各县市区医疗保障局，各定点医药机构：

　　根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》（国医保电〔2020〕10号），为进一步方便广大参保人员就医购药，现就医保定点零售药店纳入门诊特殊慢性病（以下简称门慢）定点管理有关工作通知如下：

　　一、资格确定

　　（一）申报主体

　　已签订医保服务协议的定点零售药店。

　　（二）申报条件

　　1.符合《宜昌市医保定点零售药店管理暂行规范》要求，有为门慢患者开展药学服务的条件；

　　2.配备必要的专（兼）职医保管理人员，建立门慢等相关管理制度，其专（兼）职医保管理人员及工作人员应掌握包括门慢政策在内的医保政策法规及规章制度，熟悉医保经办服务流程、遵守信息安全管理规范。

　　（三）办理流程

　　1.申请

　　符合申报条件的定点零售药店每季度末月自愿向所在辖区医保经办机构（现场或医保网厅）申请，并如实提交以下申请资料：

　　（1）《宜昌市基本医疗保险零售药店门诊特殊慢性病定点申请表》（附件1）；

　　（2）药师及以上药学技术人员的执业资格证书和职称证书复印件；

　　（3）其他相关资料。

　　2.现场评估

　　所在辖区医保经办机构每季度首月对上季度受理的申请资料进行初审，初审合格的由所在辖区医保经办机构组织相关人员组成评估小组，按照《宜昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病新增定点零售药店现场评估表》（附件2）进行现场评估，当场反馈评估情况，申请人、评估人员共同签字确认。

　　3.网上公示

　　各级医保经办机构对现场评估项目全部合格的零售药店拟纳入门慢定点管理范围，并进行网上公示，公示时间为7天。

　　4.签订协议

　　经公示无异议的定点零售药店，医保经办机构与该定点零售药店签订门慢定点服务协议并向社会公布。

　　（四）有下列情形之一的，经办机构不予受理门慢定点申请，并告知不予受理的理由：

　　1.申报资料弄虚作假的；

　　2.曾取消门慢定点资格的；

　　3.经两次申报，现场评估不合格的；

　　4.其他违反相关部门规定并被查处的。

　　二、购药结算

　　（一）处方获取

　　门慢患者定期到定点医疗机构或通过互联网医院就诊，定点医疗机构或互联网医院应为患者提供门慢处方服务。医师视患者病情开具门慢电子处方，处方有效期按现行规定执行。

　　（二）处方流转

　　医师开具的门慢电子处方须上传至医保平台，供定点医疗机构、门慢定点零售药店执业药师审核配药。

　　（三）自主购药

　　门慢患者凭有效门慢电子处方可自主选择在定点医疗机构、门慢定点零售药店购药。

　　1.定点医疗机构购药。门慢患者就诊获取门慢电子处方后，可自行选择定点医疗机构直接购药进行医保结算；

　　2.门慢定点零售药店购药。门慢患者就诊获取门慢电子处方后，可自行选择门慢定点零售药店购药。门慢定点零售药店执业药师获取患者门慢电子处方信息并进行审核，确保处方规范、真实，审核合格后予以配药并进行医保结算，开具发票和医保结算单，同时做好用药登记。对不符合医保规定的费用应拒绝医保结算，并做好政策宣传解释。门慢患者在互联网医院就诊获取门慢电子处方的，可选择药店配送（配送费医保基金不予支付）。

　　（四）医保结算

　　门慢患者在门慢定点零售药店购药进行医保结算，只需支付个人负担部分（承担居民医保结算服务的定点医药机构须实现精准扶贫“一站式”结算）；医保经办机构对门慢定点零售药店门慢购药费用进行审核，按协议规定及时与门慢定点零售药店结算支付。

　　三、支付标准

　　（一）按照《宜昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》（宜医保发〔2019〕9号）相关规定，实行年限额分月管理方式。

　　（二）在门慢定点零售药店购买的谈判药品，医保支付标准按《国家医保局人力资源社会保障部关于印发<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>的通知》（医保发〔2019〕46号）及谈判药品相关规定执行。

　　四、监督管理

　　（一）医保经办机构与门慢定点零售药店签订服务协议并进行协议管理，对查实违规的门慢定点零售药店，按照协议约定处理。

　　（二）采取日常检查、专项检查等方式，对门慢定点零售药店药品进销存系统、药品配备、店内人员配备、购药信息记录等情况进行制度化、常态化核查。

　　（三）对门慢定点零售药店进行实时监控，并将药品销售数据纳入智能审核，实现全时段、全过程监管。

　　（四）组织开展综合监督，联合卫健、市场监管等部门对门慢定点零售药店进行综合监管。

　　（五）门慢定点零售药店应加强医疗保险计算机系统管理人员培训，保证计算机网络安全运行，对因操作不当或人为因素出现的计算机系统错误造成的损失，由该门慢定点零售药店承担，情节严重的，解除协议。

　　（六）门慢定点零售药店有下列行为之一的，经办机构应当责令其改正，造成医保基金损失的，追回相关费用，并根据其情节轻重，给予暂停医保服务协议、通报批评、限期整改、解除医保服务协议处理；涉及行政处罚的，移交医疗保障行政部门处理；构成犯罪的，移交司法机关进行处理：

　　1.未按要求落实门慢管理措施的；

　　2.未落实参保人员知情权，不向其提供门慢费用明细清单、医保刷卡结算凭证的；

　　3.未按要求及时、真实、准确、完整提供纸质或电子资料的；未按要求上传医保结算数据或上传数据不全的；

　　4.未建立药品、医用材料进销存台账一体化系统管理，系统台账不清或台账不能做到账账相符、账实相符的；医保药品库对照管理混乱的、未保留原始票据的；

　　5.为其他零售药店或其他机构提供费用结算的；

　　6.将基本医疗保险范围之外的项目、或串换项目纳入医保支付的；

　　7.为参保人员提供虚假发票、以药换药、以药换物、虚记费用及刷卡退现金等违规行为，套取医保基金的；

　　8.其它违反医疗保险政策造成严重后果或重大影响的行为。

　　五、其他事项

　　（一）本通知从2020年7月1日起执行。执行当月定点零售药店可向医保经办机构申报门慢定点资格，医保经办机构次月进行现场评估。

　　（二）相关事宜由市医疗保障局负责解释。

　　附件：1.宜昌市基本医疗保险零售药店门诊特殊慢性病定点申请表

　　 2.宜昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病新增定点零售药店现场评估表

　　宜昌市医疗保障局

　　2020年6月29日

　　
附件1

　　宜昌市基本医疗保险零售药店门诊特殊慢性病定点申请表

　　附件2

　　宜昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病新增定点零售药店现场评估表