划转和补充资金。

　　第二十五条  鼓励用人单位在参加医疗保险的基础上，建立补充医疗保险。

企业补充医疗保险在工资总额的百分之四以内的部分可直接从成本中列支，其他用人单位补充医疗保险费在工资总额百分之四以内的部分从经营支出中列支。

补充医疗保险主要用于个人负担较重人员的医疗费补助。

第四章  医疗保险待遇

　　第二十六条  用人单位参加医疗保险的人员，从缴纳医疗保险费的第二个月起，按照本细则规定享受医疗保险待遇。

　　个体工商户及其雇工、灵活就业人员享受医疗保险待遇的起始时间，按个体工商户及其雇工、灵活就业人员基本医疗保险办法的有关规定执行。

　　凡未按规定及时足额缴纳医疗保险费的，从未缴纳的第二个月起，中止享受医疗保险待遇。

　　第二十七条  医疗保险个人帐户的资金主要用于支付门诊医疗费，也可用于支付住院治疗费，但不得提取现金，不得透支，超支不补，节余滚存使用。

　　第二十八条  市医疗保险经办机构对医疗保险个人帐户实行统一监督、管理，并不定期检查医疗保险个人帐户的有关情况。用人单位、参保人员和定点医疗机构、定点零售药店、银行应予以配合。

　　第二十九条  享受医疗保险待遇的人员因病就诊时，定点医疗机构按照基本医疗保险疾病质量控制标准的规定，对其采取住院治疗的，由定点医疗机构在其住院后三日内报市医疗保险经办机构核准，其医疗费用从医疗保险统筹基金中按规定的比例支付。未经核准的，医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。

　　第三十条  享受医疗保险待遇的人员，门诊治疗部分严重慢性疾病，应填写基本医疗保险门诊治疗审批表，经医疗保险经办机构批准后，到指定的门诊医疗机构治疗，医疗保险统筹基金按一定比例支付所需费用。

　　第三十一条  享受医疗保险待遇的人员应在定点医疗机构门诊就医，并可自行决定在定点医疗机构购药或持处方外配。

　　处方外配是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店的购药行为。

　　第三十二条  参保人员门诊就医或持外配处方在定点零售药店购药时的费用结算办法如下：

　　（一）个人帐户有资金时由个人帐户支付；

　　（二）个人帐户无资金时由个人用现金支付；

　　（三）医疗保险支付部分费用的诊疗项目的自付部分和乙类药品的自付部分由个人直接用现金支付。

　　第三十三条  医疗保险统筹基金支付住院医疗费的金额按年度核算。住院医疗费的起付标准为本市上年度职工平均工资的百分之五，在同一年度内住院两次以上的，起付标准从第二次住院开始逐次减半。超过起付标准的部分，个人按一定比例分段累加负担后，剩余部分从医疗保险统筹基金中支付，但最高支付限额为本市上年度职工平均工资的四倍（详见附件）。

　　超过最高支付限额的部分，通过大额医疗保险、补充医疗保险、公务员医疗补助等途径解决。

　　第三十四条  享受医疗保险待遇的人员住院治疗期间，在基本医疗保险质量疾病控制标准、药品目录和基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围目录规定的范围内，所发生的医疗费用，从医疗保险统筹基金中支出；超过规定范围发生的医疗费，医疗保险经办机构不予支付。

　　第三十五条  除急诊、急救外，凡在非定点医疗机构就医所发生的医疗费，一律不得在医疗保险基金中支付。

　　第三十六条  定点医疗机构对出具城镇职工基本医疗保险证的人员，确诊所患疾病符合基本医疗保险疾病质量控制标准需住院治疗的，患者应当预付部分自付医疗费用。

　　患者病愈出院时，由定点医疗机构开具住院医疗费用清单，本人按规定交足自付医疗费后，其余部分由市医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

　　第三十七条  享受医疗保险待遇的人员住院治疗，采用医疗保险支付部分费用的诊疗项目进行检查（治疗）的，由定点医疗机构填写《基本医疗保险支付部分费用诊疗项目检查（治疗）审核表》，享受医疗保险待遇的人员或代理人签字后，报医疗保险经办机构审核，所需费用单项核算。单项费用在三百元（含三百元）以下的个人负担百分之二十，单项费用在三百元以上的个人负担百分之三十。

　　第三十八条  采用大型医疗设备检查，必须符合检查指征。不符合检查指征医疗机构或患者要求检查，或符合检查指征但已明确诊断而重复检查的，检查费的百分之八十由医疗机构支付或患者本人自付。

　　第三十九条  医疗保险服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费，对已包含在住院床位费或门（急）诊留观床位费中生活日常用品、院内运输用品和水、电等费用，定点医疗机构不得再向享受医疗保险待遇的人员单独收费，医疗保险经办机构亦不支付所发生的费用。

　　第四十条  定点医疗机构要公开床位收费标准和医疗保险床位费支付标准。在安排病房时，应将安排的床位收费标准告知享受医疗保险待遇的人员。享受医疗保险待遇的人员根据定点医疗机构的建议，自己选择不同档次的病房。由于床位紧张或其他原因，必须将其安排在超标准病房时，应先征得享受医疗保险待遇人员的同意。

　　第四十一条  享受医疗保险待遇人员的实际床位费低于医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按医疗保险的规定支付；高于医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准内的费用，按医疗保险的规定支付，超出部分由个人自付。

　　第四十二条  定点医疗机构执行药品目录时，应坚持临床必须、安全有效、价格合理、使用方便的原则。凡能使用甲类药品就可以达到治疗效果的，原则上不得使用乙类药品。同时，在使用疗效无显著差异的甲类药品时，应首选价格低廉的药品；在使用乙类药品时，药品制剂最小规格（支、片、丸、包、克、瓶等）单价在一百元（含一百元）以上的个人负担百分之三十，其他药品个人负担百分之二十。

　　第四十三条  享受医疗保险待遇的人员住院治疗，入、出院及平均住院日标准应依照卫生部门有关规定执行。根据病情应当出院，经医疗机构通知，无正当理由拒绝出院的，自医疗机构通知出院之日起一切费用均由个人自付；应当出院而医疗机构未通知的，所新增费用由医疗机构负担。

　　第四十四条  享受医疗保险待遇的人员出院带药量标准为：急性病不得超过七天，慢性病不得超过十五天；因疾病疗程需增加带药量的，须经就诊医疗机构征得市医疗保险经办机构同意。

　　第四十五条  享受医疗保险待遇的人员患病住院治疗而住院治疗的定点医疗机构无相应的医疗设备，或未开展此项医疗业务而需转院检查、治疗，或经本统筹地区内医疗保险最高级别定点医疗机构检查会诊仍未确诊或治疗效果不明显的疑难病症，可转本统筹区域以外的定点医疗机构住院治疗。

　　第四十六条  转往本统筹区域外定点医疗机构就医时，应由就诊定点医疗机构的医生填写基本医疗保险转诊审批表，经医疗机构负责人签署意见，报市医疗保险经办机构审批后方可转诊。危、急、重患者可先行转诊，但必须在七日内补办审批手续。

　　第四十七条  定点医疗机构应从严控制转诊。转诊只能根据患者病情由定点医疗机构指定一所医疗机构转诊，如需转第二所医疗机构，必须有转诊的第一所医疗机构的转诊证明，并报市医疗保险经办机构备案。转诊的原则是：转上不转下，先省内后省外，转诊医疗机构必须是转诊所在地的医疗保险定点医疗机构。转诊的时间不得超过三十日，若病情特殊，诊治时间超过三十日以上的患者，必须提前办理延期审批手续。

　　第四十八条  转诊所需费用，先由个人垫付，出院后凭基本医疗保险转诊审批表、住院病历（包括病史、治疗、用药等记载，下同）、出院小结和费用收据报医疗保险经办机构审核。经审核合格后，患者先负担总费用的百分之十后，剩余部分再按本细则第三十三条规定办理。未经批准转诊或虽经批准转诊但其发生的医疗费用违反医疗保险规定的，医疗保险统筹基金一律不予支付。

　　第四十九条  享受医疗保险待遇的人员因公出差或准假外出期间，所患疾病符合疾病质量控制标准需在当地住院治疗的，应在入院后七日内向所在单位报告，并由所在单位到市医疗保险经办机构办理外诊登记手续（个体工商户及雇工、灵活就业人员直接向市医疗保险经办机构报告登记），其住院医疗费先由个人垫付，出院后凭住院病历、出院小结和费用收据及费用明细表到市医疗保险经办机构审核，并按本细则第三十三条之规定办理。

　　第五十条  享受医疗保险待遇的人员长期派驻外地工作，其医疗保险个人帐户资金年底一次性发给本人，用于门诊治疗，住院治疗按本细则第四十九条规定办理。

　　第五十一条  享受医疗保险待遇的退休人员异地安家的，其医疗保险个人帐户资金年底一次性发给本人。所患疾病符合疾病质量控制标准需住院治疗的，其住院费用以本市上年度退休人员平均住院医疗费为标准，实行定额管理。超额部分，先自付百分之二十后再按本细则第三十三条规定办理。

　　第五十二条  患者住院所发生的医疗费用，是指享受医疗保险待遇的人员一个年度内的住院费用，凡住院过程跨年度的，以日历时间计算年度。

　　第五十三条  享受医疗保险待遇的人员因自杀、自残、酗酒、打架斗殴等以及违法犯罪活动而发生的医疗费，医疗保险经办机构不予支付。

　　第五十四条  享受医疗保险待遇的人员出国或者赴港、澳、台地区期间的医疗费用不在医疗保险统筹基金中开支。

　　第五十五条  职工工伤所需医疗费用按照工伤保险的有关规定办理。

　　女职工生育所需的医疗费用，凡参加生育保险的按照生育保险的有关规定办理；未参加生育保险的仍按原有关规定办理。

　　因交通事故或医疗事故等支出的医疗费用，按国家有关规定办理。

　　职工供养直系亲属的医疗费用，不纳入医疗保险管理范围。

第五章  医疗保险服务

　　第五十六条  凡经卫生行政部门批准并取得医疗机构执业许可证的医疗机构和经军队主管部门批准有资格对外服务的军队医疗机构，均可向市劳动保障部门申请取得医疗保险定点医疗机构资格。

　　（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；

　　（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；

　　（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西门诊部、中西医结合门诊部；

　　（四）诊所、中医诊所、卫生所、卫生室；

　　（五）专科疾病防治院（所、站）；

　　（六）经地（市）级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。

　　第五十七条  申报医疗保险定点医疗机构，应具备以下条件：

　　（一）符合区域医疗机构设置规划；

　　（二）符合医疗机构评审标准；

　　（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

　　（四）严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品政策，经物价部门监督检查合格；

　　（五）严格执行医疗保险政策规定，制定了与医疗保险管理相适应的内部管理制度，建立了医疗保险管理机构，配备了必备的管理人员和设备。

　　第五十八条  愿意承担医疗保险定点服务的医疗机构，填报市劳动保障部门统一印制的基本医疗保险定点医疗机构申请书，并提供以下材料：

　　（一）执业许可证副本；

　　（二）大型医疗仪器设备清单；

　　（三）上一年度医疗机构业务收支情况及会计年报表；

　　（四）上一年度医疗服务质量（包括门诊诊疗人次、平均每诊疗人次医疗费、住院人次、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每次住院医疗费等）；

　　（五）符合医疗机构评审标准的证明材料；

　　（六）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；

　　（七）市劳动保障部门规定的其他材料。

　　第五十九条  申报医疗保险定点零售药店，应具备以下条件：

　　（一）遵守《中华人民共和国药品管理法》、《药品流通监督质量管理规定》等有关法律、法规。

　　（二）严格规范药品进货渠道。属于各级医药公司和连锁药店管辖的定点零售药店，应实行药品统配制度，确保供药的安全、有效。

　　（三）严格执行规定的药品价格政策。接受劳动保障、物价及医疗保险经办机构的监督检查。

　　（四）严格执行医疗保险用药管理规定，二十四小时向参保人员提供在医疗保险用药目录内的处方外配服务。

　　（五）营业人员需经地（市）级以上劳动保障部门和药品监督管理部门培训合格。药店能保证在营业时间至少有一名药师在岗工作。

　　（六）严格执行医疗保险有关政策规定，并制定与市医疗保险经办机构日常工作相适应的管理制度，配备和使用必要的管理设备和手段。

　　第六十条  愿意承担医疗保险定点服务，并经药品监督管理部门年检合格的零售药店，应填报市劳动保障部门统一印制的基本医疗保险定点零售药店申请书，并提供以下材料：

　　（一）药店经营企业许可证和营业执照副本复印件（原件核准）；

　　（二）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；

　　（三）营业场所证明件；

　　（四）企业法人营业执照复印件、店内负责人任职文件、联系人以及营业人员的花名册；

　　（五）市劳动保障部门规定的其他材料。

　　第六十一条  零售药店应以营业点（分店、门市部）为单位申报。

　　第六十二条  定点医疗机构和定点零售药店的审查和资格认定，由市劳动保障部门负责。

　　市劳动保障部门应本着公平、公开、公正的原则，根据医疗机构的申请及提供的各项材料，对医疗机构和零售药店进行认真审查，对符合条件的发给资格证书，并向社会公布。

　　第六十三条  市医疗保险经办机构根据参保人员的分布情况，统筹确定定点医疗机构和零售药店，并负责发放定点医疗机构（零售药店）的标牌。

　　第六十四条  市医疗保险经办机构要与定点医疗机构和定点零售药店签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为一年。任何一方违反协议，对方有权解除协议，但须提前三个月通知对方和参保人，并报市劳动保障部门备案。

　　第六十五条  定点医疗机构和定点零售药店应根据不同规模配备一定数量专（兼）职管理人员，对参保人员的医疗费用要单独建帐，及时、准确地向市医疗保险经办机构提供参保人员医疗费用的使用情况等有关信息，与市医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。

第六章  医疗保险监督管理

　　第六十六条  市医疗保险经办机构要会同卫生、药品监督、物价等有关部门对定点医疗机构医疗费用和定点零售药店处方外配服务情况的检查和审核。定点医疗机构和定点零售药店有义务提供与费用相关的全部诊治资料及帐目清单。

　　第六十七条  市医疗保险经办机构要按照医疗保险的有关规定与定点医疗机构、定点零售药店签订协议，按时足额结算费用。对违反规定的费用，市医疗保险经办机构不予支付。

　　第六十八条  市医疗保险经办机构有权审查用人单位职工及退休人员花名册、工资发放表、财务会计帐等有关资料及医疗保险个人帐户。

　　第六十九条　参保人员应严格按照医疗保险有关规定，规范自己的就医行为，不得点名要药或提出其他不合理的要求。凡有下列行为之一者，除向直接责任人追回由医疗保险统筹基金支付的医疗费用外，还应视情节轻重，给予通报批评，并建议用人单位给予行政处分；构成犯罪的，移交司法部门处理：

　　（一）将本人医疗保险证转借他人就诊的；

　　（二）因本人原因，不严格遵守医疗保险办事程序，造成医疗费用不能按规定结帐而无理取闹的；

　　（三）私自涂改医疗费收费明细表、检查报告单或自行开方取药，违规检查、先诊治后补处方，授意医护人员、售药人员作假的；

　　（四）其他违反医疗保险管理规定行为的。

　　第七十条  定点医疗机构要完善有关规章制度，健全医疗服务技术规范，严格执行医疗技术服务标准，严格规范医疗行为，保证服务质量。坚持因病施治，合理检查，合理收费，不得开大处方、人情方，不得“搭车”开药。

　　第七十一条  定点医疗机构或定点零售药店应加强药品管理，规范购药行为，在药品经销各环节中都必须按实际价格开具发票，把药品收入严格控制在国家规定的范围内。药品的进销价要张榜公布，并接受市医疗保险经办机构和物价部门的监督检查。

　　第七十二条  市劳动保障部门与卫生行政部门要加强协调，共同做好对定点医疗机构的管理，建立和完善定点医疗机构的医疗技术应用、大型医疗设备等医疗服务要素的准入制度，严格审批大型医疗设备配置，调整现有设备分布，提高使用效率，降低过高的大型医疗设备检查费。要拉开不同规模定点医疗机构的医疗服务价格档次，引导患者合理分流。

　　第七十三条  市劳动保障部门要与卫生、物价等部门密切配合，加强对定点医疗机构的监督检查。凡定点医疗机构及其工作人员有下列情形之一的，可视不同情况，责令限期整改或追回经济损失，并给予通报批评，情节严重的取消其单位定点资格：

　　（一）诊治、计帐不认真查验医疗保险证，将非参保人员的医疗费列入医疗保险基金支付范围的；

　　（二）将非医疗保险项目支付的费用列入医疗保险基金支付范围和不按规定结算费用的；

　　（三）违反医疗保险用药规定，不按规定限量开药，“搭车”开药，串换药品的；

　　（四）不严格执行基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围目录、疾病质量控制标准、药品目录规定，擅自提高收费标准，增加收费项目或不严格执行药品价格规定的；

　　（五）不严格执行诊治常规和操作规程，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意曲解定额结算标准，放宽入院指征，滥用大型医疗设备检查、重复检查的；

　　（六）使用自费药品、大型医疗设备检查（治疗）、超医疗保险范围的诊疗服务项目未征得享受医疗保险待遇的人员同意签名后而发生的医疗费用，或者使用自费药品不单独划价收费的；

　　（七）违反医疗保险管理制度和规定的其他行为。

　　第七十四条  市医疗保险经办机构有下列行为之一的，由劳动保障部门责令改正，并对主管负责人和直接责任人依法给予行政处分；构成犯罪的，提请司法机关依法追究刑事责任：

　　（一）未按规定将医疗保险费转入医疗保险个人帐户、医疗保险统筹基金的；

　　（二）贪污、挪用医疗保险基金的；

　　（三）擅自减免或者增加用人单位和个人应缴纳医疗保险费的；

　　（四）擅自更改医疗保险待遇的；

　　（五）徇私舞弊、索贿受贿的。

　　第七十五条  对市医疗保险经办机构不依法履行法定职责的行为，属行政复议或行政诉讼范围的，当事人可依法申请行政复议或向人民法院提起诉讼。

市医疗保险经办机构、享受医疗保险待遇的人员与定点医疗机构、定点零售药店之间因医疗保险服务发生争议的，可以向仲裁委员会申请仲裁，或者依法向人民法院提起诉讼。

第七章  附　则

　　第七十六条  抢救、治疗突发性疾病流行或自然灾害等造成的大范围急、危、重病人，所发生的医疗费用，由市人民政府视具体情况统筹解决。

　　第七十七条　本细则自二○○五年一月一日起施行。

　　原细则（当政发〔2001〕9号）同时废止。

　　附：

住院医疗费个人自付比例表

来源：当阳市人民政府公众信息网